Клинический анализ крови от 26.09.11
| Показатель | 24.01.12 | 6.02.12 | Норма | |
| Гемоглобин | 134 г/л | 127 г/л | 120-140 г/л | |
| Эритроциты | 4,5x1012/л | 4,6x1012/л | 3,9-4,7x1012/л | |
| Тромбоциты | 250x109/л | 234x109/л | 180-320x109/л | |
| Лейкоциты | 8,0x109/л | 7,0x109/л | 4-9x109/л | |
| Лимфоциты | 29,1% | 20,1% | 19-37% | |
| Моноциты | 2,6% | 1,6% | 3-11% | |
| Гранулоциты | 68,3% | 78,3% | 47-72% | |
| СОЭ | 9 мм/час | 10 мм/час | 2-15 мм/час | |
| Заключение: вариант нормы. | ||||
Группа крови AB(IV), резус-фактор Rh(+)
Биохимический анализ крови
| Показатель | 25.09.11 | 06.10.11 |
| Мочевина | 7,12 ммоль/л | 12,5 ммоль/л |
| Креатинин | 96,5 ммоль/л | 136.4 ммоль/л |
| Билирубин общий | 11,8 ммоль/л | 11,0 ммоль/л |
| Билирубин прямой | 3,1 ммоль/л | |
| Холестерин | 5,58 ммоль/л | |
| ЛПВП | 1,0 ммоль/л | |
| Триглицериды | 2,11 ммоль/л | |
| АлАТ | 18,7 МЕ | 24 МЕ |
| АсАТ | 18,0 МЕ | 20 МЕ |
| Калий | 4,0 ммоль/л | |
| Натрий | 145 ммоль/л | |
| Кальций | 2,7 ммоль/л | |
| Глюкоза | 4,73 ммоль/л | |
| МНО | 1,02 | |
| ПТИ | 97% | |
| Заключение: вариант нормы. | ||
Анализ мочи общий
Цвет – желтый
Прозрачная
Белок – нет
Глюкоза – нет
Лейкоциты 2-3 в п.зр.
Эритроциты 0-1 в п.зр.
Бактерии – в небольшом количестве
Слизь +
Эпителий – в небольшом количестве Заключение: вариант нормы.
|
|
|
Цитологическое исследование пунктата
Исследование №66-12от 7.02.2012г.: Папилярный рак щитовидной железы
5. Электрокардиограмма от 1.12.2011г.:
Ритм синусовый, регулярный с ЧСС 70 минуту.
Консультация гинеколога от 202.11.2011г.:
Данных за патологию органов малого таза не выявлено.
7. Консультация терапевта от 02.09.2011г.:
Соматической патологии не выявлено.
УЗИ щитовидной железы
Железа расположена на обычном уровне. Контуры четкие, ровные.Структура однородная. Правая доля 63-17-18мм, оббьем 9.25
Левая доля 59-17-17, обьем8.18. Общий оббьем ЩЖ 17.43.
Паращитовидные и шейные лимфоузлы не увеличены.
В правой доле в верхнем сегменте по задней поверхности определяется эхогенная структура 13-10-15 с гиперэхогенными включениями.
Заключения узловой зоб
Дифференциальный диагноз
Рак щитовидной железы дифференцируют с токсической аденомой щитовидной железы, АИТ, подострым тиреоидитом, кистами щитовидной железы и шеи, карциноидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, первичным гиперпаратиреозом. При токсической аденоме щитовидной железы определяется весьма высокий уровень Т3, похудание, сердцебиение, на термограммах и сканограммах - «горячий» узел. При АИТ чаще признаки гипотиреоза. Т3 и особенно Т4 имеют тенденцию к снижению или явно снижены, ТТГ - к повышению или повышен, обнаруживают аутоантитела к тиреопероксидазе. Подострый тиреоидит дает боли в железе, иррадиирующие в уши и в затылок, наблюдается быстрый обезболивающий эффект от преднизолона. Кисты шеи и щитовидной железы диагностируют с помощью УЗИ. Лимфогранулематоз и лимфомы исключают биопсией. Карциноидный синдром (диарея!) протекает с высоким уровнем серотонина в крови, с нормальным тиреокальцитонином в интактной железе; получают эффект от перитола (ципрогептадина). ВИЧ-инфекция с лимфоаденопатией исключается серологическими исследованиями. При аденоме паращитовидных желез (болезнь Реклингхаузена) имеется гиперкальциемия, повышен уровень паратгормона, часто - сочетание язвенной болезни с мочекаменной, выражен остеопороз, патологии щитовидной железы нет. Трудно дифференцировать эктопический рак щитовидной железы (корень языка, загрудинный). Помогают УЗИ, КТГ и МРТ в сочетании с радиодиагностикой
|
|
|
Клинический диагноз
|
|
|
6. Основное заболевание: Рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0.
7. Гистологическое исследование :Папилярный рак щитовиднолй железы
8. Операция: Гемиотиреоидэктомия справа. 27.03.2012г.
9. Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
10. Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
Клинический диагноз поставлен на основании:
· Жалоб: болезненность при глотании
· Анамнеза заболевания
· Объективного обследованияданных УЗИ и тонкоигольной биопсии
Лечение
Режим общий
Стол №15
· Гемиотиреоидэктомия
· Послеоперационная ПХТ.
· Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
· Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
· Предоперационная химиотерапия ( s . Sibazoni-0.5 %)
· Для обезболивания в послеоперационном периоде - Промедол 2%-2 мл.
Предоперационный эпикриз:
Лайпякова Нина Викторовна
Диагноз:
1-Основное заболевание: Рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0.
2-Гистологическое исследование :Папилярный рак щитовиднолй железы
3-Операция: Гемиотиреоидэктомия справа. 27.03.2012г.
4-Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
5-Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
.
· Показана плановая операция Гемиотиреоидэктомия
|
|
|
Противопоказания отсутствуют. Больная в предоперационной подготовке не нуждается. Вид обезболивания – лежа на спине, наркоз. Группа крови АВ(IV), резус-фактор Rh (+).
Премедикация: Промедол 2%-2 мл + Реланиум 5%-2 мл + Атропин 0,1%-1 мл в/м.
Протокол операции (30.01.2012г.):
Под наркозо воротникообразным разрезом по Кохеру обнажена щитовидная железа. В верхнем полюсе правой джоли плотная опухоль белого цвета 1 см в диаметре. Левая доля не изменена. Произведена гемиотиреоидэктомия справа с перешейком. Одним блоком удалена паратрахеальная клетчатка с лимфоузлами. Правый возвратный нерв прослежен. Контроль гемостаза. Дренаж. Послойный шов раны.
1 -Основное заболевание: Рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0.
2 -Гистологическое исследование :Папилярный рак щитовиднолй железы
3 -Операция: Гемиотиреоидэктомия справа. 27.03.2012г.
4 -Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
5 -Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
Дневник
27.03.2012г.
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Температура 36,8°С.
Самочувствие удовлетворительное. В сознании, контактна. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 в минуту, шумов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. В области левой молочной железы послеоперационная рана, края раны гиперемированы, чистые
28.03.2012г.
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Температура 36,7°С.
Самочувствие удовлетворительное. В сознании, контактна. Пульс 66 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 в минуту, шумов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. В области левой молочной железы послеоперационная рана, края раны чистые
29.03.2012г.
Жалобы на головные боли.
Температура 37,6°С.
Самочувствие удовлетворительное. В сознании, контактна. Пульс 66 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 в минуту, шумов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. В области левой молочной железы послеоперационная рана, края раны чистые.
Прогноз
В отношении жизни – относительно благоприятный..
В отношении выздоровления – сомнительный.
В отношении трудоспособности – благоприятный (с условием дальнейшей реабилитации).
Клиническая группа учета – III.
Этапный эпикриз
Лайпякова Нина Викторовна
Диагноз:
1-Основное заболевание: Рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0.
2-Гистологическое исследование :Папилярный рак щитовиднолй железы
3-Операция: Гемиотиреоидэктомия справа. 27.03.2012г.
4-Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
5-Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
.Операция: Гемиотиреоидэктомия 27.02.2012
В плане
2. Гармональная терапия по результатам исследования.
Рекомендации:
■ Наблюдение у эндокринолога.
■ Клинический осмотр с интервалом 3 мес в 1-й год, 6 мес на 2-й
и 3-й годы, затем 1 раз в год.
■ Ежегодное УЗИ щитовидной железы.
■ Углублённое обследование (КТ, онкомаркёры) не показано без
наличия клинических подозрений на рецидив заболевания или
наличие метастазов.
При возникновении рецидива или метастазов больных направ-
ляют к онкологу для выработки плана лечения.
Больным 3-й клинической группы не противопоказано санатор-
но-курортное лечение.
Список литературы
1.Ш.Х. Ганцев. Онкология. Учебник..- М.: Медицинское информационное агенство, 2004.- стр. 224- 258.
2. А.П Толпинский. Учебное пособие . Рак щитовидной железы. ПГУ 2000
3.И.Е. Бахлаев, П.И. Ковчур- Схема клинической истории болезни по онкологии. Учеб. пособие. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011.- 27 с.
4. Справочник врача общей практики: В 2т. Т 2/ Под ред. В.С.Козакова.- Выш. шк., 1995. - 624с
5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества
Медицинской Онкологии (ЕSМО): Редакторы русского перевода:
С. А. Тюляндин, Д. А. Носов; Н. И. Переводчикова, — М.:
Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010.— 436 с.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!