МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
Методические рекомендации №
МОСКВА – 2010
Краткая аннотация
Настоящие методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов в случаях обнаружения механических повреждений. Описаны гистоморфологические критерии, позволяющие устанавливать давность повреждения, и приведены принципы их оценки и данные о факторах, изменяющих реактивность организма. Использование этих данных позволяет унифицировать процесс изъятия биологического материала для судебно-гистологического исследования, изготовления гистологических препаратов и их анализа, рационально использовать в них новейшие научные разработки, гарантировать максимальную объективность результатов, достижимую на современном уровне развития науки, и документировать результаты судебно-гистологических исследований.
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками лаборатории морфологических исследований Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ: заведующим лабораторией д.м.н. Д.В. Богомоловым, старшим научным сотрудником к.м.н. И.Н. Богомоловой, д.м.н. В.А. Фетисовым., а также к.м.н. Е.А.Киреевой
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Установление давности повреждений – одна из основных задач судебной медицины. В РФ она на практике решается почти исключительно на базе судебно-гистологического исследования образцов поврежденных тканей и органов, иногда с привлечением морфометрических и гистохимических методик. Поэтому научных работ по данной теме проведено очень много, но результаты, полученные разными авторами, совершенно не совпадают даже в случаях исследования одних и тех же признаков и одних и тех же повреждений. По мере роста количества публикаций растет и количество противоречий, и в последнее время использовать литературные данные в судебно-медицинской практике стало практически невозможно. Настоятельная практическая потребность в решении вопроса заставляет проанализировать причины создавшегося положения и найти пути выхода из кризиса. Поэтому в основу представляемых методических рекомендаций положены не только собственные данные авторов, но и результаты метаанализа всех доступных литературных данных по давности травмы– 275 источников, из них 242 отечественных и 33 зарубежных).
Ни один из исследователей не решил главную задачу – преодоление субъективности в исследованиях. Она связана прежде всего с различными объектами исследования (разные виды повреждений, разный фон и т.д.) и различными программами его.
|
|
|
Во-вторых, как исследователь, разрабатывающий новый метод, так и эксперт, применяющий его, описывают препараты субъективно, поскольку нет единых требований в отношении того, какие признаки надо фиксировать, какие изменения следует расценивать как определенный признак (например, что считать «муфтой», «валом», «уменьшением количества лейкоцитов») и при каких изменениях размеров и количества исследуемых элементов следует констатировать их уменьшение или увеличение. Так, валом одни считают любые скопления лейкоцитов на границе повреждения, другие – только непрерывные. Одни, увидев один-два полнокровных сосуда, расценивают это как полнокровие, другие –нет, и т.д. Количественный подход помог бы преодолеть это противоречие.
Далее, почти все различия реактивных процессов в разные сроки имеют количественный, а не качественный характер, и поэтому должны оцениваться количественными, а не качественными методами.
Еще один источник субъективности задается в процессе разработки методов и состоит в том, что весь материал искусственно разбивают на несколько временных интервалов (чисто условных, не имеющих никакого биологического смысла и различных для разных исследователей) и сравнивают их между собой, доказывая, что они различаются. Такой способ обработки данных пригоден лишь для установления принципиальной возможности использования метода, но не для его внедрения в практику, поскольку он неизбежно дает ошибки в случаях, приходящихся на границу между двумя интервалами. Кроме того, если описывать случаи, относящиеся к одному периоду, вместе, это лишает исследователей возможности заметить различия внутри выбранных ими интервалов.
|
|
|
Поэтому для дифференциальной диагностики взаимоисключающих состояний (например, прижизненности и посмертности повреждений) оптимальным является дискриминантный анализ, позволяющий оценивать вероятность ошибки в каждой экспертизе. Для величин же, которые по своей природе не являются дискретными (давность травмы), целесообразнее всего использовать корреляционный и регрессионный анализ. Однако для этого также необходим количественный подход к регистрации всех признаков.
Тонкие иммуногистохимические методы, позволяющие безошибочно определять принадлежность даже единичных клеток (А. К. Панченко, 2000), показали, что практически все формы клеточных реакций начинаются уже через 1 час после травмы. В этот период на границе зоны повреждения или периваскулярно можно обнаружить не только нейтрофильные лейкоциты, но также макрофаги, лимфоциты и фибробласты, хотя последние три типа клеток еще единичны и малодифференцированы (например, макрофаги еще имеют форму моноцитов, а лимфоциты не активированы). Наиболее выдающиеся гистологи прошлого (Л.И. Громов, Н.А. Митяева, 1958) при обычной световой микроскопии иногда наблюдали эти клетки при травмах давностью не более 2 часов. Таким образом, срок обнаружения клеточных реакций разных типов зависит не столько от давности травмы, сколько от квалификации гистолога, качества забора материала и изготовления препарата, а также от возможности применять иммуногистохимические методы. Переход на количественные характеристики клеточных реакций повышает объективность исследования, но не решает ее в полной мере, поскольку для подсчета количества клеточных элементов необходимо определить их принадлежность, а точность этого определения зависит от тех же факторов - квалификации гистолога, танатолога и лаборантов и технической оснащенности лаборатории. Проблему можно решить только сочетанием количественного подхода с современными методами исследования, прежде всего иммуногистохимическими. За рубежом такие методы давно уже стали рутинными и внедрены во всех крупных лабораториях. Однако это делает исследования значительно более дорогими и трудоемкими, поэтому в РФ внедрение новых разработок в практику идет крайне медленно и почти все судебно-медицинские учреждения предпочитают или вынуждены пользоваться устаревшими методическими подходами, но желают использовать их возможности максимально. Для этого необходима унифицированная схема применения общепринятых показателей давности травмы, обобщающая многочисленные литературные данные и проверенная в ходе экспертной практики.
|
|
|
Именно на такой подход и рассчитаны данные рекомендации. Они представляют собой метааналитическое обобщение литературных данных, собранных изо всех крупных российских и зарубежных публикаций, а также собственных данных авторов.
Признаки, на которых они основаны, в отличие от предлагавшихся ранее, стандартизированы и детализированы, их перечень максимально полон, и приводятся сведения не только по типичным срокам появления, но также по возможным нетипичным срокам появления и срокам исчезновения. Зато авторы отказались от использования понятий «максимальная выраженность», «уменьшается» и т.д., поскольку в экспертной практике приходится иметь дело с материалом, взятым одномоментно, и проследить его изменения в динамике невозможно.
Отсутствие детализации признаков само по себе может вести к ошибкам. Например, практически при любой травме имеется повреждение кровеносных сосудов. Исключение составляют очень поверхностные ссадины и мелкие травмы тканей, лишенных сосудов (например, хрящевой). Однако они редко имеют значение для судебно-медицинской практики и рассматриваться нами не будут.
В поврежденном сосуде происходит выброс собственных медиаторов воспаления (в интактные они диффундируют извне, что требует времени), поэтому концентрация их в его содержимом и стенках больше, имеются особые медиаторы местного действия, не распространяющиеся за пределы травмированного сосуда (например, тромбопластические субстанции, освобождающиеся из поврежденной стенки сосуда, продукты дегрануляции тромбоцитов и каскадных реакций гемостаза) и развивается тромбоз.
Поэтому реакция поврежденного сосуда на травму отличается от реакции интактных сосудов, окружающих зону травмы и даже находящихся в ней (при излиянии крови из сосуда она пропитывает ткани на некотором расстоянии от зоны повреждения и окружает проходящие там интактные сосуды). Интактные сосуды сразу после травмы подвергаются спазму, но через несколько минут, наоборот, расширяются. Поврежденный сосуд остается спазмированным и в нем постепенно формируется тромб. Однако и тот, и другой процесс чаще всего не перекрывают просвет сосуда полностью, а лишь уменьшают его. Благодаря этому и высокой концентрации медиаторов в травмированном сосуде лейкоцитарная реакция начинается раньше, чем в интактных. Кроме того, выходящим из поврежденного сосуда лейкоцитам приходится преодолевать меньшее расстояние, чем выходящим идущим к зоне повреждения из окружающих тканей. Поэтому в толще кровоизлияния скопления лейкоцитов появляются скорее, чем на его границе (за 1 час и менее), однако видеть их можно только в случае, если травмированный сосуд попал в исследуемый материал.
Таким образом, все реакции в толще кровоизлияния и на его границе должны оцениваться раздельно.
Предлагаемая методика включает гистологические аспекты установления давности повреждений и не затрагивает прочих. Особое внимание обращено на правильное изъятие материала для гистологического исследования, подробно изложена методика его проведения, выявления диагностических признаков и их оценки.
Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию данных методических рекомендаций – РЦСМЭ и Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагается метод судебно-медицинской диагностики давности механических повреждений, заключающийся в том, что с помощью анализа материалов дела, данных рутинного судебно-медицинского исследования трупа и гистологического исследования биологического материала из области повреждения, интактной зоны и внутренних органов устанавливается наличие и выраженность стандартизированного набора признаков и производится из оценка по унифицированным критериям.
Предложенные критерии диагностики являются усовершенствованными и отличаются от использовавшихся прежде большей точностью, объективностью и стандартизацией установления давности механических повреждений.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Метод гистологической диагностики давности механических повреждений не требует специального материально-технического обеспечения, так как необходимые признаки изучаются на стандартных гистологических препаратах. Для решения этой задачи необходимо иметь в наличии классический набор реактивов и оборудования, используемых в каждодневной практической работе гистологов. Это - 10 % раствор нейтрального формалина, заливочный парафин, термостат, микротом любого образца, гематоксилин, эозин, ксилол, толуол, спирты от 25 до 96 градусов, светооптический микроскоп.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Прежде всего необходим правильный забор трупного материала на исследование.
Реакция организма на травму не отличается равномерностью. Поэтому, чем больше материала представлено, тем точнее оценка. Обязательно должны быть изучены все слои поврежденных тканей, а также центральная зона повреждения (центр области некроза или кровоизлияния, стенка раневого канала) и ткани на границе повреждения – от границы зоны некроза или кровоизлияния до интактных тканей, не вовлеченных в реактивные процессы. Кроме того, при любом, даже поверхностном, повреждении кожи необходимо изучить более глубокие слои – ведь на травму раньше всего реагируют артерии, в частности, по нашим данным, диапедез нейтрофилов наиболее рано, интенсивно и долго происходит именно через этот тип сосудов. Но артерии кожи ведут начало от крупных магистральных сосудов, скрытых в глубине, поэтому их ветки, кровоснабжающие поврежденный участок и реагирующие на травму, находятся не ВОКРУГ зоны повреждения, а ПОД ней. Соответственно при травме внутреннего органа надо исследовать его ткань, прилегающую к зоне травмы и реактивных изменений со стороны кровоснабжающих их артерий.
С момента смерти в тканях начинаются процессы аутолиза – посмертного разрушения структур всех видов и уровней, приводящего к потере информации при гистологическом исследовании. Заметным этот процесс становится лишь спустя несколько часов при высокой температуре окружающей среды и через сутки – при низкой. Чтобы его остановить, кусочки органов и тканей помещают в фиксирующую жидкость – обычно это раствор формалина. Но, если формалина слишком мало или он имеет кислую реакцию, фиксация происходит некачественно. Особенно вреден кислый формалин. Взаимодействуя с гемоглобином эритроцитов, он образует вещество бурого цвета, называемое формалиновым пигментом и визуально неотличимое от гемосидерина – пигмента, образуемого макрофагами при переработке излившейся в ткани крови и являющегося важным показателем давности травмы. Это ведет к ошибкам.
Правильная фиксация материала осуществляется путем погружения кусочков органов и тканей в нейтральный раствор 10%-ного формалина при комнатной температуре. Объем фиксатора не менее чем в 20 раз превышает объем исследуемых тканей либо, когда он окрасится кровью, его следует поменять.
До развития заметного аутолиза тканей формальдегид успевает проникнуть в них не более чем на 1 см. Поэтому многие эксперты стараются брать кусочки поменьше. Это приводит к неоправданным потерям информации. Ведь для хорошей фиксации достаточно, чтобы кусочек был не более 1 см только в толщину, а его длина и ширина может быть любой. Идеальным вариантом является исследование гистотопограмм – срезов целого органа или кожного, мышечного и т.д. лоскута, содержащего полный срез повреждения и окружающие интактные ткани. Но для исследования гистотопограмм необходимы специальный микротом и большие предметные и покровные стекла. Пока в экспертном учреждении их нет, можно рекомендовать забирать на гистологическое исследование кусочки внешне неизмененных или измененных патологически органов площадью не менее 2 кв. см, а при наличии механической травмы – всю зону повреждения с окружающими тканями, до интактных включительно, чтобы обеспечить судебно-медицинскому гистологу возможность правильной вырезки материала. Если ранение глубокое, следует забирать послойно все поврежденные ткани – кожу с подлежащей клетчаткой, мышцы, ткань поврежденного органа со всеми его оболочками и костную ткань с надкостницей, если имеется перелом.
Если эти ткани нужны также для иных исследований медико-криминалистического характера, следует сначала провести исследования, не разрушающие ткани, документируя результаты фотографиями, затем передать материал в судебно-гистологическую лабораторию и после вырезки отдать остатки в спектральную и прочие лаборатории для медико-криминалистических исследований, разрушающих ткани. Такая последовательность объясняется тем, что для этих исследований (спектрального и др.) не так важно, откуда именно взят образец, как для гистологических. Чтобы последовательное проведение экспертиз не привело к затягиванию их сроков, в судебно-гистологическом отделении должна быть внедрена и обеспечена материально-технически методика ускоренной проводки.
Давность травмы оценивается по проявлением общепатологических процессов реакции организма на травму – некроза, нарушений кровообращения, воспаления и регенерации. Эти процессы не являются специфичными только для травмы и наблюдаются также при ряде патологических процессов. Кроме того, частым источником ошибок служит повторная травматизация одной и той же области (иногда серьезная, например, при рецидивирующих субдуральных гематомах). Чтобы исключить наличие в ткани реактивных процессов, развившихся до исследуемой травмы, необходимо, помимо пораженного участка, брать контрольный – неповрежденный участок той же ткани, расположенный симметрично (при травме правой височной области взять также образцы кожи и мозга с оболочками из левой височной области) или просто вне зоны повреждения (при травме лобной области взять также образцы кожи и мозга с оболочками из затылочной и т.д.).
Реакция организма на повреждение не сводится к местным изменениям, поэтому желательно взять также лимфоузел, региональный по отношению к зоне травмы, и полный набор внутренних органов:
- головного мозга (коры из переднецентральной извилины, подкорковых ядер из области бледного шара, поперечный срез продолговатого мозга выше олив);
- миокарда (левого желудочка и межжелудочковой перегородки);
- легких (из нижней доли и прикорневого отдела вне зоны гипостаза);
- правой доли печени (на отдалении от ворот и капсулы);
- почки (содержащий кору, пирамиды и стенку чашечки);
- надпочечника (с захватом всех слоев органа)
- гипофиза целиком.
При наличии жидкого содержимого внутричерепных гематом и прочих жидких сред из них делают мазок – наносят каплю на предметное стекло и другим предметным стеклом размазывают одним движением с постепенным отдалением стекол друг от друга, чтобы добиться тонкого мазка. Окраска мазков может быть произведена гематоксилином и эозином вместе с гистопрепаратами.
Особое внимание необходимо проявлять при вырезке кусочков и заливке препаратов. Необходима правильная ориентация кусочка для получения гистологического препарата, включающего зону повреждения, интактную ткань и ькань между ними, а для субдуральных гематом - содержимое и все слои обоих листков капсулы гематомы как с дуральной, так и с арахноидальной стороны.
Для выявления липофагии необходима дополнительная окраска на жир (например, суданом), гемосидерина – реакция Перлса.
Результаты судебно-гистологических исследований следует документировать микрофотографиями, демонстрирующими те признаки, которые соответствуют наибольшей давности травмы или малозаметны (например, единственный на весь препарат сосуд с диапедезом лейкоцитов, единичные сидерофаги). Признак следует указывать стрелочкой и описывать в подписи к фотографии.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 49; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!