Лабораторные и инструментальные исследования
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной хирургии:
Зав. кафедрой: д.н.м. профессор Фетюков А.И.
Курс онкологии:
Зав. курсом: д.м.н. профессор Бахлаев И.Е.
Преподаватель: к.м.н. доцент Ковчур П.И.
История болезни
Лайпякова Нина Викторовна
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0.
2. Гистологическое исследование :Папилярный рак щитовиднолй железы
3. Операция: Гемиотиреоидэктомия справа. 27.03.2012г.
4. Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
5. Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
Куратор: студентка 514 группы
Денисенко Юлия Игоревна
Срок курации: 26.03.12 – 29.03.12
|
|
|
Петрозаводск 2012 г.
Паспортные данные.
Ф.И.О.: Лайпякова Нина Викторовна
Возраст: 54 года (15.01.1958 г.)
Место работы: на пенсии . не работает
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: Р. Карелия г. Сегежа ул. Бумажников 5а-кв26
Дата поступления: 20.03.2012
Клинический диагноз:
Основное заболевание : Папилярный рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0. Операция: Гемиотиреоидэктомия справа. 27.03.2012г.
Осложнения основного заболевания : отсутствуют.
Сопутствующие заболевание : отсутствуют.
Жалобы на момент курации
На момент курации больная предъявляла жалобы на болезненность при глотании .
Анамнез заболевания
Три года наблюдалась у эндокринолога по поводу узла в правой доле щитовидной железы. Узел не увеличивался ,не беспокоил. В марте 2012 года появилась болезненность. Обратилась к эндокринологу. Назначено УЗИ и тонкоигольная биопсия ЩЖ. По этим данным был поставлен диагноз папиллярный рак щитовидной железы. Стадия I. T-1 N-0 M-0 . Направлена в онкологическое отделение РБ. Для проведения Гемиотиреоидэктомии с права.
Анамнез жизни
Жительница г. Сегежа. Замужем, есть взрослая дочь. Пенсионерка, раньше работала бухгалтером .
|
|
|
Вредные привычки – отрицает.
Гемотрансфузий, хирургических вмешательств не было.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Наследственность по онкологическим заболеваниям отрицает
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, умеренные 5-6 дней, умеренно болезненные. Всего беременностей 1, 1 роды.
Непереносимость лекарственных средств, аллергические реакции отрицает.
Данные объективного обследования
Общее самочувствие больной удовлетворительное. Сознание ясное, ориентация в пространстве и во времени не нарушена. Положение активное. Поведение адекватное. Речь свободная. Понимает речь и принимает активное участие в разговоре. Выражение лица спокойное. Беспокойна.
Правильного телосложения, нормального питания, рост 164, вес 67 кг, ИМТ=22. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, обычной влажности. Эластичность и тургор кожи в норме. Расчесов, кровоизлияний, не наблюдается. Ногти обычной формы, повышенной ломкости и поперечной исчерченности не отмечается. Форма пальцев обычная. Тип оволосения женский.
Развитие подкожно-жировой клетчатки не повышенное. Отеки отсутствуют.
Затылочные, околоушные, задние поднижнечелюстные, передние поднижнечелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащей тканью.
|
|
|
Костно-мышечная система
Мышечная система развита нормально. Мышцы симметричны, в нормальном тонусе. Болезненности при пальпации и движениях нет. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Атрофических изменений в отдельных группах мышц не наблюдается.
Деформаций и искривлений костей не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Ограничения движения в суставах отсутствуют.. Деформаций, припухлостей, утолщений нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс на лучевых артериях 66 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках. АД – 130/80 мм рт ст. Верхушечный толчок не пальпируется.
| Границы | Относительная тупость |
| Правая | В IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. |
| Верхняя | Верхний край III ребра по парастернальной линии |
| Левая | 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье |
Границы сосудистого пучка:
Правая – 2-ое межреберье по правому краю грудины, левая – на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.
|
|
|
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, 66 в минуту, шумы не выслушиваются.
Дыхательная система
Дыхание везикулярное, ЧД - 18 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное. Грудная клетка не деформирована. Правая и левая половины симметричны. Западений отдельных частей грудной клетки и отставания в дыхании не наблюдается. Эпигастральный угол близок к 90º. Одышки, кровохарканья, болей нет.
Пальпация: грудная клетка болезненна в левой половине в связи с лучевым дерматитом, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
| правое лёгкое | левое лёгкое | |
| l.parasternalis | верхний край VI ребра | ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
| l.medioclavicularis | нижний край VI ребра | ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
| l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris med. | VIII ребро | IX ребро |
| l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | |
Высота стояния верхушек:
| справа | слева | |
| спереди | 2.5 см выше ключицы | |
| сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |
Пищеварительная система
Слизистые оболочки рта и зева чистые, розовые, трещины, отпечатки зубов, язвы отсутствуют, обычной влажности. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный, налета нет, трещины и язвы отсутствуют.
Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, безболезненны, мягкой консистенции.
Живот нормальной конфигурации, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
При ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний по белой линии и в области пупка нет.
При глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной в палец, эластичной консистенции, гладкого, подвижного в обе стороны на 5-6 см, безболезненного.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной около 3 см, мягкой консистенции, умеренно подвижный, безболезненный, урчащий.
Восходящий, поперечный и нисходящий отделы кишечника эластичной консистенции, толщиной около 3 см, цилиндрической формы, ограниченно подвижны.
Большая кривизна желудка определяется в виде эластичной умеренно плотной складки на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги: гладкий, эластичной консистенции, безболезненный при пальпации.
Размеры печени по Курлову:
1. поперечник по правой срединно-ключичной линии – 11 см
2. поперечник по срединной линии – 9 см
3. по левой реберной дуге – 8 см
Селезенка: не пальпируется. Перкуторно: длинник – 6 см, поперечник – 4 см.
Мочевыделительная система
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с двух сторон.
Болезненности при мочеиспускании нет, мочится самостоятельно.
Локальный статус
Щитовидная железа при пальпации безболезненна. Уплотнена. В правой доле пальпируется образование. При глотание больная отмечает болезненность.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Рак щитовидной железы. Стадия I, T1 N0 M0. Гистологическое исследование : Папилярный рак щитовиднолй железы
Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
Сопутствующие заболевание: отсутствуют.
План обследования
· Электрокардиограмма
· Консультация гинеколога
· Консультация терапевта
· Клинический анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Общий анализ мочи
· Определение группы крови и резус-фактора
· УЗИ щитовидной железы
· Тонкоигольная биопсия щитовидной железы
План обследования в соответствии с клиническими рекомендациями российского общества онкологов (под редакцией В.И. Чиссова).
-Ультрасонография шеи
-Пункционная биопсия узла щитовидной железы
-Пункционная или экстензионная биопсия лимфотического узла шеи
-Рентгенография, томография шеи и средостения.
-Рентгенография органов брюшной полости
-Сканирование
-КТ
-Ларингоскопия
-Эзофагография, эзофагоскопия
-МРТ
-Бронхоскопия
-Флебография
-Определение группы крови
-Реакция Вассермана
-Определение АТ к ВИЧ
-Исследование крови на австралийский АГ и гепатит С
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
-Биохимия крови
-Коагулограмма
Цитология пунктата лимфоузла шеи
-Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала ( по показанием)
-Консультация, пересмотр стенок цитологического препарата
-Изготовление и патоморфология операционного препарата( по показанием)
-Консультация и пересмотр стенок или блоков патоморфологических препаратов ( у консультативных больных)
План обследования в соответствии с минимальными клиническими рекомендациями европейского общества медицинской онкологии ( ESMO ).
-УЗИ
-Тонкоигольная аспирационная биопсия
-Цитологическое исследование материала
-Иследование функциональной активности железы
-Измерение уровня тиреоглобулина
-Определение кальцитонина плазмы крови
Лабораторные и инструментальные исследования
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 30; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!