Определение и классификация инфекций мочевыводящих путей

Термин «инфекция мочевыводящих путей» (ИМП) применяется в случаях, когда инфекция присутствует, но нет ясных признаков поражения почек; термин «бактериурия» употребляется с целью указания, что бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются там.

Европейская ассоциация урологов рекомендовала в 2010 г. к использованию следующую клиническую классификацию инфекций мочевыводящих путей:

Неосложненная ИМП - Эпизод острой или рецидивирующей инфекции нижних и/или верхних мочевыводящих путей (острый неосложненный цистит, острый неосложненный пиелонефрит) при отсутствии анатомических и функциональных изменений в мочевой системе или сопутствующих заболеваний.

Осложненная ИМП - у взрослых амбулаторных пациентов в России составляет 42,5% от всех инфекций мочевыводящих путей. К ней относятся воспалительные процессы, развившиеся: в стационаре, после урологических манипуляций (катетеры, дренажи), на фоне анатомически изменённого фона (мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, опухоли, врождённые аномалии и др.), на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН и др.), на фоне иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекция и др.), если продолжительность симптомов более 7 дней и нет эффекта от антибиотикотерапии, беременные, мужчины, пожилые.

Рецидивирующая ИМП - Рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП 0с частотой эпизодов не менее 3 в год или 2 в течение 6 мес.

Катетерассоциированная ИМП - Инфекция, появившаяся у пациентов с катетером в настоящее время или перенесших катетеризацию в течение последних 48 ч.

Уросепсис - Системный, жизнеугрожающий ответ организма на наличие инфекции в мочевыводящих путях и/или мужских половых органах. Уросепсис сопровождается проявлениями системного воспаления, наличием симптомов органной дисфункции и гипотонии, ассоциированными с тканевой гипоксией.

Классификация уретритов.

Уретрит – воспаление стенки мочеиспускательного канала.

1. Инфекционный уретрит разделяют на две группы:

• специфический (вызывается инфекциями, которые передаются половым путем - гонококком, вирусом герпеса, трихомонадой, уреаплазмой, изредка гарднереллой, хламидией, микоплазмой).

•неспецифический (возникают при помощи условнопатогенной микрофлоры, к которой относятся стрептококки, стафилококки, кишечные палочки, а также разного рода грибы).

2. Неинфекционный уретрит (может появляться при ранениях мочеиспускательного канала, которые могут быть получены во время диагностических и лечебных процедур).

Классификация циститов.

Цистит - воспаление мочевого пузыря - является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

1. По этиологии: цистит делится на инфекционный (бактериальный) и неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и т.д.).

2. По течению цистит делится на острый и хронический (рецидивирующий). В свою очередь, в течении хронической формы выделяют фазу обострения и ремиссии.

3. По характеру морфологических изменений цистит бывает катаральный, геморрагический, язвенно-фибринозный, гангренозный и интерстициальный. Последний считается самостоятельным заболеванием, которое сопровождается выраженной болью в области мочевого пузыря, постепенным уменьшением его ёмкости, вплоть до сморщивания, и прогрессированию дизурических расстройств.

Классификация пиелонефритов.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек.

1. По количеству пораженных почек — односторонний, двусторонний.

2. По условиям возникновения — первичный, вторичный.

3. По пути проникновения инфекционного агента - нисходящий 3%, восходящий 97%.

4. По состоянию проходимости мочевыводящих путей — необструктивный, обструктивный.

 

Факторы риска возникновения инфекций мочевыводящих путей.

В возникновении инфекций мочевыводящих путей значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов. Наиболее значимыми факторами, способствующими развитию инфекций мочевых путей являются: нарушения уродинамики (рефлюксы на различных уровнях, мочекаменная болезнь, нарушение анатомического строения почек), женский пол (физиологическая особенность организма женщин – короткий и широкий мочеиспускательный канал, в связи с чем инфекция легче проникает в мочевыводящие пути, беременность), пожилой возраст (несостоятельность эпителия мочевыводящих путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушения микроциркуляции). Наличие острых или хронических инфекций в организме, оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза, наличие факторов, увеличивающих загрязнение в области уретры (недержание кала, атрофические изменения слизистых, половой акт, выпадение матки, недержание мочи любого происхождения, хронические запоры, несоблюдение правил личной гигиены), катетеризация мочевого пузыря, а так же иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками, лечение преднизолоном, нарушения иммунитета при сахарном диабете) могут привести к развитию инфекционного процесса.

Среди причин банального острого цистита кроме инфекционного агента, на первое место следует поставить фактор переохлаждения: купание в холодной воде, сидение на холодном, пребывание на «сквозняке», ношение нижнего белья не по сезону. Большинство этих факторов для фельдшера, семейного врача, врача общей практики, терапевта, нефролога представляют определенную актуальность. Они требуют обязательного уточнения при общении с пациентом, поскольку чаще всего обусловлены недостаточной санитарной культурой населения, недостатками воспитания, неумением сохранять и беречь свое здоровье, и могут быть предотвращены с помощью рациональной санитарно-просветительной работы. Во многом эти же факторы способствуют развитию острых воспалительных заболеваний гениталий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Этиология

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка (более 80%), реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки (у 8-13% заболевших обнаруживается золотистый и сапрофитический стафилококки). Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Основными факторами вирулентности патогенных штаммов кишечной палочки служат способность к адгезии к клеткам уротелия с помощью специальных органелл-ворсинок, гиалуронидазная активность, вызывающая повреждение клеток уротелия, а также возможность активной пролиферации в моче. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое - трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться микробной флорой весьма долго, многие годы.

Патогенез

Пути проникновения инфекции в мочевыводящие пути:

1. Восходящий путь (урогенный) — 97%. В почках формируется абсолютно стерильная от микроорганизмов моча, она содержит лишь воду, соли и различные продукты обмена. При восходящем пути распространения инфекции мочевых путей после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке медиаторов воспаления, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев. Морфологическими особенностями воспаления являются доминирующая серозная фаза экссудации, длительное время не приобретающая гнойный характер, возможность к самоликвидации патологического процесса, но при этом и сохранение колонизации микроорганизмами уротелия мочевыводящих путей. Возбудитель инфекции сначала проникает в уретру, где созданы благоприятные условия для его размножения – развивается уретрит. Далее распространяется выше к мочевому пузырю, в котором происходит воспаление его слизистой оболочки – цистит. При отсутствии адекватной лечебной помощи, по мочеточникам инфекция попадает в почки с развитием пиелонефрита. Это наиболее частый путь распространения инфекции. Основной защитой от ИМП является полное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания. Другие механизмы, за счет которых поддерживается стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию мочи, функционирование везикоуретрального клапана, а также различные иммунологические и слизистые барьеры.

2. Гематогенный путь -3%. Это проникновение возбудителя гематогенным или лимфогенным путями из очагов острой или хронической инфекции: остеомиелит, абсцессы различной локализации, инфекционный эндокардит и т.д.. Лимфатическая система играет определённую роль в гематогенном пути инфицирования - из регионарных лимфатических узлов инфекция через кровь попадает в почки, реже - в мочевой пузырь. Лимфогенным путём бактериальная флора может проникать в мочевой пузырь у женщин при воспалительных процессах в половых органах, а также при дефлорации девственной плевы (дефлорационный цистит).

Клиническая картина

Клинические проявления инфеций мочевыводящих путей различны в зависимости от этиологии процесса, возраста и состояния организма и наличия тех или иных сопутствующих заболеваний.

Первые симптомы заболевания появляются спустя 3-7 дней с момента инфицирования. В отдельных случаях возможно увеличение инкубационного периода до 2-3 недель. При уретрите признаками заболевания служат боли, резь и жжение при мочеиспускании, патологические выделения из уретры, характер которых зависит от возбудителя заболевания. Распространение воспаления на задний отдел мочеиспускательного канала сопровождается гипертермией до 38-39°С и общими признаками интоксикации. Боли при мочеиспускании становятся более выраженными. В осложненных случаях воспалительный процесс переходит и на соседние органы малого таза. Другим последствием уретрита является сужение мочеиспускательного канала или его полная спайка. Важным моментом в диагностике уретрита является определение его этиологии. С этой целью проводится бактериологическое исследование мочи и мазка из уретры. Уретрит диагностируется как у женщин, так и у мужчин, но как самостоятельное заболевание встречается чаще у мужчин. У женщин за воспалением мочеиспускательного канала сразу следует воспаление мочевого пузыря (цистит).

Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, примесь крови в моче (особенно в последней порции). Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите. Наиболее грозное течение наблюдается при гангренозной и язвеннофибринозной форме цистита. Состояние таких больных оценивается как тяжёлое, нарастают симптомы интоксикации (лихорадка тахикардия, рвота), характерна резкая боль в проекции мочевого пузыря. Указанные формы цистита чаще всего встречаются у лиц с иммунодефицитом. При отсутствии качественного лечения цистит может привести к пиелонефриту.

Местная симптоматика острого пиелонефрита проявляется болями в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть незначительными или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при последующей обструкции мочеточника камнем с развитием колики). Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита. Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома: лихорадка до 38-40°C, ознобы, общая слабость, артралгии, миалгии, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота.

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает мало– или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные. Боль в поясничной области – наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и атипичную локализацию боли - в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя. Из дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

                 

Диагностика

Диагностические исследования при инфекции мочевых путей направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений. Возможности диагностики инфекций мочевых путей достаточно велики. Используют лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, радиоизотопные и другие методы исследования, позволяющие установить правильный диагноз практически у всех больных. Так, современные лабораторные методики способны выявить и самые ранние нарушения почечной функции, и любые изменения в составе мочи.

Жалобы и анамнез

Типичными жалобами при инфекциях мочевыводящих путей являются лихорадка, чаще до фебрильных цифр без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия, то есть учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание.

У больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в анамнезе заболевания можно в качестве причины выявить инфекционные заболевания: острый или хронический тонзиллит, скарлатину, вирусные заболевания (грипп, корь, краснуху), брюшной тиф, малярию. Хронические инфекции — туберкулез, сифилис — могут быть причиной собственно поражения почек инфекционным процессом.

В анамнезе жизни необходимо уточнить условия труда и быта. Переохлаждения могут способствовать развитию гломеруло- и пиелонефрита.

Клиническое обследование

Положение больного в постели может быть активным в начале многих заболеваний почек, пассивным при бессознательном состоянии при уремической коме и вынужденным при паранефрите: больной лежит на пораженной стороне, согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах и приведя ее к туловищу. Возможны подергивания мышц туловища, мелкие клонические судороги, запах мочи и аммиака изо рта при уремии. При почечной колике больной беспокоен, постоянно меняет положение в постели в поисках такого положения, которое облегчило бы боль, стонет и даже кричит от боли.

Иногда можно выявить бледность кожных покровов и видимых слизистых. Бледность кожи при остром гломерулонефрите зависит от спазма и сдавления отечной жидкостью кровеносных сосудов кожи. При хронических процессах в почках (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, туберкулез почек, хроническая почечная недостаточность) бледность кожи и слизистых обусловлена развитием анемии. При наличии хронической почечной недостаточности в конечной стадии — уремии, обнаруживаются расчесы на коже, кристаллы мочевой кислоты, особенно заметные в носогубных складках в виде «инея», вследствие выделения азотистых шлаков.

При осмотре можно выявить отеки. У пациентов с инфекциями мочевых путей протекающими с развитием нефротического синдрома, лицо бледное, одутловатое, глазные щели сужены вследствие отека век. Отеки обнаруживаются и на нижних конечностях. Если больной лежит длительно, то отечная жидкость скапливается в области крестца, поясницы.

Отеки являются одним из основных признаков диффузных поражений почек. Отечная жидкость, пропитывая кожу, растягивает ее, делает блестящей и гладкой. Необходимо отличать отеки почечного происхождения от отеков при сердечной недостаточности. Для того чтобы выявить отеки, надо придавить отечную кожу на передней поверхности голени или в области лодыжки пальцами, после чего остается ямка.

Перкуссия почек не применяется ввиду глубокого расположения почек в брюшной полости. Используется определение симптома Пастернацкого (метод поколачивания): левую руку фельдшер кладет плашмя на соответствующую сторону поясницы, а сжатыми в кулак пальцами или ребром ладони наносит короткие удары кулаком по левой руке. Если при таком поколачивании больной испытывает боль, симптом расценивается как положительный.

Лабораторная диагностика

Анализ мочи общий.Клиническое исследование мочи состоит из трех основных разделов: определения физических свойств, химического анализа и микроскопии осадка. В разное время суток моча имеет различный состав, изменения которого зависят от приема и характера пищи, количества выпитой жидкости, физической работы, температуры окружающей среды.

Мочу для исследования собирают в утренние часы после ночного сна, всегда в чистую посуду, предварительно следует провести туалет промежности. Чтобы в моче не развивался избыточный рост бактерий, необходимо проводить исследование не позже 2—3 ч после мочеиспускания. Если такой возможности нет, мочу до исследования нужно хранить на холоде. У женщин в менструальный период не следует производить анализ мочи из-за возможности ее загрязнения менструальной кровью.

Микроскопическое исследование осадка мочи. Исследование осадка производят под световым микроскопом (при небходимости — люминесцентным, фазово-контрастным, электронным). Осадок мочи здорового человека состоит из различных солей, единичных лейкоцитов, эпителиальных клеток мочевыводящих путей.

Проба Аддиса — Каковского. Моча собирается в течение суток: больной мочится перед сном, отмечает время и собирает мочу после сна в течение 10—12 ч. Мочу размешивают и измеряют количество. Для получения осадка и последующего пересчета на суточное количество мочи берется количество мочи, выделенное за 12 мин, и определяется количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров).

Проба Нечипоренко. Берется средняя порция свежевыпущенной струи мочи, в 1мл которой подсчитывают форменные элементы. Эта проба широко применяется в настоящее время.

Проба Зимницкого. Принцип исследования основан на изучении приспособляемости почек к водному режиму в обычных условиях жизни.

Проведение пробы: находясь на обычном режиме, больной в 6 ч утра опорожняет мочевой пузырь в унитаз, а затем в течение суток мочится каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 ч. Все 8 порций направляют в лабораторию, где в каждой порции измеряют количество мочи и удельную плотность. Измеряют (подсчитывают) также количество мочи, собранное за время проведения пробы.

Функциональная способность почек считается хорошей, когда дневной диурез превышает ночной, относительная плотность колеблется в больших пределах: от 1005 до 1025 и выше.

Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (утренняя порция мочи). Это исследование имеет большое значение для лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Оно позволяет определить бактерии, которые вызвали воспаление, и антибиотики, действующие именно на данный вид бактерий.

Исследование крови включает: общий анализ крови; биохимические показатели: содержание белка и белковых фракций, мочевины и креатинина, холестерина, липопротеидов, триглицеридов; «острофазовые» реакции — фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, гаптоглобин, церулоплазмин.

Наиболее информативными показателями развивающейся почечной недостаточности являются повышение показателей азотистого обмена — креатинина и мочевины. В норме для сыворотки крови величина этих показателей составляет: креатинин у женщин (0,019— 0,044) — 0,088 ммоль/л, у мужчин (0,019—0,044) — 0,105 ммоль/л, мочевина 2,5—8,3 ммоль/л;

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика инфекций мочевыводящих путей включает лучевые методы исследования (рентгенография, внутривенная урография, компьютерная томография органов малого таза), ультразвуковые исследования.В нефрологии и урологии применяют также цистоскопию, хромоцистоскопию, пункционную биопсию почек.

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря (УЗИ). Позволяет получить изображения внутренних органов, выявить нарушения развития органов мочевыделительной системы, камни в почках и другие изменения.

Компьютерная томография органов мочевыделительной системы. Получение точных послойных изображений внутренних органов имеет большое значение в определении возможных причин инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.

Внутривенная урография. Рентгенологический метод обследования мочевыделительной системы. В вену вводится специальное контрастное вещество, затем через определенное время делаются серии рентгеновских снимков, на которых видно прохождение этого вещества через мочевыделительную систему. При этом оценивается функция почек, выявляются нарушения в строении мочевыводящих путей, камни в почках и другие заболевания органов мочевыделительной системы.

Цистоскопия. Метод позволяет увидеть внутреннюю стенку мочевого пузыря, произвести различные манипуляции (например, удаление камней, некоторых опухолей). В мочеиспускательный канал, далее в мочевой пузырь вводится трубка аппарата с оптической системой линз, таким образом, получаются изображения. Применяется также при хронических, часто возникающих воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Объем необходимого обследования определяется лечащим врачом.

Критерии диагноза

Наиболее информативным исследованием следует считать самый простой и распространенный общеклинический анализ мочи. На фоне резко выраженной поллакиурии и странгурии собрать среднюю порцию с соблюдением необходимых гигиенических правил, правда, для пациентов бывает довольно трудно, что в амбулатории следует непременно учитывать. Для этого заболевания бывают характерны мутная моча чаще нейтральной или щелочной реакции с небольшим количеством белка (ложная протеинурия, обусловленная лейкоцитами, эритроцитами, продуктами их разрушения, распада клеточного детрита слизистой, примесью экссудата и др.), пиурия — повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), в меньшей степени эритроцитов (микрогематурия), присутствие значительного количества банальной микробной флоры (бактериурия). Примеси большого количества клеток плоского эпителия и слизи более характерны для контаминации мочи выделениями воспаленных гениталий и требуют дополнительных лабораторных диагностических исследований.

Важное место в диагностике неосложненных инфекций мочевыводящих путей имеет оценка микробной обсемененности мочи. При обнаружении до 1000 КОЕ в 1 мл мочи инфекционный процесс маловероятен. При наличии 1000-100 000 КОЕ в 1 мл мочи возбудитель этиологически значим при наличии клинических проявлений. При наличии более 100 000 КОЕ в 1 мл возбудитель считается этиологически значимым даже при отсутствии клинических проявлений заболевания.

При ультразвуковом исследовании почек у больных пиелонефритом обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, изменение ее эхогенности, расширение чашечнолоханочной системы, неоднородность ее содержимого. Изменения, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании почек, зависят от стадии и формы развития пиелонефрита и не могут трактоваться в отрыве от клинической картины, т.к. это приводит к серьезным диагностическим ошибкам.

 

Осложнения

Особоеопасение вызывают латентные формы заболеваний, протекающие с незначительной симптоматикой, когда обострения переносятся «на ногах», не проводится своевременное лечение. В таких случаях пациенты часто обращаются уже по поводу возникших осложнений. Возможными последствиями недолеченных или хронических инфекций мочевых путей могут быть вторичное сморщивание почки и развитие хронической почечной недостаточности, развитие мочекаменной болезни, паранефрита, формирование вторичной артериальной гипертензии, хронической железодефицитной анемии, патологии беременности у молодых женщин. Каждое из перечисленных осложнений может значительно ухудшить качество жизни и привести к инвалидизации.

Инфекционно-токсический шок имеет высокий риск развития при остром обструктивном пиелонефрите. В этом случае эффект терапии наряду с противошоковыми мероприятиями определяется адекватным восстановлением уродинамики. Инфекционно-токсический шок также может развиться при наличии обструкции мочевых путей и приеме антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, которое приводит к массивной гибели микробов и выбросу эндотоксина. Поэтому главным принципом антибактериальной терапии при остром обструктивном пиелонефрите является назначение антибиотиков после восстановления уродинамики. Острое почечное повреждение развивается не только при двустороннем остром гнойном пиелонефрите, но и при одностороннем гнойнодеструктивном поражении почки за счет токсического влияния на контралатеральную почку. Паранефрит всегда бывает вторичным на фоне гнойного пиелонефрита, особенно при обструкции мочевых путей. Некротический папиллит является осложнением как острого пиелонефрита, так и активной фазы хронического, а также частым проявлением туберкулезного поражения почек. Течение пиелонефрита у может осложниться респираторным дистресс-синдромом с печеночными и гематологическими нарушениями, синдромом чрезмерного растяжения и/или гипертензии почечной лоханки (мочеточников) с разрывом мочевых путей.

Почечная недостаточность.Почечная недостаточность является состоянием, при котором почки перестают работать должным образом. Если у человека почечная недостаточность, возможно ему будет показан диализ.

 

---

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 83; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!