Проксимальная назогастроенэнальная интубация,

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Считается, что максимальный секреторный объем и скопление содержимого происходит а верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в связи с чем ряд хирургов склонен к предпочтению проксимальной назогастроеюнальной интубации. При выполнении ее, двухканальный зонд заводится через желудок в начальный отдел тонкой кишки, на 50-70 см дистальнее дуоденоеюнального перегиба. Кишечное содержимое пассивно истекает из интубированных отделов пищеварительного тракта. К недостаткам метода относится то, что большая часть органа дистальнее зонда остается раздутой, аперистальтичной и опорожнение кишки не происходит. Таким образом данный метод не может способствовать реанимационной направленности проводимых мероприятий по лечению перитонита и ликвидации паралитической кишечной непроходимости. Поэтому у больных гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности декомпрессию тонкой кишки методом проксимальной назогастроеюнальной интубации следует считать недостаточной.

Тотальная иммобилизирующая назогастроинтестинальная интубация.

Предельно страдающий обездвиженный гипоксический орган, каким становится тонкая кишка при распространенных формах гнойного перитонита, требует тотальной декомпрессии и иммобилизирующей интубации. Последняя позволяет создать максимально приближенные к физиологическим условиям достаточного артериального притока и свободного венозного оттока, восстановить адекватный лимфатический дренаж и способствовать улучшению проводниковой брыжеечной иннервации.

Технически такой способ интубации кишечника выполняется следующим образом. Во время операции анестезиолог вводит зонд назогастрально. Действуя строго синхронно, хирург со стороны брюшной полости направляет зонд в 12-перстную кишку. После выхода оливы за дуоденоеюнальный перегиб при помощи ассистента и анестезиолога зонд проводится через всю тонкую кишку до илеоцекального угла.

После эвакуации содержимого резко сокращаются размеры просвета кишки, стенка ее приобретает более выраженную эластичность и тоничность. В послеоперационном периоде следует применять постоянную вакуум-аспирацию кишечного содержимого для того, чтобы преодолеть высокое гидростатическое сопротивление, особенно выраженное в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта.

Тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация.

Существенным недостатком тотальной иммобилизирующей назогастроинтестинальной интубации следует считать затруднение самопроизвольного оттока содержимого кишечника по зонду. Данный порок является сильным фактором, снижающим эффективность такого метода декомпрессии. 3 противоположность этому, тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация всегда сопровождается дегидростатическим эффектом.

Методика интубации заключается а следующем. В 30 см от илеоцекального угла на свободной от брыжейки полуокружности кишки накладывают два кисетных шва. В центре рассекается кишка разрезом меньше диаметра зонда. После тотальной интубации кишки в ретроградном направлении до дуоденоеюнального перегиба поочередно вплотную к зонду затягивают оба кисетных шва, так, чтобы серозная оболочка ввернулась внутрь. Зонд выводится из брюшной полости наружу через прокоп в правой подвздошной области. Кишка подшивается 4 швами к париетальной брюшине, а сам зонд швом к коже. Такая фиксация в условиях перитонита достаточно надежна.

Противопоказанием к формированию дистальной энтеростомы у больных гнойным перитонитом следует считать наличие выраженного фибринозно-флегмонозного воспаления терминального отдела подвздошной кишки. При данном методе декомпрессии желудочно-кишечного траста необходимости в принудительной аспирации отделяемого не возникает, поскольку отсутствует фактор гидростатического сопротивления.

Основным аргументом, сдерживающим выполнение данного способа интубации, считается риск, связанный с дополнительной опасностью возможного контакта просвета кишки с брюшной полостью как so время операции, так и в послеоперационном периоде, а также возникающие а дальнейшем трудности ликвидации кишечного свища, Однако, как свидетельствует наш опыт, данные обстоятельства не могут служить достаточно серьезными доводами против тотальной иммобилизирующей ретроградной интести-нальной интубации, поскольку методически тщательная илеостомия по принципу трубчатого кишечного свища предупреждает развитие осложнений инфекционного характера и обеспечивает главное свойство такой стомы - ее способность к самозаживлению в короткие срок.

Энтеральный лаваж.

Поскольку при парезе кишечника высокое внутрипросветное давление ведет к ишемии органа, то при гипоксии тканей кишечной стенки механизм эиергообразования переключается на анаэробный гликолитический путь с конечным накопление молочной кислоты в тканях органа. Усиление гликолитических процессов приводит к метаболическому ацидозу ч дальнейшей гипоксии с ишемической гибелью слизистой и утратой барьерной антибактериальной ее функции, где происходит прямая резорбция микробов и токсинов через поврежденную поверхность кишечной стенки.

Энтеральный лаваж начинают во время операции. После интубации кишечника и эвакуации кишечного содержимого выполняется интралюминарное промывание кишки оксигенированныад 5% раствором глюкозы путем введения его через зонд дробно с помощью шприца Жане. В течение суток используется до 1,5 литра раствора.

Защитное действие 5% оксигенированного раствора глюкозы на слизистую оболочку кишки при интралюминарном его введении связано с улучшением гликолиза, поскольку этот субстрат является начальным в анаэробном пути генерации, позволяющим активизировать метаболизм и тем самым сохранить жизнеспособность и структурную целостность энтероцитов.

Энтеральный лаааж выполняется дважды в сутки с интервалом в 12 часов и отменяется с восстановлением перистальтики. что обычно бывает на 4 сутки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В послеоперационном периоде характер обменных и функциональных расстройств у больных гнойным перитонитом становится сложнее и многообразнее. Наряду с воспалением, к факторам, вызывающим эти расстройства, присоединяются обезболивание, операционная травма, вынужденное голодание. Одной из особенностей течения послеоперационного периода является гиповолемическое состояние. Оно становится основной причиной недостаточности функций печени, почек, сердца и других органов и систем.

В послеоперационном периоде мы выделяем четыре основных направления в патогенетическом лечении гнойного перитонита:

1. Интенсивная антибиотикотерапия:

2. Детоксикационная терапия:

3. Коррекция метаболических нарушений с компенсацией расстройств жизненно важных функций органов и сметем, путем под держа (-.и я эффективного и адекватного объема циркулирующей крови,

4. Восстановление моторно-эвакуаторной и всасывательной функций тонкой кишки.

Поскольку гнойное воспаление брюшины всегда имеет бактериальное начало, вопросам направленного воздействия на возбудителя инфекции придается первостепенное значение. С этой целью целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается препаратам из групп цефа-лоспоринов и аминогликозидов.

В силу этиотропности антибактериальной терапии и снижения концентрации патогенных микробов в организме при адекватном подборе препаратов, ее эффект должен выявляться а течение 24 часов от начала терапии. При оценке эффективности антибиотикотерапии необходимо обращать внимание на динамику следующих показателей:

1. Общее состояние больного, снижение симптомов интоксикации и гипертермии:

2. Изменение лейкоцитарной формулы:

3. Элиминация возбудителя из очага инфекции, отрицательная гемокультура.

Детоксикационная терапия,

Детоксикационные меры, как правило, являются частью общей программы лечения заболевания, ставших причиной возникновения токсикоза. Задачей детоксикационной терапии является максимальное уменьшение концентрации, инактивация. связывание и ускорение транспорта токсических веществ к органам физиологического обезвреживания, а также выведение из организма.

Важным принципом детоксикационной терапии следует считать целесообразность выведения токсических веществ не только из циркулирующей крови, но и из находящихся в межклеточных пространствах, фиксированных на поверхности клеточных мембран, растворенных в межклеточной жидкости. Соблюдение этого принципа может способствовать обратному развитию патологического процесса.

Методы детоксикационной терапии организма подразделяют на две группы:

1) усиления естественных детоксикационных систем организма и

2) искусственной детоксикации организма

1. Методы усиления естественных детоксикациончых систем организма:

- трансфузионная терапия;

- гемодилюция;

- форсированный диурез:

2. Методы искусственной детоксикации организма:

- гемодиализ:

- обменное переливание крови,

- лимфоотведение и лимфосорбция:

- гемосорбция: