Способность поддерживать нормальную температуру тела.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациента хирургического стационара
Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни, еще раз повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. .При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (кровотечение, боль, головокружение, потеря аппетита, кашель, рвота, запор и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании уходачетко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении- четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
|
|
|
. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:
ü Нормальное дыхание
ü Адекватное питание и питье
ü Физиологические отправления
ü Движение
ü Сон
ü Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать.
ü Личная гигиена (быть чистым).
ü Поддержание нормальной температуры тела
ü Поддержание безопасности окружающей среды
ü Общение
ü Труд и отдых.
Министерство здравоохранения Республики Крым
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
«Крымский медицинский колледж»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Ф.И.О.студента___________
курс____группа_______
специальность____________
Время прохождения
практики__________________
Лист сестринской оценки состояния пациента
| Отделение | Дата начала курации |
| № палаты | Дата окончания курации |
Информация о пациенте
| Ф.И.О. пациента Возраст: Дата поступления в клинику |
| Врачебный диагноз: |
| Аллергический анамнез: непереносимость пищи (какой)______________________________________________________ лекарственных препаратов (каких) ________________________________________________________ предметов бытовой химии (каких) _________________________________________________________ другие аллергены____________________________________________________________________ |
| Домашний адрес: Телефон: |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
| Социальные сведения: Страховка____________________________________________________________ Семейное положение___________________________________________________ Профессия____________________________________________________________ Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное |
| Факторы риска: Профессиональные _____________________________________________________ Экологические _________________________________________________________ Наследственные _______________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Другие |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
| Краткая история жизни: Место рождения____________________________________________________________________ Образование________________________________________________________________________ Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)_______________ С кем проживает в настоящее время___________________________________________________ Условия труда_____________________________________________________________________ Профессиональные вредности |
| Отношение к интоксикациям: алкоголь_______________________________наркотики___________________________________ табакокурение___________________________ злоупотребление кофе ___________________ токсикомании _______________ злоупотребление лекарственными препаратами____________ Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)___________________________________________ |
| Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз______________________________гепатит____________________________________ другие инфекции ________________________________________________________________________ инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ______________________________________ |
| Увлечение, хобби: |
Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре)
|
|
|
|
|
|
1. Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Одышка: Замечания: | Да ð Нет ð |
| АД Частота пульса в 1 мин симметричность __________________________________ ритмичность ______________________________________ частота __________________________________________ наполнение _________________________________________ напряжение ________________________________________ ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Боли в сердце | Есть Нет |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да ð Нет ð |
| Кашель Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да ð Нет ð |
2 Пищеварение
|
|
|
| Есть ли жалобы на боли в животе?: Замечания | Да ð Нет ð |
| Были ли операции на органах брюшной полости? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питается через рот Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питается через гастростому Замечания: | Да ð Нет ð |
| Находится на парентеральном питании Замечания: | Да ð Нет ð |
| Наличие интоксикации Замечания: | Да ð Нет ð |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
3. Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание мочи: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да ð Нет ð |
4. Двигательная активность
| Зависимость Замечания: | Полностью ð Частично ð Независим ð |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
| Ходьба пешком Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
5. Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания: | В кровати ð В кресле ð |
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да ð Нет ð |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да ð Нет ð |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
| Гигиена рта (состояние рта) Замечания: | |
| Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: | |
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да ð Нет ð |
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 30; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!