С гениями не все так просто. Часть вторая 13 страница
В апреле 1999 г. Delta Air Lines и Air France приостановили свои соглашения о сотрудничестве с Korean Air. Армия США, размещавшая в Южной Корее свои войска, запретила личному составу летать самолетами этой авиакомпании. Федеральное авиационное агентство США снизило рейтинг безопасности Южной Кореи, а канадские власти предупредили руководство Korean Air о том, что они всерьез рассматривают вопрос о запрете транзитных полетов самолетов авиакомпании через воздушное пространство страны.
В разгар этих событий достоянием общественности стал отчет о внешнем аудите Korean Air. Руководство компании немедленно объявило 40-страничный документ «раздутым» и «непоказательным», однако к тому моменту спасать репутацию Korean Air было уже поздно. В отчете подробно описывались случаи, когда во время заправки команда курила на предангарной площадке, а во время полета проносила сигареты в грузовой отсек, где перевозились опасные предметы. Вот одна из записей: «На протяжении всего полета команда читает газеты и держит их так, что они закрывают сигнальную лампочку, и, если она вдруг загорится, ее никто не увидит». В отчете говорилось также о низком моральном духе экипажей, о бесчисленных нарушениях процедур и о недостаточной подготовке пилотов классического «Боинга-747». «Возникают серьезные опасения по поводу того, сумеют ли вторые пилоты посадить самолет в нормальных условиях или экстренных случаях, если капитан окажется недееспособен».
|
|
|
Катастрофа в Шанхае переполнила чашу терпения общественности, после этого президент Кореи Ким Дэ Джун больше не мог отмалчиваться. «Проблемы в Korean Air не являются проблемами отдельно взятой компании, это проблема всей страны, — заявил он. — Под угрозой находится ее репутация». После этого выступления Дэ Джун начал летать самолетами не Korean Air, а ее молодого конкурента компании Asiana.
И вдруг произошло маленькое чудо. Korean Air полностью преобразилась. В настоящее время эта компания занимает почетное место в престижном альянсе авиаперевозчиков SkyTeam Alliance. С 1999 г. в ее отчетах по безопасности нет ни единого темного пятнышка. В 2006 г. журнал Air Transport World вручил компании свою награду Phoenix Award в знак признания ее преображения. Сегодня любой эксперт подтвердит, что этот авиаперевозчик не менее безопасен, чем любой другой.
Далее в этой главе мы изучим расшифровки записей черного ящика, выясним, в каких погодных условиях проходил тот полет, узнаем особенности местности, а также сравним катастрофу на Гуаме с другими, очень похожими катастрофами — и все это в попытках разобраться, что же разладилось в Korean Airlines и каким образом произошло ее волшебное преображение. Это запутанная и местами странная история. Но в основе ее лежит один простой факт — уже знакомый нам по историям о Розето, Харлане и мичиганских студентах. Korean Airlines пришла к успеху лишь тогда, когда приняла во внимание национальные культурные особенности.
|
|
|
3
В реальной жизни катастрофы редко происходят так, как в кино. Сломавшаяся деталь механизма не дрожит и не вибрирует в клубах дыма и снопе искр. И первый пилот не вскрикивает внезапно: «Боже мой!» В реальной жизни катастрофы начинаются с незаметных мелочей, которые накладываются друг на друга и разрастаются как снежный ком.
Одна из наиболее известных техногенных катастроф в мировой истории произошла в 1979 г. из-за частичного расплавления активной зоны ядерного реактора на атомной электростанции, расположенной на острове Тримайл в штате Пенсильвания. Эта трагедия повлекла за собой глубокий кризис в американской атомной энергетике, из которого отрасль так и не сумела выйти. Однако первоначальные события едва ли походили на драматические. Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. В результате вода просачивалась в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор. Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных случаев. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы оказались закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытых клапанах, закрывала висящая на рычаге бирка с указанием необходимого ремонта. На этот случай была предусмотрена еще одна резервная система— специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор оповещения операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.
|
|
|
На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накладок. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с другом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в ошибочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.
|
|
|
Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде возгорания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты, Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств.
Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необязательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве случаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52 % случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за усталости медленнее соображает. В 44 % случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется последовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность второго пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит катастрофа.
Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с каким-либо важным техническим маневром. Причина, как и в случае с «Тримайл-Айленд», в неэффективности командной работы и обмена информацией. У одного пилота были важные сведения, но почему-то он не поделился ими с другим. Один пилот допустил ошибку, а другой ее не заметил. Проблемная ситуация требует решения, состоящего из сложной последовательности шагов, но пилоты, которым почему-либо не удается скоординировать свои действия, пропускают один из них.
«Кабина самолета спроектирована таким образом, чтобы управление находилось в руках обоих пилотов, и при идеальном раскладе один контролирует другого или они следят друг за другом, — говорит Эрл Уинер, многие годы занимавший должность главного инженера по безопасности компании Boeing. — Самолеты не прощают ошибок. Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что два пилота, совместно управляющие самолетом, обеспечивают безопасность полета гораздо лучше, чем один, который управляет самолетом, в то время как другой просто сидит рядом на тот случай, если его напарник утратит дееспособность».
Говоря о наличии у авиакомпании проблем по части безопасности, мы имеем в виду весьма специфические вещи. Речь идет не о технических неполадках в самолетах. И не о непрофессионализме пилотов. И даже не о незначительных нарушениях правил безопасности. Другими словами, предполагаемое курение пилотов Korean Air во время заправки и чтение газет во время полета, разумеется, нельзя сбрасывать со счетов. Но эти проблемы, какими бы серьезными они ни были, не являются истинными причинами катастроф. А истинная причина кроется в том, как пилоты обмениваются информацией.
4
Вечером 25 января 1990 г. авиалайнер колумбийской авиакомпании Avianca, совершавший рейс 052, разбился, не долетев до Международного аэропорта Кеннеди в Нью-Йорке. Капитаном воздушного судна, вылетевшего из города Медельина, был Лауреано Кавьедес, вторым пилотом — Маурицио Клотц. Произошедшая в тот день катастрофа так похожа на крушение на Гуаме, случившееся семь лет спустя, что ее можно считать наиболее подходящей отправной точкой в нашем расследовании.
В тот день стояла не самая лучшая погода. Все восточное побережье накрыл пришедший с севера-востока шторм, принеся с собой густой туман и резкие порывы ветра. В Ньюаркском аэропорту отменили 203 рейса, в аэропорту Ла-Гуардиа — 200, в Филадельфии — 161, в аэропорту Логана в Бостоне — 53, а в аэропорту Кеннеди — 99. Из-за плохих погодных условий авиадиспетчерская служба три раза задерживала самолет на пути в Нью-Йорк. Сперва он 19 минут кружил над вирджинским Норфолком, затем 29 минут над Атлантик-Сити, а потом еще 29 минут на подлете к аэропорту Кеннеди, 65 километрами южнее.
После более чем часовой задержки экипаж наконец получил разрешение на посадку. Снизившись до 150 метров, самолет вошел в зону сдвига ветра. Какое-то время он летел при сильном встречном ветре, что вынудило пилотов включить двигатели на большую мощность, чтобы сохранить инерцию при планировании.
В следующую секунду встречный ветер внезапно стих, и получилось, что самолет летит слишком быстро для приземления на взлетно-посадочную полосу. В таких ситуациях, как правило, включается автопилот, который своевременно реагирует на сдвиг ветра. Но автопилот на самолете был неисправен, и поэтому его отключили. В последнее мгновение пилот набрал высоту и пошел на второй круг. Самолет облетел Лонг-Айленд и вновь приблизился к аэропорту Кеннеди. Внезапно отказал один из двигателей. Через несколько секунд отказал и второй. «Покажите же мне полосу!» — закричал пилот, отчаянно надеясь на то, что он находится достаточно близко к аэропорту, чтобы как-нибудь спланировать на посадочную полосу. Однако до аэропорта Кеннеди было 25 км. «Боинг-707» рухнул на земельный участок, принадлежавший отцу известного теннисиста Джона Макэнроя в крошечном городке Ойстер-Бей на Лонг-Айленде. Из 158 пассажиров 73 погибли. Установить причину происшедшего удалось в тот же день: нехватка топлива. Никаких технических неполадок. Никаких проблем в аэропорту. Пилоты не были пьяны и не находились под действием наркотиков. Просто в самолете закончилось горючее.
5
«Это классический случай», — говорит Сурен Ратватт, пилот-ветеран Emirates Airlines. Многие годы он занимался изучением человеческого фактора — анализом взаимодействия людей с такими сложными системами, как самолеты или, скажем, атомные электростанции. Ратватт родом из Шри-Ланки. Ему идет пятый десяток, и почти всю свою жизнь он пролетал на реактивных самолетах в бизнес-авиации. Мы сидим в вестибюле гостиницы «Шератон» на Манхэттене. Только сегодня после длительного перелета из Дубая он посадил в аэропорту Кеннеди самолет, принадлежащий Emirates Airlines. Ратватт, хорошо знающий историю крушения «Боинга» авиакомпании Avianca, начинает перечислять типичные предпосылки авиакатастрофы. Северо-восточный ветер. Задержка рейса. Техническая неполадка автопилота. Три задержки, когда диспетчерская служба заставляла самолет летать кругами в течение длительного времени — а это означало не просто лишние 80 минут полета. Это лишние минуты полета на малой высоте, когда самолет сжигает гораздо больше горючего, чем в разреженном воздухе высоко над облаками.
«Они летели на „Боинге-707“, а он довольно сложен в управлении, — объясняет Ратватт. — Это модель старого поколения. Она доставляет массу хлопот. Системы управления не имеют гидроприводов, а с рулевыми плоскостями самолета они соединены посредством ременных передач и тяговых штанг. Управлять этим воздушным судном может только физически сильный человек, поскольку усилий требуется не меньше, чем при гребле на лодке. Самолет, на котором я летаю сейчас, подчиняется легкому нажатию пальцев. В моей кабине огромные приборы, а в том самолете они размером с кофейные чашки. К тому же у них был сломан автопилот. Поэтому капитану приходилось следить за этими приборами, каждый из которых размером с кофейную чашку, в то время как правой рукой он контролировал скорость, а левой управлял самолетом. Капитан просто разрывался на части, и у него больше ни на что не оставалось сил. Именно это и происходит с уставшим человеком: у него притупляется способность принимать решения. Он пропускает то, что в любой другой день обязательно заметил бы».
На записях черного ящика, найденного на месте крушения, явственно слышно, что в последний час полета капитан Кавьедес постоянно просил авиадиспетчерскую службу переводить указания оператора на испанский язык, словно он выбился из сил и не в состоянии был понимать английский. Девять раз он просил повторить указания. Под конец попросил: «Повторите громче, я не слышу». Когда самолет кружил к юго-востоку от аэропорта Кеннеди — и все находившиеся в кабине пилотов точно знали, что горючее на исходе, — капитан мог запросить посадку в Филадельфии, ведь она была всего в 104 км. Но он этого не сделал. Похоже, что он просто зациклился на Нью-Йорке. В процессе захода на посадку система предупреждения приближения к земле раз 15 сообщала, что самолет снижается слишком быстро, но казалось, капитан даже не слышал этих предупреждений. После отмены посадки ему следовало бы немедленно пойти на второй круг — однако этого не произошло. Капитан был совершенно измучен.
В кабине экипажа все это время царило молчание. Рядом с Кавьедесом сидел второй пилот, Маурицио Клотц, но в записи черного ящика имеются длинные паузы, в течение которых не слышно ничего, кроме гула двигателей. В обязанности Клотца входили переговоры с авиадиспетчерской службой, иными словами, он выполнял исключительно важную функцию. Однако в тот день он вел себя на удивление пассивно. О недостатке горючего, необходимого для того, чтобы дотянуть до ближайшего запасного аэропорта, Клотц сообщил лишь при третьей задержке посадки. От авиадиспетчера поступили следующие указания: «Только держитесь» и «Разрешена посадка в аэропорту Кеннеди». Позже следователи выдвинут версию о том, что экипаж Avianca решил, будто диспетчер передвинул их в начало очереди, пропустив перед десятком других самолетов, находившихся в зоне ожидания аэропорта Кеннеди. На самом деле их не передвигали вперед, а поставили в конец очереди. Именно это трагическое непонимание и предрешило судьбу «Боинга-707». Пытались ли пилоты прояснить этот вопрос? Нет. Они вообще не поднимали его еще в течение 38 минут.
6
Ратватт никак не может объяснить молчания в кабине экипажа. Пока мы беседуем в вестибюле гостиницы, он рассказывает мне о происшествии во время утреннего рейса из Дубая. «В самолете одной индийской леди стало плохо. Ее трясло и рвало. Ей было совсем худо. Они с мужем летели навестить дочь, живущую в Соединенных Штатах. Муж не говорил ни на английском, ни на хинди, только на панджаби, поэтому мы не могли с ним объясниться. Выглядел он так, словно только что вышел из пенджабской деревни, к тому же у них совершенно не было денег. Мы как раз пролетали над Москвой, но я понимал, что там сесть мы не сможем, потому что непонятно, что тогда будет с этими людьми. И я приказал второму пилоту: „Бери управление. Мы летим в Хельсинки“».
Перед Ратваттом встала проблема: они пролетели лишь половину длинного маршрута, а это значило, что в баках самолета оставалось гораздо больше горючего, чем обычно при посадке. «У нас имелся солидный перевес, на 60 тонн больше допустимого максимального посадочного веса. Мне предстояло принять решение. Можно было бы слить топливо, хотя эта очень непопулярная мера.
Меня бы перенаправили куда-нибудь к Балтийскому морю, но на это ушло бы минут сорок. Пожилая леди могла умереть. Так что я решил садиться. Это был мой выбор».
Самолет шел на посадку перегруженным. Воспользоваться автопилотом было нельзя, поскольку он не предназначен для таких случаев.
«В этот момент я принял управление, — продолжает Ратватт. — Посадка должна была пройти очень мягко, иначе самолет мог получить повреждения, и все закончилось бы плачевно. К тому же при перевесе, если вы уже начали снижаться, а потом вынуждены идти на второй круг, вам может не хватить силы тяги, чтобы снова подняться.
Задачка предстояла не из простых, нужно было все тщательно продумать. Поскольку рейс был очень длинным, со мной летели еще два пилота. Я разбудил их и подключил к делу. Еще четыре человека из запасного экипажа помогали нам, все координируя. Раньше я не летал в Хельсинки и понятия не имел о том, какой там аэропорт и какая взлетно-посадочная полоса. Мне нужно было войти в схему воздушного движения незнакомого аэропорта и сообщить компании о своих действиях. Мне приходилось одновременно разговаривать с Дубаем, с Medlink, специальной службой в Аризоне, соединившей меня с врачом, и с двумя докторами, присматривавшими за леди в салоне самолета. И так сорок минут без перерыва.
Нам повезло: в Хельсинки стояла хорошая погода. Садиться в плохую погоду, да еще с перевесом и в незнакомом аэропорту — хуже не придумаешь. К счастью, финские диспетчеры хорошо подготовлены и умеют быстро ориентироваться. Я предупредил их: „Самолет перегружен, нам лучше садиться против ветра“. (В такой ситуации вы должны немного сбросить скорость.) „Хорошо, садитесь“, — ответили они и провели нас не там, где они обычно заводят на посадку. Мы пролетели над городом, хотя обычно этого стараются избегать из-за шума».
Эта ситуация не была такой опасной, как в случае с рейсом 052 компании Avianca. Но представьте себе, что требовалось от Ратватта. Само собой разумеется, он должен был быть хорошим пилотом и обладать достаточными техническими навыками, чтобы посадить перегруженный самолет. Но все остальное, что помогло Ратватту успешно выполнить эту задачу, выходит за рамки летного мастерства.
Ему предстояло взвесить риск повреждения самолета и угрозу жизни пассажирки, а потом, после принятия решения, проанализировать, что будет лучше для заболевшей леди — оказаться в Хельсинки или в Москве? Ему предстояло быстро ознакомиться с параметрами аэропорта, в котором он никогда раньше не бывал: примет ли тот воздушное судно, вес которого на 60 тонн превышает допустимую посадочную массу? Но самая сложная задача, вставшая перед ним, — необходимость общаться с пассажирами, врачами, вторым пилотом, членами второго экипажа, которых он разбудил, со своим начальством в Дубае, с диспетчерами в Хельсинки. Можно с уверенностью сказать, что за те 40 минут, что прошли с начала приступа у женщины до приземления в Хельсинки, молчание в кабине экипажа воцарялось едва ли на несколько секунд. На Ратватта была возложена функция взаимодействия — он должен был не просто отдавать команды, а ободрять, уговаривать, успокаивать, вести переговоры и обмениваться информацией. И делать это максимально четко и внятно.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!