V. Работа по карте сестринского процесса
Министерство здравоохранения Оренбургской области
ГАПОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»
Сестринская история болезни
МДК.02.01.01 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациента терапевтического профиля.
Сестринский диагноз
Одышка, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель.
Выполнила: Тимербаева Камила Муратовна
Студентка 305Б группы
Специальность "Сестринское дело"
Оценка____________________
ФИО, подпись проверяющего
_________________________________
Оренбург, 2020г.
Первичный сестринский осмотр
Наименование стационара ГБУЗ "ГКБ №1"
Отделение пульмонологическое
№ палаты 465
Дата и время поступления 27.11.2020
ФИО К
Дата, год рождения 24.09.57 пол муж
Профессия плотник
Наличие родственников жена, один ребенок
Группа крови - I(0) Rh-
Характер госпитализации (плановая, экстренная )ск. помощи
Предположительный врачебный диагноз Пневмония
Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно)
Источники информации родственники, сотрудники СМП
Мнение больного об исходе заболевания настроен на полное выздоровление
Жалобы пациента при поступлении: Обратился с жалобами на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку. Перечисленные симптомы появились утром 30 октября 2020 года, резко.
|
|
|
Проблемы пациента: лихорадка, головная боль, сухой кашель, одышка.
История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения): Пневмония возникла в результате нарушения пациентом правил инфекционной безопасности в общественных местах. Симптомы пневмонии развивались, со слов пациента, резко. Никаких мер по симптоматическому лечению пациент не принимал. Ухудшение наступило в первый день проявления симптомов. Был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГБУЗ "ГКБ №1".
Травмы и операции в прошлом: нет
Краткая история жизни:
Образование среднее профессиональное
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в сем)
С кем проживает в настоящее время с женой
Профессиональные вредности нет
Вредные привычки: (алкоголь, наркотики, табакокурение, злоупотребление кофе)
Злоупотребление лекарственными препаратами нет
Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.) не отягощена
Эпидемиологический анамнез:
Перенесенные заболевания: (туберкулёз, гепатит, вен.заболевания)
другие инфекции отрицает
|
|
|
Инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации нет
Аллергологический анамнез:
Наличие пищевой аллергии (указать продукт) нет
Непереносимость лекарственных препаратов (указать каких) нет
Непереносимость предметов бытовой химии нет
Другие аллергены нет
Гинекологический анамнез:
Беременности-
Роды-
Аборты-
гинекологические заболевания-
Объективное обследование
1.ДЫХАНИЕ
характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное)
дышит через рот или нос через рот наличие одышки одышка присутствует
пользуется ли ингалятором (как часто) нет
требуется ли кислород (да, нет) кислород требуется
ЧДД 21 дв./мин. кашель сухой характер мокроты скудная слизистая
форма и симметричность грудной клетки грудная клетка симметричная, цилиндрической формы
характеристика пульса:
ритмичность ритмичный частота 86 уд./мин. наполнение умеренного наполнения напряжение умеренного напряжения
АД (на правой руке) 120/79 на левой 110/70
требуется ли специальное положение в постели (да, нет) испытывает усиление одышки в горизонтальном положении
2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Регулярность приёма пищи питается самостоятельно, 4 раза в день
|
|
|
Аппетит снижен
Предпочитаемая пища мясо, крупы, овощи, фрукты
Рост 169 см вес 82 кг конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)
осмотр кожи и слизистых:
цвет розовый влажность нормальная ту ргор норма
слизистые полости рта и зева слизистые оболочки розовые, влажные, в зеве слабовыраженная гиперемия
глотание (свободное, затруднено) свободное
язык (чистый, обложен, сухой, влажный) чистый, влажный
запах изо рта (есть, нет) нет отёки (есть, нет) нет
подкожно-жировой слой (выраженность) умеренно развит
употребление жидкости (достаточно, ограниченно, много) достаточно
водный баланс норма
может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь
в питании и питье самостоятелен
Наличие рвоты нет характер
Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)
мягкий, безболезненный
симметричность симметричный
3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Стул:
Характер оформленный регулярность регулярный, 2 раза в сутки патологические примеси нет
мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, часта)
свободное, никтурии нет
болезненность нет цвет соломенно-желтый
использование слабительных (какие указать) нет
|
|
|
искусственное отверстие (колостома, цистостома)
постоянный катетер нет недержание мочи нет недержание кала нет
4.ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
зависим (да, нет) независим применение приспособлений при ходьбе не нуждается
5.СОН, ОТДЫХ
сон (продолжительность, встает ли ночью) сон продолжительностью 7 ч, встает 1 раз
применяет снотворные (да или нет) засыпание(нарушено или нет)
нуждается ли в дневном отдыхе не нуждается
кошмары отрицает
6.СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.
Внешний вид опрятный
Личная гигиена (самостоятельно, требуется помощь) самостоятельно
тремор (рук, головы, выраженность) тремора нет
способность к самоуходу (требуемая помощь) самостоятелен
риск развития пролежней нет
7.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
температура тела 38,3 замечания
8.ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
состояние(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность
положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) предпочитает оставаться в полусидячем положении вследствие одышки
имеются нарушения слуха, зрения нет
ориентировка в месте, времени сохранена
трудности в понимании нет
9.ТРУД И ОТДЫХ
Трудоспособность временно ограничена
предпочтительный вид отдыха прогулки в парке, просмотр фильмов
увлечения путешествия
10.ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
разговорный язык сохранен
психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и тд) соответствует норме
желание участвовать в беседе есть
настроение (плаксивость, нервозность) желание выздороветь, активное содействие лечению
критика (понимает ли, что болен) понимает
социальный статус не изменился вследствие болезни
развлечения изобразительное искусство
IV Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Проблемы пациента:
1. Настоящие: головная боль, сухой кашель, одышка, слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе
2. Приоритетные: одышка
3. Потенциальные: удушье, вызванное патологическими изменениями легочной ткани
III. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
(сравнить с нормативными показателями).
| Исследования | Данные исследования | Интерпретация данных |
| Лабораторные: 1. общий анализ крови 2. общий анализ мочи 3. специфическая диагностика новой коронавирусной инфекции COVID-19 методом ПЦР мазка из полости носа и носоглотки 4. мокрота на общий анализ Инструментальные 1. Рентгенография грудной клетки 2. КТ 3. ЭКГ | Эритроциты 4,5*1012/л Гемоглобин 158 г/л Цв.показатель 0,9 Лейкоциты 9,1*109/л СОЭ 17 мм/час Цвет соломенно-желтый Прозрачность – наличие небольшого осадка Белок присутствует Лейкоциты 10 в п/зр Сахар отсутствует + скудная, слизистая присутствие лейкоцитов присутствие плоского эпителия присутствие макрофагов на рентгенограмме присутствуют области затемнения, уплотнения уплотнение по типу «матового стекла» без патологии | норма норма норма признак воспаления признак воспалительного процесса норма признак наличия патологических примесей признак воспаления, лихорадки воспаление норма наличие возбудителя инфекции в организме признаки пневмонии воспалительное поражение легочной ткани воспалительное поражение легочной ткани |
V. Работа по карте сестринского процесса
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| № | ПРОБЛЕМЫ – ПАЦИЕНТА | ЦЕЛИ | ПЛАН | РЕАЛИЗАЦИЯ, СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА | ОЦЕНКА
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||