МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Классификация кровотечений по МКБ-10 (XV класс).
Беременность, роды, послеродовой период:
О.00. Внематочная (эктопическая) беременность.
О.01. Пузырный занос.
О.03. Самопроизвольный аборт.
Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца.
О.07. Неудачная попытка аборта.
Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура.
О.08. Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью.
О.08.1. Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью.
О.20. Кровотечение в ранние сроки беременности.
О.44.1. Предлежание плаценты с кровотечением.
О.45. Преждевременная отслойка плаценты с кровотечением.
О.45.0. Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.
О.46. Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.
О.46.0. Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости.
О.67. Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов.
О.70. Разрывы промежности при родоразрешении.
О.71. Другие акушерские травмы.
О.71.0. Разрыв матки до начала родов.
О.71.1. Разрыв матки во время родов.
О.71.2. Послеродовой выворот матки.
О.71.3. Акушерский разрыв шейки матки.
О.71.4. Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.
О.71.7. Акушерская гематома таза.
О.72. Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, после рождения, задержка частей плодного яйца).
|
|
|
О.72.0. Кровотечение в третьем периоде родов.
О.72.1. Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде.
О.72.2. Позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
О.72.3. Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.
2. Симптомы акушерских кровотечений:
- Выделение крови или сгустков крови из влагалища.
- Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание мошек перед глазами, помутнение зрения и др.).
- Бледность кожных покровов и слизистых.
- Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма - тахикардия, аритмия, снижение артериального давления).
- Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.
- Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости).
- Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель).
3. Лечение пациенток с акушерскими кровотечениями осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях, далее - в амбулаторно-поликлинических условиях.
|
|
|
4. Оказание первой помощи осуществляется лицами, находящимися рядом с больной, лицами, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу (спасатели, бортпроводники, водители). Первая медицинская помощь оказывается лицами, имеющими медицинское образование.
5. Оказание медицинской помощи женщинам с кровотечениями на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) или медицинскими работниками амбулаторно-поликлинического звена.
5.1. Диагностика включает:
- жалобы пациентки (кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности или их отсутствие); слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, сердцебиение, помутнение зрения; боли в нижних отделах живота, диффузные боли в животе; иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище;
- особенности анамнеза (дата последней менструации, определение срока беременности, особенности акушерско-гинекологического анамнеза).
|
|
|
5.2. Объективное обследование:
- окраска и температура кожных покровов, состояние видимых слизистых, наличие геморрагической сыпи;
- оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца.
Вычисление индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления).
Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК - 15%; 1,0 - 30% ОЦК; индекс 2,0 - 70% ОЦК (шоковый индекс при преэклампсии тяжелой степени оцениваться не должен).
При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (> 120 уд./мин.) больная признается гемодинамически нестабильной.
5.3. Оценка тяжести состояния.
Оценка тяжести состояния с определением стадии геморрагического шока должна проводиться всем женщинам на каждом этапе оказания помощи на основе комплекса критериев:
- выраженность клинических симптомов;
- величина кровопотери;
- наличие экстрагенитальной и генитальной патологии;
- наличие других осложнений беременности (анемия, осложненные и оперативные роды, инфекционно-воспалительные процессы);
- состояние плода.
6. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи.
6.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.
6.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).
|
|
|
При гемодинамической нестабильности:
- вызов бригады скорой помощи;
- установка внутривенного катетера, инфузионная терапия, внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия - 400,0 струйно (болюсно в течение 15 минут);
- продолжить в/в введение раствора хлорида натрия 0,9% 400,0 + ГЭК 6% - 400,0 (на все время ожидания скорой помощи);
- при послеродовом кровотечении - компрессия брюшной аорты, прижатие матки к лону;
- при невозможности вызова бригады скорой помощи - обеспечение транспортировки в ЛПУ;
- инфузия кристаллоидных растворов во время транспортировки в ЛПУ.
7. Объем медицинской помощи персоналом скорой медицинской помощи.
7.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.
7.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).
7.3. При гемодинамической нестабильности:
- установка внутривенного катетера, в/в инфузия 0,9% раствора хлорида натрия - 400,0 струйно в течение 15 минут. Продолжение в/в введения кристаллоидных растворов и ГЭК 6% - 10% - 400 - 600 мл;
- при послеродовом кровотечении: компрессия брюшного отдела аорты; в/в введение 10 - 15 ЕД окситоцина;
- оксигенотерапия, вентиляция мешком АМБУ;
- при отслойке плаценты и выраженном болевом синдроме - обезболивание;
- ручное обследование послеродовой матки только при массивном послеродовом кровотечении у родильниц.
8. Госпитализация в акушерский стационар или гинекологическое отделение; в многопрофильный стационар с отделением реанимации и операционным блоком.
9. Работник ФАПа при акушерских кровотечениях в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует ЦРБ о сложившейся ситуации.
10. При транспортировке пациентки с акушерскими кровотечениями медицинский персонал скорой медицинской помощи информирует медицинский персонал ЦРБ, городских больниц о транспортировке пациентки.
11. Во время транспортировки медицинский персонал обеспечивает интенсивное наблюдение за пациенткой: измерение АД, пульса, частоту дыхательных движений каждые 15 минут.
В сопроводительном письме отмечаются: показатели гемодинамики, инфузионная и другая терапия с указанием времени введения лекарственных препаратов, изменение показателей гемодинамики в течение наблюдения.
8. Госпитальный этап (акушерско-гинекологический стационар, ЦРБ, многопрофильная городская больница, областная больница, перинатальный центр) оказания медицинской помощи.
8.1. Больные с акушерскими кровотечениями госпитализируются до 22 недель беременности в гинекологическое отделение, с 22 недель - в акушерский стационар.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
От 29 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3881
1 Классификация, факторы риска и принципы диагностики
Клиническая классификация акушерских кровотечений:
1 Кровотечение во время беременности и в родах
1.1. Предлежание плаценты.
1.2. Преждевременная отслойка плаценты.
2 Кровотечения в послеродовом периоде
2.1. Гипо-атония матки.
2.2. Задержка в полости матки части последа.
2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
Классификация акушерских кровотечений по МКБ-X:
O44 - Предлежание плаценты:
O44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;
O44.1 - предлежание плаценты с кровотечением.
O45 - Преждевременная отслойка плаценты
O45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;
O45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
O46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках
О46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
O46.8 - другое дородовое кровотечение;
O46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.
067 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не
классифицированное в других рубриках
О67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
О67.8 - другие кровотечения во время родов;
О67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.
O72 - Послеродовое кровотечение
О72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;
O72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
O72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
Кровотечение при предлежании плаценты
Клинические признаки предлежания плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует
состоянию больной;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему
наружной кровопотери.
Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Клинические признаки ПОНРП:
Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких,
сочетающихся с гипертонусом матки);
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная
или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки,характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором
периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
Послеродовое кровотечение
Классификация:
По времени возникновения:
- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после
родов;
- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после
родов.
По объему кровопотери:
- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во
время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000
мл во время кесарева сечения;
- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| компенсация | легкая | умеренная | тяжелая | |
| Степень тяжести | I | II | III | IV |
| Кровопотеря | 500-1000 ml (10-15%) | 1000-1500 ml (15-25%) | 1500-2000 ml (25-35%) | 2000-3000 ml |
| Изменения АД(сист). | Нет | Умеренное снижение (100 -80 мм рт. ст.) | Значительное снижение (80-70 мм рт. ст.) | Выраженное снижение (70-50 мм рт.ст.) |
| симптомы | Учащенное сердцебиение, головокружение, тахикардия | Слабость, тахикардия | Беспокойство, спутанность, бледность, олигурия. | Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания |
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ: визуально определенная кровопотеря + 30% и
гравиметрический.
Факторы риска:
- отягощенный геморрагический анамнез;
- антенатальное или послеродовое кровотечение;
- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении,
тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
- предлежание плаценты, вращение плаценты;
- длительные роды (особенно с родовозбуждением);
- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
- многоплодная беременность;
- крупный плод или многоводие;
- повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);
- ожирение (2-3 степени);
- возраст матери старше 40 лет.
Этиология:
Раннее послеродовое кровотечение:
T (tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
T (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
- остатки плацентарной ткани;
- субинволюция матки;
- послеродовая инфекция;
- наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
- пальпация матки;
- осмотр последа и оболочек;
- осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
- показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество
тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-
димер);
- УЗИ-диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
- активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);
- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I
периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских
кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется
абдоминальное родоразрешение;
- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом
восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2 Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
Первый этап:
Цель:
- установить причину кровотечения;
- предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
- назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с
организацией контроля за состоянием пациентки.
Оповещение:
- вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
- вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас
свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
- вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
- назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии,
лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора,
консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
- катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска
и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода,
диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.
Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты,
тромбоциты), метод Lee White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,
ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус
фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление плацентарной ткани и сгустков
(однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения
(уровень доказательности А).
| Препарат | Окситоцин | Метилэргометрин |
| Доза и путь введения | 20 ед на 1000 мл или 10 ед на 500 мл физраствора или раствора Рингера, в/в капельно, 60 кап/мин | 0,2 мг в/м или в/в медленно |
| Поддерживающая доза | 20 ед/л или 10 ед/500 мл физраствора 40 кап/мин. | Повторно 0,2 мг в/м через 15 мин., если потребуется Повторно 0,2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 часа |
| Максимальная доза | Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин | Суточная доза 5 доз (1,0 мг) |
| Противопоказания | Быстрое в/в болюсное введение препарата | Гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
- +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;
- +/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой
модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы)
(уровень доказательности С);
- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины
кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными,
кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического
лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированногоспециалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное
введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для
поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень
доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см.
Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или
внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения
определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической
оснащенностью учреждения.
Лигирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом
лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой
процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае
продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение
второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный
сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или
двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при
послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень
доказательности С).
Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутренних
подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели
гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры
требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в
случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все
предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами
гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника
кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам
операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную
функцию, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 3
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!