Промывание желудка. Показания. Техника.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при электортравме.

Первая помощь. Одним из главных моментов при оказании первой помощи является немедленное прекращение действия электрического тока. Это достигается выключением тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода). Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при не отключенном электрическом токе опасно. Отделив пострадавшего от проводов, необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах.
При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы: возникают нарушения кровоснабжения мышцы сердца, явления вторичного шока и т.д. Подобные состояния иногда наблюдаются даже у пораженного с самыми легкими общими проявлениями (головная боль, общая слабость); поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации. В качестве первой помощи могут быть даны болеутоляющие (0,25 г амидопирина, 0,25 г анальгина), успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы), сердечные средства (капли Зеленина и др.).
При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания, иногда в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного, кожный покров приобретает естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление. Наиболее эффективно искусственное дыхание рот в рот (16-20 вдохов в минуту).
После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки и кофе), тепло укрыть.
В случаях, когда неосторожный контакт с электропроводом произошел в труднодоступном месте - на вышке элект ропередачи, на столбе - необходимо начать оказание помощи с искусственного дыхания, а при остановке сердца - нанести 1-2 удара по грудине в область сердца и принять меры для скорейшего опускания пострадавшего на землю, где можно проводить эффективную реанимацию.
Первая помощь при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, т. е. в первые 5 мин, когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга. Помощь заключается в одновременном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца. Массаж сердца и искусственное дыхание рекомендуется продолжать до полного восстановления их функций или появления явных признаков смерти. По возможности массаж сердца следует сочетать с введением сердечных средств.
Пострадавшего транспортируют в положении лежа. Во время транспортировки следует обеспечить внимательное наблюдение за таким больным, т.к. в любое время у него может произойти остановка дыхания или сердечной деятельности, и надо быть готовым в пути оказать быструю и эффективную помощь. При транспортировке в лечебное учреждение пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии или с не полностью восстановленным самостоятельным дыханием, прекращать искусственное дыхание нельзя.
Зарывать в землю пораженного молнией категорически запрещается! Закапывание в землю создает дополнительные неблагоприятные условия: ухудшает дыхание пострадавшего (если оно имелось), вызывает охлаждение, затрудняет кровообращение и, что особенно важно, затягивает время оказания действенной помощи.
Пострадавшие, у которых после удара молнией не наступила остановка сердца, имеют хорошие шансы на выживание. При одновременном поражении молнией нескольких человек, помощь необходимо оказывать вначале пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти, а уж затем другим, у которых признаки жизни сохранились.
Профилактика поражения молнией: при сильной грозе отключить телевизор, радио, прекратить телефонные разговоры, закрыть окна. Нельзя находиться на открытой местности или укрываться под одиноко стоящими деревьями, стоять вблизи мачт, столбов.

39. Неотложная помощь при поражении молнией, тепловых и солнечных ударах.

Неотложная помощь при поражении молнией.

При легких повреждениях больному необходимо создать покой и направить в стационар. В качестве первой помощи могут быть даны болеутоляющие (0,25 г амидопирина, 0,25 г анальгина), успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы), сердечные средства (капли Зеленина и др.). При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания, иногда в течение нескольких часов подряд. После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки и кофе), тепло укрыть.

Зарывать в землю пораженного молнией категорически запрещается! Закапывание в землю создает дополнительные неблагоприятные условия: ухудшает дыхание пострадавшего (если оно имелось), вызывает охлаждение, затрудняет кровообращение и, что особенно важно, затягивает время оказания действенной помощи.

Пострадавшие, у которых после удара молнией не наступила остановка сердца, имеют хорошие шансы на выживание. При одновременном поражении молнией нескольких человек, помощь необходимо оказывать вначале пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти, а уж затем другим, у которых признаки жизни сохранились.

Профилактика поражения молнией: при сильной грозе отключить телевизор, радио, прекратить телефонные разговоры, закрыть окна. Нельзя находиться на открытой местности или укрываться под одиноко стоящими деревьями, стоять вблизи мачт, столбов.

Неотложная помощь при тепловых и солнечных ударах.

Неотложная помощь должна быть направлена на скорейшее охлаждение организма. С этой целью используют как общую (погружение в ванну с водой 18-20°, смачивание кожи пострадавшего водой комнатной температуры с обдуванием теплым воздухом), так и местную гипотермию (лед на голову, подмышечные и паховые области, обтирание губками, смоченными спиртом). При охлаждении у пострадавшего часто возникает двигательное и психическое возбуждение.
При прекращении дыхания или резком его расстройстве необходимо приступить к искусственной вентиляции легких. Когда больной придет в себя, дать ему прохладное обильное питье (крепко заваренный холодный чай).
Лечение пострадавшего должно проводиться в специализированном лечебном учреждении, но мероприятия, направленные на охлаждение организма, необходимо начинать во время транспортировки пораженного.

40. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при отморожениях и общем замерзании организма.

Большое значение при оказании первой помощи имеют мероприятия по общему согреванию пострадавшего (горячий кофе, чай, молоко). Быстрейшая доставка пострадавшего в медицинское учреждение является также мерой первой помощи. При транспортировке следует принять все меры к предупреждению повторного охлаждения. Если первая помощь не была оказана до прибытия санитарного транспорта, то ее следует оказать во время транспортировки.

Главное не допустить согревания переохлажденных участков тела снаружи, т.к. на них губительно действует теплый воздух, теплая вода, прикосновение теплых предметов и даже рук.

Когда пострадавшего вводят в отапливаемое., помещение, переохлажденные участки тела, чаще руки или ноги, нужно оградить от воздействия тепла, наложив на них теплоизоляционные. повязки (ватно-марлевые, шерстяные и другие).

Повязка должна закрывать только область с пораженным побледнением кожи, не захватывая не изменившиеся кожные покровы. В противном случае тепло от участков тела с ненарушенным кровообращением будет распространяться под повязкой на переохлажденные участки и вызывать их согревание с поверхности, чего допустить нельзя!

Повязку оставляют до тех пор, пока не появится чувство жара и не восстановится чувствительность в пальцах рук или ног. В таком случае согревание тканей будет происходить за счет тепла, приносимого током крови и жизнедеятельность тканей пораженного участка будет восстанавливаться одновременно с восстановлением в нем кровотока.

Очень важно обеспечить неподвижность переохлажденных пальцев кистей и стоп, так как их сосуды очень хрупки и потому возможны кровоизлияния после восстановления кровотока. Чтобы обеспечить их неподвижность, достаточно применить любой из видов транспортной иммобилизации импровизированными или стандартными шинами.

При общем переохлаждении с потерей сознания основным правилом по-прежнему остается наложение теплоизолирующих повязок на руки и ноги, как только пострадавшего внесли в теплое помещение. Предварительно у него определяют признаки жизни в виде наличия элементов сознания, дыхания, сердцебиения, реакции зрачков на свет, по показаниям проводят ИВЛ методом "донора" и осторожно непрямой массаж сердца. Тело укутывают ватным или шерстяным одеялом. Оледеневшую обувь не снимают и ноги в этой обуви укутывают любым подручным материалом.

После оказания необходимой помощи за состоянием пострадавшего ведут наблюдение и в дальнейшем госпитализируют в лечебное учреждение,

Применяя этот метод первой помощи, часто удается спасти обмороженных и избежать тяжелых последствий отморожения рук и ног.

41 .Диагностика и неотложная помощь при восходящем тромбофлебите сосудов нижней конечности.Заболевание характеризуется первичным поражением стенки с последующим развитием тромбоза.

Тромбофлебит вен нижних конечностей по локализации классифицируется на:

поверхностных вен — варикозно не измененных и измененных (основного

ствола большой, малой подкожных вен; притоков подкожных вен и их

сочетание);

глубоких вен (берцовых, подколенных и т.д.).

Острый тромбофлебит поверхностных вен.

Клиника и диагноз. Острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей проявляется умеренной или выраженной болью и уплотнением (инфильтратом) походу подкожной вены, гиперемией кожи над ним. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей возникает перифлебит, общее самочувствие при ограниченном, сегментарном тромбофлебите подкожных вен не страдает. При распространенном тромбофлебитическом процессе общее состояние больных ухудшается, повышается температура тела (до 38° и более). Наблюдается небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево и увеличенной СОЭ. Важным патогномоничным признаком острого тромбофлебита подкожных вен является отсутствие отечности пораженной конечности. Острый тромбофлебит подкожных вен может быть причиной тяжелых осложнений, которые возникают в результате распространения тромботического процесса с подкожных на магистральные вены:

а) через устье большой подкожной вены бедра;

б) через устье малой подкожной вены голени;

в) через коммуникантные вены.

Тромботический процесс с подкожных вен на магистральную вену чаще всего распространяется при недостаточной фиксации тромба к стенке вены, особенно при неокклюзионных ее поражениях. В этом случае образуется «флотирующий тромб», который может достигать в длину 15-20 см и проникать в бедренную вену. При распространении тромбоза в проксимальном направлении отмечается болезненность по переднемедиальной поверхности бедра. Поэтому при клинических признаках острого тромбофлебита большой подкожной вены бедра на границе средней и верхней третей следует ставить вопрос об экстренной операции — флебэктомии большой подкожной вены в области ее устья — в качестве профилактики распространения тромбоза на бедренную вену. При этом необходимо помнить, что «флотирующие тромбы» — потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии.Диагноз восходящего тромбофлебита является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. У тяжелых больных выполняют только пересечение и перевязку большой подкожной вены и ее притоков у сафено-бедренного (операция Троянова-Тренделенбурга), а малой подкожной вены - у сафено-подколенного соустий.

42.Диагностика и неотложная помощь при влажной гангрене нижней конечности.

В основе влажной гангрены лежит колликвационный некроз Влажная гангрена развивается обычно при остром нарушении кровоснабжения, обширной массе мягких тканей (мышц, клетчатки) и особенно при значительном содержании в тканях воды, а также при раннем присоединении инфекции, часто наблюдаемом при сахарном диабете.

Некроз тканей распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению.

Влажная гангрена сопровождается выраженной болью, значительной интоксикацией организма и лихорадкой вследствие инфекции, всасывания продуктов распада тканей, микробов и их токсинов, что приводит к нарушению функции нервной системы (могут наблюдаться менингеальные симптомы), вызывает значительные изменения периферической крови, нарастание гипопротеинемии, нарушения водно-солевого обмена. Нарушаются функции органов пищеварения и выделения. Влажная гангрена часто осложняется сепсисом.

Пораженная влажной гангреной часть конечности темно-серого цвета, отечна, с обильным ихорозным отделяемым из язвенных поверхностей или с наличием пузырей, наполненных серозным грязно-бурым содержимым. Демаркационной линии нет, кожа и ткани проксимальнее нежизнеспособного сегмента, конечности отечны и нередко гиперемированы, с выраженным лимфангитом и лимфаденитом. Репаративные процессы прекращаются, появляется опасность возникновения вторичных кровотечений при расположении раны вблизи магистральных сосудов.

Лечение влажной гангрены только хирургическое, срочное. Следует незамедлительно начать лечение и в первую очередь произвести радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов и затеков, адекватное дренирование и длительное промывание ран. Принципы антибактериальной и интенсивной терапии практически не отличаются от таковых при тяжелой гнойной инфекции.

43. Диагностика и неотложная помощь при острой эмболии магистральной артерии.

Диагностика

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной

непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она

наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных

появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек”

невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:

— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

— снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти

врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной

контрактуры.

Неотложная помощь:

— обезболивание (внутривенное или внутриартериальное введение 2%

раствора промедола (тримеперидина) в количестве 1 мл);

— снятие спазма сосудов (внутривенное или внутриартериальное введение

2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы (дротаверина));

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Внутривенная терапия:

. раствор реополиглюкина (декстрана) 400 мл (при его отсутствии 0,25%

или 0,5% раствор новокаина (прокаина) или изотонический раствор натрия

хлорида) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина),

. 2 мл но-шпы (дротаверина) или 2 мл 2% раствора папаверина,

. 10 мл трентала (пентоксифиллина),

. через систему (не добавлять во флакон) вводится 5 000 ЕД гепарина на

10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза

можно ввести под кожу живота низкомолекулярный гепарин (клексан,

фраксипарин, кливарин, фрагмин).

44.Диагностика острого тромбоза бедренной вены. Тактика и неотложная помощь на современном этапе.

Острый тромбоз общей бедренной вены всегда проявляется яркой клинической симптоматикой, он может быть как следствием распространения тромботического процесса с поверхностной бедренной вены, так и первичным в этой вене. В первом случае отмечаются внезапный диффузный отек голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается по направлению к периферий. Обычно спустя2-3 дня отек начинает медленно уменьшаться, но в верхней трети бедра появляются расширенные подкожные вены, что связано с включением в кровообращение новых путей венозного коллатерального оттока. Если окклюзия общей бедренной вены находится выше устья большой подкожной вены бедра и последняя блокирована, коллатеральный кровоток переключается на наружные срамные вены, которые анастомозируют с одноименными венами противоположной стороны. Для клинической картины первичного тромбоза общей бедренной вены характерны внезапный острый болевой синдром в верхней трети передней поверхности бедра и паховой области и вслед за ним появление отека вен нижней конечности до паховой складки, цианоз кожных покровов. При этом клинические признаки заболевания резко выражены и обусловлены тяжелыми нарушениями гемодинамики. Впоследствии возникают новые пути коллатерального венозного оттока и частично восстанавливается гемодинамика, что проявляется уменьшением отеков и расширением подкожных вен в области лобка и паховой области,

Общепринятые клинические методы обследования больных с тромбозом магистральных вен нижних конечностей (осмотр, пальпация, измерение периметра конечности) не позволяют точно установить распространенность, локализацию тромботического процесса и объем хирургического вмешательства. В настоящее время широко применяются рентгеноконтрастные методы исследования венозной системы нижних конечностей. Данным методом выявляют не только анатомические, но и функциональные изменения венозной системы. Для контрастирования сосудов используют водорастворимые йодистые препараты (кардиотраст, трийодтраст, урографин, верографин и т. д.) из расчета 1 мл на 1 кг массы больного с разовой дозой 60-70 мл. Всем больным перед исследованием проводят пробу на чувствительность к йодистым препаратам. С этой целью за 12-24 ч до исследования внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества. Если после их инъекции у больного появляется тошнота или рвота, субфебрильная температура тела, аллергическая сыпь, рентгеноконтрастное исследование не проводят. Противопоказанием к флебографии являются идиосинкразия к препаратам, содержащим йод, и общее тяжелое состояние, исключающее хирургическое вмешательство. Наибольшими диагностическими возможностями обладает чрезлобковая и чрезвертельная флебография, которая позволяет контрастировать запирательную, ягодичную, внутреннюю и общую подвздошные вены и через анастомозы периартикулярной сети — бедренную и наружную подвздошную вены. С помощью рентгеноконтрастных методов исследования можно выявить локализацию и распространенность тромботического процесса в магистральных венах.

На окклюзию магистральных вен нижних конечностей указывают следующие рентгенологические признаки:

1.           Отсутствие контрастирования магистральных вен на месте их обычного
расположения. Этот признак   может быть и у здоровых субъектов при быстрой
эвакуации контрастного    вещества из венозной системы. «Дефект наполнения» в просвете вены: если тромб располагается пристеночно, возникает деформация стенки вены и контрастное вещество как бы обтекает препятствие.

2. «Ампутация» магистральной вены — обрыв тени контрастного вещества в
просвете сосуда и расширение вены дистальнее окклюзии, контрастирование мелких
коллатеральных сосудов.

Лечение. При остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей оперативное вмешательство ставит целью: избавление больного от угрозы тромбоэмболии легочной артерии, освобождение венозного русла от тромботических масс и восстановление кровотока в венозной системе. Хирургическое лечение считается абсолютно показанным в случае «флотирующего тромба» в просвете вены при осложненном тромботическом процессе (распространение его на нижнюю полую вену, угроза развития венозной гангрены и предшествующие тромбоэмболии в легочную артерию). Противопоказанием (абсолютным) к оперативному вмешательству служит только терминальное состояние. Выбор же метода лечения зависит от формы тромботического процесса и времени, прошедшего с момента возникновения тромбоза. Освобождение венозного русла от тромботических масс и восстановление венозного кровотока необходимы при сегментарных поражениях и локализации тромба в местах слияния крупных магистральных вен. Хирургическое вмешательство, выполненное в первые 2-3 сут с момента возникновения тромбоза, дает хорошие результаты, спустя 7 сут и больше — неудовлетворительные вследствие организации и фиксации тромба к стенке вены. Методом выбора является тромбэктомия, которая показана при изолированном бедренно-подколенном остром тромбозе. Так, при переходе тромботического процесса с большой подкожной вены бедра на поверхностную бедренную вену производят резекцию большой подкожной вены бедра в сочетании с тромбэктомией из бедренной вены.

Однако после радикальной тромбэктомии у 7,8% больных наступает ретромбоз и тромбэктомия является лишь первым этапом комбинированного лечения. Успех последнего во многом зависит от правильности проведения антикоагулянтной и тромболитической терапии в послеоперационном периоде. После радикальной тромбэктомии обычно назначают антикоагулянты, после частичной — тромболитики. Из прямых антикоагулянтов препаратом выбора следует считать низкомолекулярный гепарин Клексан (эноксапарин). Для лечения острых венозных тромбозов препарат назначают из расчета 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки под кожу живота.

Проводят лечение гепарином с последующим переходом на пролонгированный курс лечения антикоагулянтами непрямого действия. Уже на операционном столе интравазально вводят гепарин в количестве 10000 ЕД, так как после удаления тромба на стенке вены остается площадка с поврежденной интимой и, если не применить гепарин, неизбежен ретромбоз. Для профилактики ретромбоза применяют препараты, ингибирую-щие адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов, среди которых видное место занимают ацетилсалицилловая кислота и трентал. В послеоперационном периоде аспирин назначают в дозе 0,02 г/кг массы по схеме: 0,5 г 2-3 раза или по 0,25 г 4-5 раз в сутки, а трентал — 3 мг/кг массы в сутки. С этой же целью используют реополиглюкин внутривенно капельно в дозе 450 мл 1-2 раза в сутки на протяжении первых 3-5 дн после операции при одновременном применении гепарина. При назначении в послеоперационном периоде гепарина необходимо учитывать общее состояние больного, чувствительность его к гепарину, скорость инактивации и время спонтанного свертывания крови.

В настоящее время консервативную терапию при остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей применяют как дополнение к тромбэктомии и самостоятельный метод лечения. Основу консервативной терапии составляют тромболитические и антикоагулянтные препараты. Лечение ими проводят под строгим контролем за состоянием свертывающей системы крови. Противосвертывающая терапия противопоказана при:

1) заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим диатезом;

2) заболеваниях печени и почек с явлениями их недостаточности;

3) декомпенсации сердечных пороков;

4) опухоли любой локализации с кровоточащей поверхностью.

Из тромболитических препаратов наиболее широко применяют фибринолизин, который является протеолитическим ферментом, выпускается во флаконах по 20 000-40 000 ЕД. Содержимое флакона растворяют в растворе хлорида натрия из расчета 1 мл на 100-150 ЕД, непосредственно перед применением. В раствор добавляют 10000 ЕД гепарина на каждые 20 000 ЕД фибринолизина. Полученную смесь вводят внутривенно в течение 3-4 ч со скоростью 15-20 капель в минуту. При этом время свертывания крови определяют каждые 2-4 ч. Стрептокиназа (стрептаза -ФРГ, лабининаза — Швеция) — также тромболитический препарат — способна проникать в тромб, воздействовать на старые тромбы. Однако она обладает и побочными действиями: температурной, токсико-аллергической реакциями, геморрагическими осложнениями. Поэтому перед началом лечения определяют чувствительность пациентов к препарату и исходную дозу. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 100000, 250000 и 750000 ЕД. Для определения чувствительности препарат, исходная доза которого составляет 250000-500 000 ЕД, растворяют в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 100 капель в минуту в течение 25 мин. Затем в течение последующих 8 ч вводят 750000-1500000 ЕД, растворенных в 500-1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 20-40 капель в минуту. Курс лечения — 3 сут с обязательным внутривенным или внутримышечным введением гепарина до 20 000-30 000 ЕД/сут. После курса лечения переходят на антикоагулянты прямого, а затем непрямого действия.

45. Диагностика острой задержки мочи. Тактика и неотложная помощь на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара.

Диагностика причин острой задержки мочи основывается в первую очередь на достаточно характерных жалобах и клинической картине. Кроме того, при расспросе больного можно выявить некоторые детали, которые способствуют установлению этих причин. Очень важно при сборе анамнеза обращать внимание на характер мочеиспускания до развития задержки (свободное, затрудненное, частое, редкое, с натуживанием, прерывистое и т. п.). Необходимо уточнить время начала заболевания, его течение. В тех случаях, когда такое состояние развивается не впервые, следует уточнить способы применявшегося лечения и его результаты. При расспросе важно получить от больного сведения о количестве мочи при мочеиспускании до задержки, ее виде (прозрачность, наличие крови, солей, цвет и т. п.) и времени последнего мочеиспускания. Целесообразно также уточнить наличие моментов, способствующих задержке мочи - употребление больших количеств жидкости, пива, алкогольных напитков, наличия воспалительных заболеваний мочевых и половых органов и др.

Таким образом, жалобы больного, данные опроса и осмотра, позволяют определить задержку мочи.

Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи неприятна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприятные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложнениям - воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению вплоть до разрыва.

Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой (капиллярной) пункцией и наложением эпицистостомы, преимущественно троакарной. Наиболее частым и практически безопасным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. Следует иметь в виду, что в значительном числе случаев острая задержка мочи может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря оставлением на короткое время (3-4 дня) постоянного катетера или надлобковой пункции мочевого пузыря. Катетеризация показана, если после последнего мочеиспускания прошло около полусуток. Однако необходимость в ней может возникнуть и раньше. Если акт мочеиспускания не восстанавливается через некоторое время (10-12 ч), может возникнуть необходимость в повторной катетеризации. Как правило, достаточно бывает трех-четырех катетеризаций в сутки.

Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение одного - двух дней после нее с профилактической и лечебной целью назначают антибиотики (левомицитин по 0,5 г 4 раза в день, неомицина сульфат -по 0,25 г 2 раза в день, тетрациклин по 0,1 г 6 раз в сутки, эритромицин по 0,1 г 6 раз в сутки и др.), уросульфан по 0,5 г 6 раз в сутки. На фоне развившейся уретральной лихорадки введения лекарственных веществ через рот бывает недостаточно и приходится применять мощные, с широким спектром анти-бактериального действия препараты для внутри-мышечного введения (пенициллин, стрептомицин, метициллин, пентрексил и др.) отдельно или в сочетании.

0дновременно следует назначать обильное питье, сердечные средства, а в тяжелых случаях подкожные или внутривенные вливания физиологического раствора поваренной соли, 1-2 л 5% раствора глюкозы.

46. Неотложная помощь при гематурии

Гематурия — патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.

Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии.

При инициальной гематурии патологический процесс локализуется в мочеиспускательном канале. При терминальной гематурии- в задней части уретры или в мочевом пузыре. Тотальная гематурия может быть обусловлена патологическим процессом в почках, мочеточнике или мочевом пузыре.

Кроме установления самого факта макрогематурии важно определить ее интенсивность. Макрогематурия является симптомом многих серьезных урологических заболеваний. Вместе с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни больного. В этих случаях нередко возникает необходимость в неотложных лечебных мероприятиях, направленных на остановку угрожающего жизни кровотечения. О степени анемизации и об объеме кровопотери можно судить по анализам крови, а также по содержанию гемоглобина в моче больного. Чем больше гемоглобин кровянистой мочи приближается к гемоглобину крови, тем больше кровопотеря. О степенях гематурии свидетельствует наличие в моче сгустков крови, которые наблюдаются при сильном кровотечении. Интенсивность гематурии проявляется признаками анемизации — бледностью кожных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления. Если у больного имеется непродолжительная, незначительная или умеренная макрогематурия, не вызывающая анемизации, то опасности для жизни она не представляет. Значительная гематурия, носящая профузный характер, может в короткий срок привести к тяжелой анемии, что представляет непосредственную угрозу жизни больного.

Основные направления терапии

Неотложная помощь при самой гематурии начинается с назначения полного покоя, постельного режима. Таким больным вводят внутривенно 10%-ный раствор хлорида кальция — 10 мл, внутримышечно — 1%-ный раствор викасола, 1 мл. При большой кровопотере внутривенно вводят 600-800 мл полиглюкина с добавлением 0,5 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,05 мл 5%-ного раствора строфантина. На область предполагаемого источника кровотечения кладется пузырь со льдом.

При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, снижении гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови производят переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. При фибринолизе вводят 100 мл 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислот. При развитии гиповолемии и артериальной гипотензии восстановление ОЦК: кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно.

Клиническая фармакология отдельных препаратов

Этамзилат (дицинон) активирует формирование тромбопластина, образование III фактора свертывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбированное время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами, не способствует образованию тромбов. Этамзилат вводят по 2–4 мл (0,25–0,5 г) внутривенно одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.

Гемостатическое действие развивается:

при внутривенном введении — через 5–15 мин; максимальный эффект — через 1–2 ч; действие длится 4–6 ч и более;

при внутримышечном введении эффект наступает несколько медленнее;

при приеме внутрь максимальный эффект наступает через 3 ч.

Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.

Аминокапроновая кислота угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действие плазмина, оказывает специфическое кровоостанавливающее действие при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Для быстрого достижения эффекта под контролем коагулограммы вводят стерильный 5% раствор препарата на физрастворе внутривенно капельно до 100 мл.

Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения и использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора внутривенно струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.

Часто встречающиеся ошибки терапии: назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.

Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.

47. Диагностика ТЭЛА. Тактика и неотложная помощь.

Особенности диагностики ТЭЛА:

• нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;

• отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;

• при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.

Факторы риска появления венозного тромбоза:

• хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;

• ожирение;

• пожилой возраст;

• прием пероральных противозачаточных препаратов;

• беременность, недавние роды;

• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;

• инсульт, травма спинного мозга;

• постоянный катетер в центральной вене.

Симптомы заболевания:

• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;

• при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;

• учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;

• активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);

• учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;

• требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ в 12 отведениях;

• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);

• диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;

• необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.

Рентгенография грудной клетки:

• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;

• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.

Выявление повышенного уровня D-димера в крови:

• должно проводиться с помощью моноклональных антител;

• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).

Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:

• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;

• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сердца:

• выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;

• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;

• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;

• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Ангиография легочной артерии:

• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;

• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);

• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА

Основной задачей лечебных мероприятий при ТЭЛА является борьба с сердечно-сосудистым коллапсом, болью и острой дыхательной недостаточностью. Не терпит отлагательства и применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Обязательно назначают средства, направленные на предупреждение инфекции. При массивных тромбоэмболиях, когда отмечаются острая асфиксия и остановка сердца, необходимы немедленная интубация и реанимационные мероприятия вплоть до открытого массажа сердца и эмболэктомии.

Неотложная помощь.

Лечение острой сердечной недостаточности: мочегонные препараты- лазикс в/в 4-8 мл 1% р-ра, при выраженной одышке -в/в1мл 2%промедола. Оксигенотерапия. Эуфиллин по 10мл 2,4% р-ра в/в.Сердечные гликозиды: в/в 1мл 0,025%р-ра дигоксина или 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина, или 1мл 0,06% коргликона в 20мл 40% р-ра глюкозы. При снижении АД показано введение 2-4 мл кордиамина п/к,в/в. При болевом синдроме рекомендуется введение 2мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 2,5% р-ра пипольфена в/в, 1мл 2% р-ра промедола в/м или в/в либо 2мл таламонала или 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в. Если болевой синдром сопровождается коллапсом, то в/в вводят симпатомиметики- норадреналин (1-2мл 2 % р-ра разводят в 0,5л 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью 5-7 мл в 1мин, измеряя каждые 2-5 мин АД) или мезатон (0,5- 1мл р-ра медленно),кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона).

Необходимо незамедлительно(при отсутствии противопоказаний ) начать введение фибринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия. Вводят 80 000-100 000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в капельно с добавлением в этот р-р 15 000 ЕД гепарина. Вместо фибринолизина возможно введение до 1 500 000- 2 000 000 Ед/сут стрептокиназы (в\в капельно длительно) либо стрептодеказы в дозе 3 000 000 – 6 000 000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического р-ра натрия хлорида, которую вводят в/в струйно медленно ( в начале 300 000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).

Применение гепарина:

• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);

• является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);

• при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение - первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 - 2 раза от исходного (или до 50 - 90 с);

• продолжать по крайней мере в течение 5 - 7 дней.

Применение непрямых антикоагулянтов:

• является средством вторичной профилактики;

• начинается одновременно с инфузией гепарина;

• необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;

• для появления достаточного эффекта требуется 5 - 7 дней;

• после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;

• необходимо длительное применение (от 3 до 6 - 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).

Появление кровохарканья при ТЭЛА не является противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препаратов.

Госпитализация обязательна в отделение интенсивной терапии.

При ТЭ ствола и главных ветвей легочной артерии, сопровождающаяся стойкой системной гипотензией, не поддающейся коррекции, показана эмболэктомия.

48.Неотложная помощь при тромбозе геморроидальных узлов.

Топографически разделяют тромбоз наружных, внутренних или тех и других узлов.

Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, чаще всего является его следствием.

Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на 3 стадии:

1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.

2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.

3. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

При тромбозе геморроидальных узлов больные жалуются на боли в анальном канале, усиливающиеся после дефекации, ходьбе и сидении, чувство дискомфорта и инородного тела в прямой кишке, жжение, зуд и отек в области заднего прохода. Впоследствии появляются слизисто–фибринозные выделения из прямой кишки и кровотечения. Значительно реже заболевание протекает бессимптомно.

Диагноз тромбоза геморроидальных узлов устанавливается на основании наружного осмотра, исследования прямой кишки пальцем и ректоскопии

Тромбоз геморроидальных узлов лечится консервативно, а после стихания воспаления( к 5-6- му дню) больные оперируются.

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.

Местное лечение

Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать преобладание одного из симптомов (боль, тромбоз), распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов зависит от степени тяжести заболевания и локализации поражения. При первой и второй степени тяжести заболевания больным рекомендуют медикаментозное лечение с целью снятия воспаления. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил, нигепан (сочетание гепарина и анестезина) и гепатромбин Г, выпускаемый в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Действие гепатромбина Г заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Предпочтительность применения этого препарата заключается в том, что он обладает выраженным тромболитическим и противовоспалительным эффектом и не содержит глюкокортикоиды.

Тромбоз геморроидальных узлов - показание к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе относятся гепариновая и троксевазиновая мази, нигепан, гепатромбин Г. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием (левасин, левомеколь, мафинид).

В состав суппозиторий Нигепан входит анестезин и гепарин, что обеспечивает выраженный противовоспалительный, обезболивающий, антиспастический и антиромботический эффекты. Нами отмечен хороший эффект при применении новокаин–спиртовых блокад по А.М. Аминеву. После блокады отмечается уменьшение (вплоть до его полного купирования) болевого синдрома, снижается отек окружающих тканей, улучшается общее самочувствие больных. Для блокады используют раствор 1% новокаина, в объеме 6 мл и 70% этиловый спирт, в объеме 1 мл. Место блокады обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина. Под основание тромбированного геморроидального узла на глубину 0,5–1 см вводится 3–4 мл новокаина, затем, не вынимая иглы (предварительно отсоединив шприц с новокаином и присоединив шприц с раствором этилового спирта), последовательно вводят 1 мл раствора этилового спирта, после чего в иглу вводятся оставшиеся 2–3 мл раствора новокаина. Блокада выполняется не чаще, чем один раз в три–четыре дня (3–4 блокады на курс лечения). Применение блокад необходимо сочетать с местным использованием мазей с гипокоагуляционными свойствами, о которых говорилось выше. Возможно сочетать новокаин–спиртовые блокады с местным применением мазей Левосин или левомеколь в виде повязок на область тромбированных узлов.

В комплексном лечении острого геморроя неплохой эффект оказывает местное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Для этих целей используется низкоинтенсивное лазерное излучение гелий–неонового лазера (длина волны 0,63 мкм, мощность 25 мВт ) и низкоинтенсивного полупроводникового лазера на арсениде галлия (длина волны 0,83–0,89 мкм, мощность 25 мВт) типа «Семикон», «Узор», «Мустанг«, «Мулат». Лазерное излучение по волноводу подводится к области заднего прохода или в анальный канал (ректальной насадкой). Проводится пять–семь сеансов облучения с экспозицией 5–7 минут. На втором–третьем сеансе отмечаются явления стихания воспалительной реакции близлежащих тканей, уменьшения отека перианальной области. Тромбированные узлы становятся менее болезненными, более мягкими на ощупь. Снижается интенсивность болевого синдрома.

При лечении тромбоза геморроидальных узлов необходимо применять препараты группы венотоников, таких как аэсцин, аскорутин, венорутон, троксевазин, цикло–форте–3. Так, Аэсцин обладает выраженной капилляропротекторной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Выраженная эффективность препарата при тромбозе геморроидальных узлов также связана с увеличением венозного тонуса, уменьшением экссудации и улучшением циркуляции лимфы. Механизм действия препарата связан с ингибированием активности гиалуронидазы и уменьшением размеров пор в стенке сосудов. Повышение тонуса венозных сосудов обусловлено образованием простагландина F2a и высвобождением норадреналина в синапсах нервных окончаний, иннервирующих венозные сосуды. Кроме того, действие метаболитов Аэсцина также способствует повышению тонуса мышечных клеток вен. Дополнительные эффекты применения препарата: антиоксидантное действие (торможение пероксидации липидов), уменьшение миграции лейкоцитов, а также усиление выведения воды и электролитов из организма. Препарат является особенно эффективным при курсовом лечении геморроя. Препарат применяют внутрь по две таблетки (40 мг) три раза в сутки.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера вследствие воспалительного процесса в геморроидальном узле. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокие концентрации лидокаина и неомицина.

49. Неотложная помощь при ущемлении геморроидальных узлов.

Ущемление геморроидальных узлов- невправление тромбированных геморроидальных узлов. Тактика такая же как при тромбозе.

50. Неотложная помощь больным копростазом.

КОПРОСТАЗ- скопление каловых масс (чаще в терминальных участках тон-

кой или толстой кишки) сопровождается коликоподобной или резкой схватко-

образной болью в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется

слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпа-

ции определяются плотное образование или каловые конгломераты по ходу

кишечника.

Неотложная помощь. Сифонные клизмы, спазмолитические препараты:

но-шпа, папаверин.

Госпитализация не обязательна.

Практические навыки

1.Определение пульсации периферических артерий нижней конечности: бедренной, подколенной, артерий голени и стопы.

При этом выявляется отсутствие пульсации или ее ослабление на каких-либо сосудах, что является достоверным признаком наличия патологии артерий. Иногда при пальпации крупных артерий выявляется признак систолического дрожания, оно напоминает ощущение, получаемое рукой, положенной на спину мурлыкающей кошки. Поэтому данный симптом получил название "кошачьего мурлыканья". Он характерен для артерио-венозных аневризм.

Пульсация артерий на нижних конечностях определяется в местах проекций крупных сосудов. Бедренная артерия на границе внутренней и средней трети пупартовой связки (при условном разделении всей пупартовой связки на три части). Подколенная артерия - по средней линии в подколенной ямке. Задняя большеберцовая артерия - кзади и ниже внутренней лодыжки. Тыльная артерия стопы - по проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку, у 10-15 % здоровых людей пульсация этой артерии не определяется ввиду глубокого залегания сосуда.

2. Наложить кровоостанавливающий жгут на бедро при кровотечении из бедренной артерии.Одним из самых надёжных способов временной остановки кровотечения из артерий конечностей можно считать наложение жгута, предложенного Эсмархом в 1873г.Жгут представляет собой резиновую трубку длиной 1,%м. В настоящее время применяется жгут из ленточной резины, который отличается более нежным действием. Отрицательной стороной данного метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани , в том числе и нервы. Чтобы предупредить вредное действие жгута, при наложении его следует соблюдать определенные правила

1-Накладывать жгут как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;

2-К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения

3-Жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразнее привязать к нему кусочек бинта или марли, но не накладывать поверх него повязки

4-Обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела с помощью шин или подручного материала

5- Эвакуировать пострадавшего с наложенным жгутом в первую очередь

6-Периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку)

7- В холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать.

Летом жгут на нижней конечности можно оставлять не более 2ух часов, на верхней – на 1,5ч. Зимой максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше и равно соответственно 1,5 и 1ч.

3.Техника пальцевого обследования наружного пахового кольца.

Производят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного (при грыже- после вправления содержимого грыжевого мешка). Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенного кнаружи и несколько выше от лонного бугорка. В норме наружное паховое кольцо у мужчин пропускает кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Введение пальца в наружное паховое кольцо у женщин не всегда бывает возможным и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении наружного отверстия.

4.Катетеризация мочевого пузыря резиновым и металлическим катетерами. Показания. Техника. Осложнения и методы профилактики.Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и (металлическим) катетером. Показания:

• Острая задержка мочи более 6—12ч.

• Взятие мочи на исследование.

• Промывание мочевого пузыря.

• Введение ЛС.
Противопоказания:

• Повреждения уретры. Острый уретрит. Острый простатит.
Оснащение:

Стерильные катетер, пинцет, лоток, салфетки, резиновые перчатки, ватные тампоны,

вазелиновое масло, клеёнчатый фартук, лоток для сбора мочи, раствор фурацилина

(1:5000).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН

1. Проводящий катетеризацию надевает клеёнчатый фартук и перчатки. В стерильный
лоток кладут катетер и салфетки.

2. Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведёнными в бёдрах
ногами. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захватывают пинцетом на

расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазелиновым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.

3. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой тщательно обрабатывают наружное
отверстие мочеиспускательного канала и наружные половые органы тампоном с
фурацилином в направлении сверху вниз.

4. Затем захватывают пинцетом катетер, определяют наружное отверстие
мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глубину 4—6 см.
(Во избежание инфицирования нельзя допускать, чтобы катетер касался тела или
одежды больной.)

5. После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать моча. После
прекращения самостоятельного выделения мочи можно слег надавить на переднюю
брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи.

6. По окончании процедуры катетер медленно выводят. Желательно, чтобы при этом
небольшое количество мочи вышло из мочевого пузыря или катетера и омыло
мочеиспускательный канал.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ

1. Больного укладывают на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между
ног ставят лоток. Врач располагается справа от больного. Головку полового члена
обрабатывают ватным тампоном, смоченным фурацилином. Пинцетом, находящимся в
правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца на 5—6 см. Левой
рукой захватывают наружный конец катетера и зажимают его между IV и V пальцами
правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым маслом.
Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку полового члена и
сдавливают её. При этом раскрывается наружное отверстие мочеиспускательного
канала. Половой член слегка натягивают по срединной линии. Без резких усилий
продвигают катетер по ходу канала на 4—5 см, затем перехватывают пинцетом ещё на
5 см и медленно вводят глубже до появления мочи. Наружный конец катетера
опускают в лоток.

2. После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера рукой слегка
надавливают на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. Если в этом
случае выделения мочи не происходит, медленно удаляют катетер из мочевого пузыря
или же (после удаления мочи) через катетер в мочевой пузырь вводят необходимое ЛС.

3. Использованные катетеры помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЕТАЛЛИЧЕСКИМ
КАТЕТЕРОМ

Металлический катетер используют при невозможности катетеризации резиновым катетером. Наиболее часто такая ситуация возникает у больных с аденомой предстательной железы. Катетер вводят с учётом анатомических особенностей мужского мочеиспускательного канала. Эту манипуляцию необходимо проводить крайне осторожно. Техника

1. Больного укладывают на спину, под крестец подкладывают валик. Врач
располагается слева от больного.

2. Головку полового члена обрабатывают раствором фурациллина, а проксимальный
конец катетера смазывают вазелиновым маслом.

3. Врач берёт катетер в правую руку. Уретру слегка натягивают на катетер. При
введении катетера половой член располагается вертикально или параллельно паховой
складке.

4. После того как клюв катетера достигнет промежности (место расположения
наружного сфинктера), его вместе с натянутым половым членом переводят в срединное
положение и затем медленно, строго по средней линии свободный конец катетера
опускают до уровня лобковых костей с одновременным лёгким продвижением кпереди.
Это самый ответственный момент катетеризации. Наружный сфинктер и естественная
кривизна уретры оказывают сопротивление, которое удаётся преодолеть, расположив

катетер с половым членом строго по средней линии и постепенно опуская их книзу. При этом клюв катетера проникает в полость мочевого пузыря. Во избежание образования ложных ходов мочеиспускательного канала проведение металлического катетера не следует форсировать. Затруднения в продвижении катетера могут быть обусловлены Рубцовым сужением уретры, спазмом наружного сфинктера, большой аденомой предстательной железы, конкрементом.

При К. металлическим катетером возможны перфорация стенки уретры с образованием ложного хода, воспаление придатка яичка и так называемая катетеризационная (уретральная) лихорадка.

5.Пункция мочевого пузыря. Показания. Техника.Возможные осложнения и способы их предотвращения. 1.ПОКАЗАНИЯ.

а. Стриктура уретры

б. Формирование ложного хода при катетеризации уретры

в.Невозможность катетеризации

г Острый простатит

д. Травматический разрыв уретры

2.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

а. Предшествовавшее рассечение брюшной стенки по средней линии ниже пупка. б.Нерастянутый мочевой пузырь

c. Коагулопатия

d .Беременность

e. Карцинома мочевого пузыря

f. Облучение таза Техника. Надлобковую пункцию мочевого пузыря производят в положении больного на спине. Предварительно бреют кожу надлобковой области и лобка и обрабатывают ее раствором йодоната. Руки стерилизуют как перед операцией. При переполненном мочевом пузыре складка передней париетальной брюшины смещается кверху и пузырь непосредственно прилежит к передней брюшной стенке. Поэтому надлобковая пункция мочевого пузыря сравнительно безопасна, если строго соблюдают нижеследующие правила её проведения. Перед пункцией необходимо путем перкуссии убедиться в том, что мочевой пузырь выступает над лобком. Левой рукой слегка оттягивают кожу надлобковой области по направлению к пупку, чтобы расправить ее складки. В правую руку берут стерильную металлическую иглу длиной 15—20 см с шириной просвета около 1 мм. В строго перпендикулярном направлении иглой прокалывают переднюю брюшную стенку по средней линии на 2 см выше лобка. Более низкое проведение иглы опасно ранением предстательной железы, если она значительно увеличена. При проведении иглы ощущают два плотных слоя: кожу и апоневроз мышц. Иглу проводят с подсоединенным к ней шприцем при постоянном оттягивании поршня. О попадании иглы в мочевой пузырь судят по появлению в шприце мочи. После этого для удобства собирания выделяющейся по игле мочи на ее павильон надевают резиновую трубку.

6.Методика новокаиновой блокады при переломах верхней и нижней конечности.А.В.Вишневским разработаны методы футлярной новокаиновой блокады конечностей как основы обезболивания при повреждениях конечностей мирного и военного времени и массовых поражениях во время стихийных бедствий.Методика футлярных новокаиновых блокад.ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПЛЕЧА производится из двух точек: новокаин вводят в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей на задней. При согнутом в локтевом суставе предплечье на передней поверхности плеча, в средней его трети, в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка тонкой иглой делают кожный желвак в виде «лимонной корочки». Проходя через него длинной иглой, доводят ее через двуглавую мышцу плеча до кости и наполняют новокаином передний мышечный футляр, образуя тугой инфильтрат. Затем при выпрямленной конечности вводят новокаин в задний мышечный футляр через треглавую мышцу плеча. В оба мышечных футляра вводят до 100-200 мл 0,25% раствора новокаина.

ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПРЕДПЛЕЧЬЯ осуществляется также из двух точек. В средней трети по волярной и дорсалной поверхности предплечья, соответственно в передние и задние футляры мышц. Вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.

футлярная блокада бедра осуществляется из одной точки. Через один желвак, образованный на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости, движению иглы предпосылают струю новокаина. Дойдя до кости и несколько оттянув иглу назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина. Количество новокаина зависит от конституции больного и уровня предстоящей операции

футлярная блокада голени про водится в средней ее трети: с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости вводят по 80-100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.

7. Вагосимпатическая блокада. Триада Горнера. Показания. Техника. Осложнения.

Расположенный на уровне головки 1 ребра большой звёздчатый узел, имеющий размеры около 1 см, пунктируют по технике Herget.

Иглу вводят медиальнее от плечевого сплетения и больших сосудов и латеральнее пищевода и трахеи по направлению к головке 1 ребра. После инъекции появляется симптом Горнера- равномерное сужения глазной щели с обеих сторон и зрачка, инъецирование кожных сосудов и двусторонняя гиперемия лица, что свидетельствует об анестезии шейных симпатических образований. Сам по себе симптом Горнера не свидетельствует о том, что анестезия достигнута. Постепенно гиперемия распространяется на область плечевого сустава, на верхнюю и среднюю часть руки, всю руку. В сочетании с ощущением гиперемии это свидетельствует о достижении грудного ганглия. Скорость развития подобной симптоматики после анестезии звёздчатого ганглия определяется внутри- или периганглиарным введением анестезирующего препарата. До момента полного потепления верхней конечности проходит 10-12 мин. При холодной цианотичной руке гипертермический эффект улавливается быстрее, чем в случае выполнения анестезии при нормальной руке. Чтобы узнать о наступлении активной гиперемии и гипертермии, необходимо иметь представление о предшествующем состоянии головы и рук. Особенно важно знать состояние кистей рук: если пальцы стали достоверно теплее, чем до анестезии, то успех блокады налицо.

Дозировка: 15-20 мл. 1% прокаина (новокаина) без добавления адреналина, или 10 мл. 1% раствора лидокаина без добавления адреналина, или 10мл. 0,25 % раствора бупивакаина.

8.Выполнение блокады по Лорин – Эпштейну. Показания. Техника.

Показание: купирование почечной колики., обезболивание при острых заболеваниях придатков яичка.

Положение: больной лежит на спине

Техника: на стороне патологического процесса у поверхностного пахового кольца в области семенного канатика вводится 50-70мл 0,5% р-ра новокаина. Скрытый период 10 минут.

9.ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ.ПОКАЗАНИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ.

ТЕХНИКА: Больного укладывают на бок. Под поясничную область подкладывают валик либо выдвигают валик на операционном столе. Пальпаторно определяют угол между 12 ребром и длинными мышцами спины. В эту точку вводят внутрикожно около 1 мл. 0,25% раствора новокаина. Инфильтрированный новокаином участок кожи напоминает «лимонную корочку». Затем перпендикулярно коже в глубь тканей медленно продвигают тонкую иглу (10-12 см) в сочетании с постоянным введением новокаина впереди иглы. Конец иглы проходит сквозь мышечный слой, задний листок почечной фасции и попадает в паранефральное пространство, заполненное нефральной клетчаткой. Момент попадания в паранефральное пространство определяется по исчезновению сопротивления мышечного слоя, продвижению иглы и свободному поступлению раствора новокаина через ее просвет. Введение от 80 до 120 мл 0,25% раствора новокаина в паранефральное пространство приводит к анестезии расположенных в забрюшинном пространстве нервных сплетений, симпатического пограничного ствола, солнечного сплетения и других нервных образований.

10. Блокада по Школьникову-Селиванову (внутритазовая)). Показания. Техника. Вероятные осложнения.

Показания: анестезия показана при переломах костей таза, сопровождающихся шоком.

Положение больного: больной лежит на спине.

Техника выполнения блокады: внутрикожную анестезию выполняют, вкалывая иглу на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, затем продвигают иглу кзади и книзу под ость на глубину 12-14 см, постоянно ощущая близость подвздошной кости. В область внутренней подвздошной ямки вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двухсторонних переломах вводят по 250-300 мл анестетика с каждой стороны.

11. Паравертебральная новокаиновая блокада. Показания. Техника. Осложнения.

С целью блокады симпатических поясничных образований необходим такой же инструментарий, как и при выполнении блокады звездчатого узла. Больной сидит на операционном столе, слегка выгибая спину; при этом нужно хорошо видеть остистые отростки и промежутки между ними. Линия, соединяющая обе подвздошные кости, проходит между отростками 3 и 4 поясничных позвонков. Определяют уровень 2 поясничного позвонка, его остистый отросток и на его высоте, отступя на 3 поперечных пальца (или 6 см) от средней линии, намечают место пункции. После предварительной дезинфекции в этой области вводят иглу вглубь под углом 60 градусов и продвигают ее на 6-7 см в сторону боковой поверхности тела 2 поясничного позвонка. Если угол сделать точно на уровне остистых отростков, то игла на расстоянии 3 см от кожи упрется в поперечный отросток позвонка. Если вкол вести под угол меньше 60 градусов, то существует опасность провести иглу через межпозвоночную щель и твердую мозговую оболочку. В такой ситуации через иглу начинает поступать спинномозговая жидкость. Ели направить иглу под углом больше 60 градусов, не упираясь в кость перед телом позвонка, то можно попасть справа в полую вену, а слева - в аорту. На касание кости и отрицательную пробу при отсасывании шприцем при этом методе следует обращать особое внимание. Деформации позвоночника могут сделать невозможной поясничную блокаду симпатического ствола. Действенность анестезии контролируется по наступающей уже в течение первых минут гиперемии обеих нижних конечностей.Дозировка: 15 - 20 мл 1% раствора прокаина (новокаина) без добавление адреналина, или 10 мл 1% раствора лидокаина без добавления адреналина, или 10 мл 0,25% раствора бупивакаина.

12.Иммобилизация верхней конечности при закрытом переломе плеча.Простейшая иммобилизация при переломах диафиза плеча осуществляется прибинтовыванием к туловищу руки, согнутой в локтевом суставе под прямым углом. Предварительно в подмышечную впадину кладут ватный валик. Лучше предварительно на плечо наложить и прибинтовать одну-две дощечки или несколько палочек, веток деревьев и т.п Лучшая иммобилизация достигается с помощью шины Крамера. К верхнему концу согнутой шины по углам привязывают две тесемки из бинта, которые после наложения шины фиксируют к углам нижнего конца шины. Шину прибинтовывают к руке, согнутой в локтевом суставе, от здоровой лопатки через надплечье больной стороны к плечу и предплечью. Шинированную поврежденную руку укладывают на треугольную косынку. При сильной боли взрослому больному до шинирования следует ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола.

14. Иммобилизация нижней конечности при открытом переломе голени.

Перелом голени, голеностопного сустава, стопы

Перелом одной кости голени:

Накладывают одну шину по задней поверхности.

Стопу фиксируют под углом 90*

Перелом голеностопного сустава, стопы

Перелом обеих костей голени, растяжение связок голеностопного сустава, стопы

Используют 3 шины Крамера или 3 планки. Накладывают шины по наружной, тыльной и внутренней поверхности голени от коленного сустава до пятки и на 5-10 см дальше. Фиксируют шины, колено и стопу (под углом 90*).

15. Транспортная иммобилизация при переломах ключицы.

Для фиксации сломанной ключицы изготовьте два кольца из плотных ватно-марлевых или матерчатых жгутов толщиной 3 см и длиной 70 см. Кольца наденьте на предплечья через подмышечные впадины. Пострадавший должен выпрямиться, расправить плечи, немного развернув их наружу. В этом положении кольца прочно свяжите в межлопаточной области. Под узел наложите вату.

16.Принципы транспортировки пациентов при травмах груди.

Переломы ребер составляют 15% всех| переломов, а среди закрытых травм груди наблюдаются более чем в 60%.^иЛЮсновным методом лечения служит спирт-новокаиновая блокада межреберных нервов в зоне перелома. При множественных переломах проводится иммобилизация (фиксация) с помощью пластмассовой шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер. Показания к иммобилизации резко возрастают при "окончатых" переломах с флотацией грудной клетки. Необходимо выполнить блокаду "трех мест": места перелома, вагосимпатическую, паравертебральную блокады.

Чаще всего переломы грудины возникают при прямой травме — ударе о рулевое колесо, падении на выступающий предмет и пр. Возникает резкая боль в зоне перелома и ступенеобразная деформация. Нередко возникает клиника ушиба сердца. Диагностика рентгенологическая и КТ. Лечение консервативное положением и блокадами. Сшивание грудины показано при смещении отломков аппаратом СГР-20, фиксация двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, применяют ультразвуковую сварку грудины.

17. Остановка кровотечения из плечевой артерии. Техника.

При артериальном кровотечении из раненого сосуда верхней конечности прижимают плечевую артерию к плечевой кости у внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча четырьмя пальцами руки. Эффективность прижатия проверяют по пульсации лучевой артерии.

18. Принципы транспортировки и оказания помощи пострадавшим при переломе позвоночника.

Переломы позвоночника требуют особенно бережного, аккуратного обращения с пострадавшим. При его перемещении и укладке позвоночник не должен провисать в зоне перелома, иначе возможна травма спинного мозга, паралич.

Перелом шейных позвонков:

При фиксации шейного отдела позвоночника нельзя чтобы пострадавший запрокидывал голову, это смертельно опасно. Спасатель действует с помощником, который обеспечивает среднее положение головы и шеи. Бинт по всей длине обкладывают ватой и осторожно накладывают циркулярными перекрещивающимися ходами, создавая ватно-марлевый воротник. Нельзя допускать сдавливания сонных артерий. Пострадавшего размещают на деревянном щите и транспортируют, наблюдая за его состоянием.

Перелом грудного и поясничного отделов, крестца

(иммобилизация подручными средствами)

Пострадавшего укладывают на щит или иммобилизуют подручными средствами. Короткие планки прикрепляют к паре длинных на уровне надплечий, таза и стоп. На эту крестовину осторожно укладывают пострадавшего и фиксируют матерчатыми полосами в области груди, живота, бедер, голеней, голеностопных суставов, стоп и кистей. Таз фиксируют к средней перекладине ходами полос через промежность, а надплечья и кисти рук - к верхней косыми ходами.

1. 8-10 см

2. 2 длинные планки (на 15 см длиннее роста пострадавшего)

3. 12 полос крепкой ткани, жгутов или лент

4. 3 короткие планки (1/3-1/4 от длинных)

19. Остановка кровотечения из подколенной артерии. Техника.

При артериальном кровотечении на голени прижимается подколенная артерия. Прижатие производится обеими руками. большие пальцы при этом кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными пальцами нащупывают артерию в подколенной ямке и прижимают ее к кости.

20. Методика внутрисердечного введения медикаментов.

Медикаменты и пути введения

Стимуляцию сердечной деятельности можно проводить внутривенным, внутрисердечным или интратрахеальным путем. Внутривенное введение препаратов показано только при эффективном массаже сердца. При его неэффективности надо использовать интратрахеальный (через прокол щитовидно-перстневидной мембраны) или внутрисердечный путь.

Пункция полости сердца

Методика

Для проведения пункции полости левого желудочка сердца используют специальную иглу из нержавеющей стали. Иногда используют иглу для спинномозговой пункции. Иглу надевают на шприц с раствором лекарственных препаратов. Кожу прокалывают под прямым углом к поверхности грудной клетки в точке на 1-2 см кнаружи от левого края грудины, в четвертом межреберье над верхним краем пятого ребра (рис. 1). Проходя мышцы грудной стенки, ощущается упругое сопротивление, а при вхождении иглы в миокард сопротивление возрастает, переходя затем в полость сердца с ощущением «провала». Для того чтобы убедиться в правильности нахождения конца иглы, необходимо потянуть поршень на себя. В шприце появляется кровь, после чего раствор вводится в полость сердца.

Осложнения и их профилактика

- Возможен риск ранения иглой плевры, легкого, аорты и других крупных сосудистых стволов. Поэтому надо учитывать анатомические особенности больного, наличие эмфиземы легких и т.д. Если в шприце нет крови, хотя игла предположительно уже в полости сердца, не нужно слишком глубоко продвигать иглу, а следует убедиться в ее проходимости и сместить ее направление в сторону, но не вверх. Для исключения закупорки просвета иглы на первом этапе при прокалывании кожи и подкожной клетчатки надо вначале вводить иглу с мандреном, и только после ее попадания в мышечный слой вынуть мандрен и присоединить шприц.

21. Реанимационные мероприятия при клинической смерти.

Диагностические критерии:

Отсутствие пульсации на магистральных артериях (сердечная деятельность может сохраняться), отсутствие спонтанного дыхания (может быть агональное дыхание), потеря сознания, расширение зрачков (роговичный рефлекс сохранен), тонико-клонические судороги, цианоз кожи в ниже лежащих участках тела.

Констатацию клинической смерти необходимо проводить не более 5-10 секунд.

По возможности - ЭКГ-контроль или электромониторинг жизненно важных функций.

Медпомощь

Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: положение на спине на твердой поверхности, окципитальное разгибание шеи (подложить под плечевой пояс плотный валик), вывод нижней челюсти, вытягивание кончика языка, санация ротоглотки, при необходимости - аспирация постороннего содержимого из трахео-бронхиальных путей, введение в ротовую пустоту S-образного воздуховода или ларингеальной маски.

Удар в прекардиальную область (если смерть наступила в присутствия реаниматора) - ребром ладони в косом направлении под мечевидный отросток по направлению к голове и лопаткам.

ИВЛ под положительным давлением методом «изо рта ко рту» или «изо рта к носу», у детей до 8-месячного возраста - одновременное вдувание у рот и нос с частотой соответственно возрастным нормам:

Если спонтанное дыхание не появляется:

проверить проходимость дыхательных путей и возможность наличия постороннего тела в дыхательных путях,

провести еще 5 вдуваний, при отсутствии эффекта и наличия центрального цианоза - интубация трахеи и переход на аппаратную ИВЛ 100% кислородом.

Контроль эффективности ИВЛ: равномерное поднятие (расширение) грудной клетки во время вдувания воздуха.

Показание к проведению закрытого массажа сердца: отсутствие пульса на сонной артерии, ЧСС меньше 60 и не повышается более 80 в 1 мин при проведении эффективной ИВЛ.

Техника закрытого массажа сердца: у детей до 1 года компрессия проводится указательным и безымянным пальцами или большим пальцем, у детей старшее 1 года - одной ладонью, у детей старшее 8 лет - двумя ладонями.

Точка приложения компрессии - по продольной оси грудины на уровне межсосковой линии, глубина компрессии у детей до 1 года составляет 1.5-2.5 см, частота - 100 в 1 минуту.

Соотношение ИВЛ и компрессий - 2 вдувания и 15 нажатий на грудину (примерно 2 раза в секунду).

Контроль эффективности массажа - появление дикротической волны на сонной артерии в момент компрессии.

Эффективность СЛР - исчезновение объективных признаков клинической смерти (в обратной последовательности возникновения).

При недостаточной эффективности проведенных мероприятий - электрическая или медикаментозная дефибриляция.

Электрическая дефибриляция:

первый разряд - 2 Дж/кг массы тела ребенка, закрытый массаж сердца, при неэффективности - 4 Дж/кг, закрытый массаж сердца, при неэффективности повторить дефибриляцию и закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ до восстановления эффективного кровообращения или появления достоверных признаков биологической смерти.

Медикаментозная дефибриляция:

0.1 мг/кг адреналина (1:10000) с изотоническим раствором натрия хлорида 1:1 внутривенно или эндотрахеально (1:1000) (при невозможности венозного доступа), через 3-5 минут - повторить в той же дозе при отсутствии эффекта, вводить быстро, максимально - 0.2 мг/кг,

при асистолии (выраженной брадисистолии) - 0.02 мг/кг атропина внутривенно или эндотрахеально, через 3-5 минут повторить, к максимальной дозе 1-2 мг у детей старшего века,

при глубокой респираторной депрессии - налоксон 0.1 мг/кг внутривенно или эндотрахеально, быстро, можно повторить,

для предупреждения возникновения фибриляции - лидокаин в дозе 1 мг/кг внутривенно.

Примечание: при проведении ИВЛ не следует чрезмерно разгибать шейный отдел позвоночника, так как это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей новорожденного и грудного ребенка, достаточным окажется подтягивание подбородка вверх;

дефибрилляция должна осуществляться только на выдохе, в перерывах между повторными разрядами должны проводиться ИВЛ и закрытый массаж сердца, во время нанесения разряда ребенок должен быть отключен от респиратора и диагностической аппаратуры;

Катетеризация магистральных вен (не менее двух), инфузия рефортана, рефортана плюс, Стабизола 4-6 мл/кг с объёмной скоростью, которая поддерживает эффективное кровообращение.

Немедленная госпитализация в ПИТ

22. Непрямой(закрытый) массаж сердца. Техника. Осложнения.

Наружный массаж сердца

Наружный (закрытый, непрямой) массаж сердца является наиболее простым и первоочередным реанимационным мероприятием экстренного искусственного поддержания кровообращения, независимо от причины и механизма клинической смерти. К закрытому массажу сердца необходимо приступать сразу, как только выявлена остановка кровообращения без уточнения ее причин и механизмов.

Компрессия грудной клетки (известная как непрямой массаж сердца) проводится при отсутствии пульса на магистральных (сонных) артериях. Манипуляция создает положительное давление в грудной клетке во время фазы компрессии. Клапаны вен и сердца обеспечивают антеградное поступление крови в артерии. Когда грудная клетка принимает исходную форму, кровь возвращается в грудную клетку из венозной части системы кровообращения. Небольшой кровоток обеспечивается за счет сдавления сердца между грудиной и позвоночником. При проведении компрессии грудной клетки кровоток составляет 25% от нормального сердечного выброса. Длительность одной компрессии »0,5 сек. Интервал между компрессиями »0,5 сек. Скорость массажа »80-100 в мин. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки выпрямлены в локтевых суставах. Если реанимационные мероприятия проводятся одним человеком, то после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 10-12 компрессий грудной клетки, т.е. соотношение вентиляция: массаж = 2:12. Если в реанимации участвуют два человека, это соотношение будет 1:4-5, т.е. на одно вдувание – четыре-пять сдавлений грудной клетки.

Начиная компрессию грудной клетки:

1. Положите пациента на твердую поверхность

2. Найдите середину грудины и отмерьте 2 пальца от ее нижнего края (рисунок 1). Не убирая пальцев, положите ребро ладони второй руки на грудину. Положите обе руки как показано на рисунке 1 и сжимайте грудину на 4-5 см (у взрослых).

3. Сохраняйте руки прямыми и разогнутыми в локтях (рисунок 1), убедитесь, что давление прилагается на грудину, но не на ребра. Выполняйте компрессию адекватно, важно находиться над пациентом. Если потребуется – встаньте на подставку.

4. Регулярно меняйте реаниматора, так как он быстро устает при тщательном выполнении.

5. Реаниматор, выполняющий компрессии, должен громко считать «1, 2, 3, 4, 5», а реаниматор, выполняющий вентиляцию, должен считать количество завершенных циклов.

Показано, что раннее начало оказания первичной помощи улучшает исход, особенно если откладывается проведение квалифицированного поддержания проходимости ВДП и дефибрилляция. При проведении первичной реанимации обеспечивается минимальный уровень доставки кислорода, что можно рассматривать как жизненно важное поддерживающее мероприятие, способное воздействовать на непосредственную причину остановки сердца и восстановить в определенной степени спонтанное кровообращение, предотвращая переход сердечного ритма в асистолию.

Непрямой массаж сердца проводят под непрерывным контролем над его эффективностью:

¨ кожа становится менее бледной и цианотичной,

¨ сужаются ранее расширенные зрачки, появляются реакции зрачков на свет,

¨ появляется пульсовая волна на сонной и бедренной артериях,

¨ восстанавливается артериальное давление на уровне 60-70 мм рт. ст. на плече,

¨ появляется самостоятельное дыхание.

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. При отсутствии признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 20-30 минут, больного следует признать умершим и реанимацию можно прекратить.

Ошибки и осложнения:

- При проведении массажа больной лежит на мягкой, прогибающейся поверхности.

- Неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер, грудины с одновременной травмой плевры, перикарда, легких, разрыву печени, переполненного воздухом или жидкостью желудка.

- Длительный (более 5-10 сек) перерыв в массаже для проведения диагностических или лечебных мероприятий.

- Проведение массажа без одновременной ИВЛ.

23-24.Аппаратные и неаппаратные методы искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция лёгких — обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких.

Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные.

Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях: при отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ), при остро развившемся нарушении ритма дыхания, его патологическом ритме, дыхании агонального типа: при учащении дыхания более 40 в 1 мин, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°) или выраженной неустраненной гиповолемией; при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушений метаболизма. К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) «изо рта в рот» и «изо рта в нос».

При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания (рис. 1) для предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей; корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают вход в гортань (рис. 2). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает свои губы ко рту больного (рис. 3) и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Желательно, чтобы рот оказывающего помощь был изолирован марлевой салфеткой или отрезком бинта, но не плотной тканью. При ИВЛ изо рта в нос воздух вдувают в носовые ходы больного (рис. 4). При этом его рот закрывают, прижимая нижнюю челюсть к верхней и стараясь подтянуть подбородок кверху. Вдувание воздуха проводят обычно с частотой 20—25 в 1 мин; при сочетании ИВЛ с массажем сердца — с частотой 12—15 в 1 мин.

Рис.1

Рис.2

Рис.3 Рис.4

24. Аппаратные методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет), у больных, находящихся в коматозном состоянии (травма, операция на головном мозге), а также при периферическом поражении дыхательных мышц (полирадикулоневрит, травма спинного мозга, боковой амиотрофический склероз). В последнем случае ИВЛ приходится проводить очень длительно — месяцы и даже годы, что требует особенно тщательного ухода за больным. Широко используют ИВЛ и при лечении больных с травмой грудной клетки, послеродовой эклампсией, различными отравлениями, нарушениями мозгового кровообращения, столбняком, ботулизмом.

ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.

В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

ИВЛ через лицевую маску.

а) Перед началом ИВЛ:

проверьте исправность дыхательного мешка,

подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,

выберите лицевую маску необходимого размера

уложите больного на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

б) Наложите маску на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2- раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.

в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания -40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),

концентрация кислорода в газовой смеси -90-%,

количество пальцев, участвующих в сжатии мешка -минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

длительность начального этапа вентиляции -15- секунд.

Желудочный зонд.

а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.

б) Используйте стерильный желудочный зонд; зонд большого диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее -до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).

в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).

Ротовой воздуховод.

При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна остаться на губах.

ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

а) Показания к интубации трахеи:

Подозрение на диафрагмальную грыжу

Неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты

б) Перед интубацией трахеи:

проверьте исправность дыхательного мешка,

подключите его к источнику кислорода,

приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку уложите больного на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

в) Выполните интубацию трахеи

г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания -40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха -0.7 с),

концентрация кислорода в газовой смеси -90-%,

при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг,

длительность начального этапа вентиляции -15- секунд.

Рис.1

Виды масок Рис.2

Воздуховод

25.Трахеостомия (трахея + греч. stoma отверстие, проход) — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Основными показаниями для Т. служат угроза асфиксии вследствие стеноза гортани или трахеи (например, при Квинке отеке, ларинготрахеобронхите остром стенозирующем), тяжелой травмы лица, перелома перстневидного хряща, фиксированного инородного тела. В ряде случаев необходимость в Т. возникает для осуществления наркоза, проведения реанимационных мероприятий, а также после операций на головном мозге, легких, сердце, трахее, пищеводе, при черепно-мозговой травме, травмах позвоночника, грудной клетки, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, полиомиелите, столбняке с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и возможности осуществлять искусственную вентиляцию легких. В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой. Широкое внедрение в клиническую практику прямой ларингоскопии, верхней трахеобронхоскопии и эндотрахеальной интубации, проводимых под наркозом, привело к резкому сокращению числа экстренных трахеостомий.

При Т. помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц и др., используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль (рис. 1), изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли.

Применяют также трахеостомические канюли

специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами — для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т., и ее цели.

Операцию, как правило, проводят в операционной, по возможности под интубационным наркозом.

Рис.1

Её осуществляют в положении больного лежа на спине, под лопатки подкладывают валик. Стенку трахеи рассекают выше или ниже перешейка щитовидной железы (верхняя и нижняя трахеотомия). Верхнюю трахеотомию проводят преимущественно у взрослых. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, трахею вскрывают продольным срединным разрезом на уровне второго — третьего — четвертого хрящей (для профилактики послеоперационного стеноза гортани и связанного с ним пожизненного ношения канюли первый хрящ следует тщательно оберегать от травмы). Иногда формируют отверстие в виде круглого окна (рис. 2). Нижнюю трахеотомию выполняют чаще у детей. Перешеек щитовидной железы при этом оттягивают кверху, трахею рассекают на уровне третьего — четвертого хрящей. В ряде случаев показана средняя трахеотомия с пересечением перешейка щитовидной железы.

После трахеотомии в рану вставляют трахеотомический расширитель, и еще раз убедившись, что просвет трахеи вскрыт, осторожно вводят канюлю соответствующего диаметра (номера), держа щиток сначала в сагиттальной плоскости, а затем переводя его во фронтальную. Кожную рану суживают несколькими швами, канюлю укрепляют на шее тесемками.

Описанная выше классическая Т. позволяет создать нестойкую трахеостому, функционирующую лишь при наличии введенной в трахею канюли.

Рис.2

Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая мобилизованные края кожной раны с краями рассеченной трахеи.

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу приходится делать срединную трахеотомию: под перешеек подводят лигатуры и между ними пересекают перешеек. Обе половины перешейка раздвигают и над ними тщательно сшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают.

Своеобразным видом Т. является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез), при которой в трахею путем прокола передней ее стенки (на шее) вводят тонкую трубочку для инстилляции лекарственных средств и отсасывания секрета.

В тех случаях, когда нет времени или условий для Т., по жизненным показаниям производят более простое и быстрое вмешательство — коникотомию.

Коникотомия (анат. conus [elasticus] эластический конус + греч. tomē разрез, рассечение; синоним кониотомия) — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Показанием к К. является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.

Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани (рис.3); разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку (рис.4). Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

Рис.3 Рис.4

Разновидностью К. является коникокрикотомия, или крикотомия, — рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У больных с короткой и толстой шеей, а также у женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифференцировать дугу перстневидного хряща. В таких случаях ориентируются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят вертикально режущей стороной книзу по средней линии сразу под краем щитовидного хряща. Затем делают вкол на глубину до 2 см и, не извлекая скальпель, проводят разрез книзу на 5—6 мм; при этом рассекается и дуга перстневидного хряща. В результате этой операции получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Однако после крикотомии возможно нарушение голоса, поэтому к ней прибегают крайне редко.

Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью К. (или крикотомии) и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением, последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.

В процессе Т. могут наблюдаться трудности, связанные с формированием трахеостомы и введением канюли. Грубое и форсированное введение трахеостомической трубки нередко сопровождается травмой окружающих тканей, кровотечением, разрывом стенок трахеи с последующей ее деформацией и стенозом. Известны случаи введения трахеостомической канюли в околотрахеальную клетчатку, а также между слизистой оболочкой передней стенки трахеи и ее хрящами (рис. 5, а).

В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли (рис. 5, б), несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне (рис. 5, в), неправильного положения канюли в трахее (рис. 5, г), ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

Рис.5

Все больные, перенесшие Т., нуждаются в тщательном уходе и лечении основного заболевания. Трахеостому следует рассматривать как рану, и все манипуляции, связанные с ней (перевязки, смена канюли, аспирация содержимого трахеи), проводить с соблюдением правил асептики и антисептики. Внутреннюю трубку канюли периодически (по мере закрытия ее просвета слизью и корками) вынимают, очищают и кипятят. Окружающую кожу протирают 70% спиртом, смазывают индифферентными мазями. Под канюлю подкладывают марлевую салфетку, сложенную в 4—6 слоев. Наружную трубку меняют редко, т.к. повторное ее введение в связи с быстрым сужением трахеостомического отверстия сопряжено со значительными трудностями. В случае необходимости замены наружной трубки больного укладывают как при операции, рану разводят крючками и лишь после этого трубку извлекают.

Деканюляцию (удаление трубки из трахеи) производят после восстановления проходимости гортани и трахеи, т.е. после появления у больного голоса и возможности дыхания при закрытой канюле. Это следует делать как можно раньше (иногда уже на 2-е сутки), особенно у детей: в противном случае возникает угроза постоянного ношения канюли. Если трубка извлекается с трудом, для облегчения деканюляции предварительно проводят противовоспалительную терапию, бужирование, иссекают грануляции; в отдельных случаях трубку извлекают под наркозом. Трахеостома после удаления канюли обычно закрывается самостоятельно, реже ее закрывают оперативным путем.

26. Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно (1 л за 15 мин), чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо сразу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

27.Лапороцентез. Показания. Техника. Осложнения.

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной

анестезии, всё необходимое для наложения ]—2 шёлковых швов, ёмкость для

извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня. Для

пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли),

внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень

(стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и

предохранительный щиток-диск.

Техника:

1.Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его

ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно

или с помощью клизмы).

2.За 20—30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2%

раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3.Положение пациента — сидя. Между расставленными ногами больного на пол

помещают ёмкость для жидкости.

4.Место пункции — середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии или на

5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной

кости (в этой точке пункция показана при невозможности пункции в предыдущей точке

— многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.).

5.В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную

анестезию раствором новокаина. Затем, растянув кожу двумя пальцами левой руки,

прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие

движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем.

6.После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет.

Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за

состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное

давление). Часть жидкости в количестве 5—10 мл направляют в лабораторию для

исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот

начинают стягивать полотенцем или простыней, сводя их концы за спиной больного.

Кроме улучшения оттока жидкости, этот, приём способствует повышению

внутрибрюшного давления.

7.Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может

блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие

троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно

сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает

свободно вытекать.

8.Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом,

спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране,

на кожу накладывают 1-2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце

или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения: инфицирование места прокола, повреждение сосудов передней

Брюшной стенки, ранение органов брюшной полости.

28. Ректальное исследование (лат. rectum прямая кишка) — специальные приемы обследования с целью оценки состояния прямой кишки и окружающих ее органов и тканей, выполняемые через просвет прямой кишки.

В клинической практике применяют пальцевое и инструментальное Р. и. Пальцевое Р. и. является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Его нужно выполнять во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному Р. и., позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое Р. и дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое Р. и. является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Пальцевое Р. и. противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом Р. и. пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое Р. и. необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому Р. и. всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход (рис. 1).

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние

Рис.1

ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом (рис. 2).

Рис.2

29.ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Одним из наиболее достоверных и информативных методов исследования зоны малого таза является пальцевое исследование простаты, оно не может быть заменено никакими другими диагностическими исследованиями.

Если исследование проводится впервые, необходимо обязательно объяснить пациенту последовательность Ваших и его действий при проведении процедуры.

Положение пациента при проведении манипуляции может быть различным:

* на кушетке на коленях, опираясь локтями на кушетку;

* на кушетке лежа на боку с поджатыми к груди коленями;

* стоя, слегка раздвинув ноги и наклонившись вперед.

* на стуле на корточках (сильно присев), держась руками за спинку стула или дужку кровати (корпус тела расположен вертикально);

С нашей точки зрения наиболее удобным положением является введение пальца в прямую кишку в положении стоя, слегка раздвинув ноги и наклонившись вперед. После введения пальца можно предложить пациенту выпрямиться. Второй рукой обязательно необходимо фиксировать мужчину за бедро, поддерживая его в одном и том же положении и не давая ему упасть при появлении головокружения.

Перед введением указательный палец обильно смазывается вазелином (вазелиновым маслом, глицерином). Для смазывания вводимого пальца лучше использовать вазелин (т. к. вазелиновое масло, глицерин, мыло слишком жидкие и, как правило, смазывают только наружную область сфинктера и, при дальнейшем введении пальца, вызывают болевые ощущения в области анального отверстия). Плохое или неполное смазывание пальца вазелином приводит к введению пальца с резким раздражением слизистой ануса в области сфинктера.

Перед введением пальца ягодицы рекомендуется раздвинуть для более легкого доступа к анусу. При наличии выраженного оволосения в области ануса, необходимо пальцами левой руки (одетой, соответственно, в перчатку) развести волосы для предотвращения их затягивания в анальное отверстие во время процедуры и возникновения болевого синдрома.

Введение пальца через сфинктер анального отверстия должно проводиться очень медленно, аккуратно. Резкое растяжение спазмированных мышц анального сфинктера всегда болезненно. Введение пальца должно осуществляться медленно непосредственно по центру анального отверстия.

Ноготь на указательном пальце, которым проводится массаж, должен быть тщательно подстрижен для предотвращения механической травматизации тканей прямой кишки, уменьшения болевого синдрома при проведении массажа, риск разрыва перчатки во время процедуры также уменьшается. Перчатка на введенном пальце не должна иметь складок.

Длины пальца вполне достаточно для введения его в прямую кишку до уровня предстательной железы у большинства пациентов. У крупных мужчин, особенно имеющих большое количество избыточной жировой клетчатки в области таза, ягодиц массаж железы может быть проблематичен. В этом случае положение "на стуле на корточках" наиболее предпочтительно.

Перед введением пальца необходимо осмотреть анальное отверстие на предмет наличия деформации, гемороидальных узлов, трещин заднего прохода, папиллом (кондилом), которые сами по себе имеют определенное диагностическое (и дифференциальное диагностическое) значение, а также могут повлиять на проведение исследования.

Массаж начинается с "оглаживания", а затем более сильной пальпации симметричных участков и просьбы пациенту сравнить ощущения справа и слева в верхней, средней и нижней частях каждой доли. Затем производится непосредственное массирование железы от краев к центральной ее части с "выталкивающими" надавливаниями сверху вниз на центральную борозду. Сила воздействия не должна превышать болевой порог. Длительность самого массажа не должна превышать 5-7 минут.

Необходимо определить следующие параметры состояния железы:

1. размер;

2. форма;

3. выбухание в просвет прямой кишки;

4. консистенция;

5. однородность;

6. болезненность;

Пальпаторно размеры предстательной железы в норме достаточно сильно варьируют от крайне малых при атрофических явлениях или "глубоком" расположении железы до очень крупной, значительно выступающей в просвет прямой кишки.

Железа, как правило, представляет собой симметричное, округлое выпуклое образование с бороздкой, делящей ее на правую и левую доли. Изменение симметричности железы при пальпации (как долей между собой, так и локальных участков) может быть вариантом нормы или признаком патологических изменений (доброкачественная гиперплазия, рак, кисты, абсцессы и т. д.) и требует дальнейших диагностических исследований. Серединная бороздка может быть выражена значительно или практически совсем отсутствовать.

Выбухание в просвет прямой кишки у обеих долей также должно быть симметричным в виде двух умеренно выраженных бугорков, слегка разделенных бороздкой. Вершины этих бугорков могут располагаться возле центральной борозды или ближе к периферии. Нередко отмечается "воронкообразный" тип выбухания с достаточно выраженным "провалом" в центральной части.

Консистенция железы при пальцевом исследовании в норме - плотно-элластическая. При атонии или атрофии железа дряблая, тестообразной консистенции. Плотной и, даже, деревянистой консистенции железа становится при доброкачественной гиперплазии, опухолях, кистах, абсцессах или при выраженных склеротических процессах (уплотнение стромы и рубцевание паренхиматозной ткани). После проведенного массажа железа становится более мягкой, иногда даже дряблой, что говорит о нормальной эвакуации содержимого в просвет мочеиспускательного канала.

Наличие пальпируемых образований может быть связано не только с состоянием простаты, но и с прямой кишкой, соединительно-тканной прослойкой между ними, а также капсулой железы. Смещение этих образований при перемещении пальца относительно стенки прямой кишки позволит уточнить их локализацию. Размеры, форма и плотность этих образований могут быть различными.

При правильном проведении пальцевого исследования простаты, ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ЖАЛОВАТЬСЯ НА ДИСКОМФОРТ, НО НЕ НА БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ. Болезненность может быть связана с:

1. наличием анальной трещины, гемороидальных узлов и т. д.;

2. болезненными ощущениями в области анального отверстия при некорректном проведении методики;

3. чрезмерно сильном надавливании на железу и стенки прямой кишки;

5. наличием спаек, рубцовой деформации в малом тазу в зоне проведения исследования;

6. наличием включений в ткани железы не воспалительного и не застойного характера (конкременты, кисты, рубцы и т. д.);

7. наличием воспалительных и/или застойных явлений в железе (не всегда).

ЛЮБЫЕ СОМНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО СОСТОЯНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЗОНЫ МАЛОГО ТАЗА, ВОЗНИКШИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАЛЬЦЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО УТОЧНЯТЬСЯ ИЛИ ИСКЛЮЧАТЬСЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫМ (УЗИ, ТРУЗИ) И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ!

Нежелательным является проведение массажа предстательной железы врачом (фельдшером) - женщиной. Это допустимо только в случае необходимости оказания экстренной помощи. Причина кроется в психосексуальной реакции пациента на процедуру. Эрогенные зоны анального отверстия и зоны простатовезикулярного комплекса у мужчин выражены достаточно сильно, однако находится в латентном состоянии. Даже при однократных массажах предстательной железы (а также прочих диагностических и лечебных манипуляциях в прямой кишке) болевой синдром и чувство психологического дискомфорта быстро снижаются, а чувствительность эрогенных зон активизируется. И если сформировавшиеся сексуальные стереотипы, как правило, на уровне подсознательных реакций не позволяют связывать манипуляцию, проводимую врачом - мужчиной с парасексуальными реакциями, то та же манипуляция, проводимая женщиной (особенно - проводимая неоднократно) совершенно однозначно вызовет неадекватную психосексуальную реакцию как на врача, так и на саму процедуру.

30,31Остановка кровотечения из бедренной и подколенной артерий. Техника. Остановка кровотечения из подвздошной артерии.

Остановка кровотечения из сонной и подключичной артерии.

К методам временной остановки кровотечения относят: наложение давящей повязки, приподнятое положение конечности, максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание при этом проходящих в данной области сосудов, пальцевое прижатие, наложение жгута, а также наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране. Применение любого метода временной остановки кровотечения должно предусматривать немедленную доставку раненого в лечебное учреждение, в котором ему может быть обеспечена окончательная остановка кровотечения. Применение методов временной остановки кровотечения нередко приводит к окончательной остановке в связи с образованием тромба в раненом сосуде.

Каждый из существующих методов временной остановки кровотечения имеет положительные и отрицательные стороны и используется при определенных показаниях как самостоятельный метод или в комбинации с другим (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны вызывает повышение внутритканевого давления и сдавливанию просвета раненых сосудов, что содействует образованию тромба в поврежденном сосуде. Показанием к наложению давящей повязки для остановки кровотечения служит любое ранение, главным образом конечности, без ясных/признаков повреждения крупной артерии, когда следует предпочесть наложение жгута. Недостатком давящей повязки является то, что она не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных артерий и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей. Приподнятое положение конечности позволяет остановить кровотечение главным образом при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с наложением жгута или давящей повязки.Максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области иногда приводит к временной остановке кровотечения, что позволяет срочно доставить пострадавшего в хирургическое отделение.Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости позволяет остановить кровотечение при ранении некоторых крупных артерий (сонная, подключичная, плечевая, бедренная и др.). Сонную артерию можно сдавить, прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка, что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подкрыльцовую артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, располагающейся тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом. Как показывает опыт, этот метод временной остановки кровотечения применяют редко и пользуются им в порядке оказания экстренной помощи при производстве ампутаций обычно в тех случаях, когда наложение жгута почему-либо нежелательно (артериосклероз, газовая гангрена и др.). При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются и располагающиеся по соседству крупные стволы, что вызывает сильные боли. Кроме того, длительная остановка кровотечения этим методом невозможна вследствие утомления руки, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.Наложением жгута осуществляется круговое сдавливание мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Для этой цели предложено множество различных модификаций жгута (закрутка, жгут с пелотом, эластический жгут и др.). Наибольшее распространение получил эластический жгут Эсмарха. Он представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом- крючок. Применяется для остановки кровотечения только из сосудов конечностей.Техника наложения артериального жгута следующая. Вокруг основания поднятой вверх конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым окружают конечность 2-3 раза, после чего завязывают его или закрепляют крючком к цепочке. В целях предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце. Так как жгут применяют в случае ранения артерии, то его нужно накладывать выше места повреждения и так, чтобы он полностью пережимал артерию. При слабо наложенном жгуте сдавливаются только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечения. Кровотечение при ранении только вен обычно не требует наложения жгута, так как его можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток. Правильность наложения кровоостанавливающего жгута определяется исчезновением периферического пульса на конечности и прекращением кровотечения.

В связи с полным прекращением кровообращения в конечности при наложении кровоостанавливающего жгута создается прямая угроза омертвления, поэтому жгут не должен сдавливать конечность более 2 ч. В сопроводительном документе раненого или на кусочке белой клеенки, прикрепленном к жгуту, указывают время его наложения. Положительное качество жгута- возможность немедленной и полной остановки кровотечения при повреждении сосудов конечности. Недостатки наложения жгута: 1 .Сдавливание не только артерий, но и всех мягких тканей, нервных стволов, что может привести к парезу или параличу конечности. 2. При сдавливании конечности жгутом в течение более 2 ч может наступить гангрена. ^.Прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности, а прекращение доставки тканям кислорода создает благоприятную почву для развития анаэробной инфекции.Для уменьшения неблагоприятного действия обескровливания при наложении кровоостанавливающего жгута необходимо не только не держать его более 2 ч, но и в течение указанного времени 1-2 раза распустить жгут на несколько минут и затем снова его затянуть. Кроме жгута в виде резиновой трубки, для остановки кровотечения пользуются также резиновым бинтом, который меньше травмирует ткани. Не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. Кроме артериального жгута, различают так называемый венозный жгут. Его накладывают при кровотечениях из крупных подкожных вен. Он накладывается ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 6 ч. Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопусканиях и др.).

Промывание желудка. Показания. Техника.

Процедура удаления из желудка его содержимого, применяемая с лечебной целью или для диагностического исследования промывных вод.
Показания к лечебному промыванию желудка - отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, заболевания желудка (сужение привратника, уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием), парез кишечника, другие состояния.

Диагностическое промывание желудка применяют при заболеваниях желудка (главным образом при подозрении на рак желудка), а также для выделения возбудителя при воспалительных процессах в бронхах и легких (в случае, если больной заглатывает мокроту) и инфекционных поражениях желудка.
Противопоказанием к промыванию желудка с помощью зонда служат значительные сужения пищевода, отдаленные сроки (более 6-8 часов) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами (возможно нарушение целостности стенки пищевода). Относительными противопоказаниями являются острый инфаркт миокарда, острая фаза инсульта, выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, эпилепсия с частыми судорожными припадками (возможно перекусывание зонда), беременность.

Оснащение
Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд длиной 1-1,5 м и стеклянную воронку емкостью 0,5-1 л, таз или ведро для промывных вод, стерильную емкость для промывных вод, теплую воду (37-38°) – 10-12 л, клеенчатый фартук или простынь.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда составляет 10-12 мм, просвет – около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка – ориентир для глубины введения зонда.

Техника

Перед промыванием желудка на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зубные протезы, их вынимают. Зонд перед введением смазывают растительным или вазелиновым маслом. Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Если больной находится в бессознательном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи в положении лежа. Зонд вводят до корня языка и просят больного сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко попадает в пищевод и желудок. В некоторых случаях продвижение зонда вызывает рвотный рефлекс; больному предлагают дышать глубоко и часто, а зонд тем временем быстро вводят. Воронку поднимают вверх на высоту 1-1,5 м, наливают в нее воду, раствор питьевой соды или другую промывную жидкость. Затем, когда воронку опускают ниже, в нее поступает содержимое желудка. Промывание желудка производят до тех пор, пока вода, поступающая из желудка, не станет чистой. На промывание желудка обычно расходуется 10-20 л воды. После завершения промывания зонд быстрыми движениями извлекают из желудка.
Промыть желудок можно и другим способом. Больной выпивает 5-6 стаканов теплой воды (слабого раствора питьевой соды), после чего, раздражая пальцем корень языка, вызывает рвоту. Эта процедура повторяется также до тех пор, пока вода, вытекающая из желудка, не станет чистой. Противопоказаниями для этого упрощенного способа являются: отравление ядами прижигающего действия, керосином и другими нефтепродуктами, бессознательное состояние больного.

Возможные осложнения

Кровотечения, разрыв пищевода или желудка зондом, попадание зонда в трахею (обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии).

33.Туалет ожоговой поверхности. Показания. Особенности. Техника.

Лёгкие ожоги - поражено менее 5% поверхности тела. Ожоги средней тяжести - страдает менее 20% поверхности тела, а глубокие ожоги составляют не более 10%. Тяжёлые ожоги - поражено от 20 до 60% поверхности тела, при этом на глубокие ожоги приходится не более половины. Крайне тяжёлые ожоги - страдает более 60% поверхности тела, глубоких ожогов более половины.
Лёгкие ожоги у взрослых можно лечить амбулаторно. Лечение детей требует индивидуального подхода в зависимости от локализации поражения. Все остальные ожоги подлежат лечению в специализированных стационарах.

При оказании первой помощи при ожоге обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками.
При лёгких ожогах, лечение которых может быть амбулаторным, после предварительного обезболивания (1-2 мл 1% раствора промедола) выполняют туалет ожоговой раны: кожу вокруг ожога протирают 0,25% или 0,5% раствором нашатырного спирта, тёплой мыльной водой или раствором антисептика, после чего обрабатывают спиртом или раствором йодоната. Далее протирают тампоном, смоченным раствором антисептика (фурациллин 1:5000, хлорацил, риванола), затем 0,25% раствором новокаина и осторожно снимают посторонние наслоения, инородные тела, обрывки поверхностного слоя кожи. Целые пузыри не удаляют. Очень напряжённые пузыри подсекают у основания.
Далее ожоговые поверхности, за исключением поражения лица и промежности, лечат закрытым методом. При поверхностных ожогах до 30% площади поверхности тела можно использовать повязки с нежирными кремами, мазями Вишневского, синтомициновой эмульсией, растворами фурациллина, хлорацила, антибиотиками на 0,5% растворе новокаина (мономицин, канамицин, полимиксин и т.д.).
Ожоги I степени заживают за 3-4 дня, II степени - в большинстве случаев за 10-14 дней, если нет нагноения. При нагноении повязки меняют через 6-8 дней, отмачивая их в слабом растворе марганцовокислого калия.
При ожогах лица, шеи, промежности II степени повязки не накладывают.
После туалета ран их поверхность 2-4 раза в день обильно смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или стрептоцидной эмульсиями. При этом образуются ожоговые струпья коричневатого цвета, которые следует удалять только после их полного отторжения. Ожоги лица II степени обычно заживают в течение 12 суток.
Местные мероприятия при ожогах IIIA степени в первые 7-8 суток не отличаются от таковых при ожогах II степени. При нагноениях лечение больного продолжает хирург.

34.Туалет инфицированных ран. Показания. Особенности. Техника.

Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или дополнительным вскрытием затеков. В таком случае производится частичная обработка гнойной раны (гнойного очага).

Под первичной хирургической обработкой гнойной раны следует понимать первое по счету у данного больного вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага как такового. Вторичная хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране.

По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. Несомненно, что наиболее благоприятные условия для скорейшего заживления раны прежде всего зависят от быстрого ее очищения от погибших тканей. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление субстрата для жизнедеятельности бактерий и ,следовательно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и генерализацию инфекции, способствует значительному уменьшению резорбции продуктов некролиза с раневой поверхностью и вследствие этого снижению интоксикации, а так же приводит к снижению количества микробов в ране. Критическим уровнем считают 10 - 10 микробных тел на 1 кг ткани раны.

В первой фазе раневого процесса – фазе воспаления – хирургическое лечение особо показано, так как только хирургическая обработка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход процесса в фазу регенерации. Однако и во второй фазе заживления – в фазе регенерации – может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремлением максимально быстро закрыть раневую поверхность. В иных наблюдениях возникает необходимость дополнительного рассечения затеков, удаления гнойных грануляций, иссечения воспалительно измененных перифокальных тканей. Показания могут определяться и развитием суперинфекции, или массивным, выше критического уровня, бактериальным обсеменением раны. Таким образом, показания определяются индивидуально, так же как и объем и характер хирургической обработки.

Техника

Хирургическая обработка должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Разрез следует производить с учетом анатомо – топографической характеристики раны, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, обеспечивать возможность полноценного удаления некротизированных тканей и последующего оттока раневого отделяемого. В тоже время разрез должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Рекомендуется иссекать кожные края раны двумя полуовальными разрезами, учитывая при этом топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок. Таким же разрезом рекомендуется производить иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях (абсцессами, флегмонами) в области наибольшей флюктуации или размягчения. Разрез кожи должен быть достаточным для проведения полноценной ревизии раны. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо и достаточно широко рассечь апоневроз. Вначале следует эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, установить степень поражения тканей на различных участках. Затем наступает основной и самый ответственный этап – удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является возникновение обильного капиллярного кровотечения. При иссечении кожи следует удалять истонченные и резко синюшные ее участки.

Сложнее вопрос обстоит с определением жизнеспособности подкожной жировой клетчатки, что связано с многообразием форм ее поражения. При абсцедирующей форме гнойного процесса обычно удается достаточно легко иссечь гнойник в пределах здоровых тканей. При инфильтративно-гнойном поражении подкожная клетчатка представляет собой плотный инфильтрат, «нафаршированный» множественными микроабсцессами, что придает ему сходство с сотами. В таком случае необходимо проводить тщательную ревизию раны с разведением ее стенок инструментом при одновременном надавливании на них извне. При этом на стенках раны выявляются очень мелкие, размером с булавочную головку микроабсцессы. В данной ситуации необходимо полное иссечение всех инфильтрированных тканей даже при отсутствии видимого гнойного отделяемого.

Встречается также флегмонозное поражение подкожной клетчатки. При этом клетчатка на очень большом протяжении бывает пропитана гноем или серозно-гнойным экссудатом. Определение границ поражения бывает в таких случаях очень затруднено, часто гнойный процесс охватывает очень обширную область. При флегмонозной форме поражения подкожная клетчатка имеет серый тусклый вид, обильно пропитана гнойным или серозно-гнойным экссудатом, почти не кровоточит. Кровотечение из отдельных сосудов при воспалительном пропитывании клетчатки не является признаком ее жизнеспособности. В таких случаях иссечению подлежит вся измененная, пропитанная воспалительным экссудатом клетчатка. Нередко в дальнейшем наступает и массивный некроз кожи, что требует поэтапного выполнения некрэктомии.

Определение жизнеспособности мышечной ткани обычно менее затруднительно. Жизнеспособная мышца блестящая, розоватого цвета, обильно кровоточит, сокрощается при разрезе. Погибшая мышца часто разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит. Нередко она имеет характерный «вареный» вид, что более присуще гнойному поражению.

Иссечение пораженных мышечных волокон в некоторых случаях можно производить более экономно, чем иных тканей, так как мышечная ткань обладает выраженными регенеративными способностями. Обязательным моментом является дренирование раны после вмешательства любого объема, а также закрытие раневой поверхности любым доступным способом.

35.Проведение постурального дренажа бронхов. Показания. Техника.ПОЗИЦИОННЫЙ (постуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для опорожнение пораженных отделов легких от мокроты под действием силы тяжести.ПоказанияПозиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а так же при муковисцидозе, бронхоэктатической болезни, коклюше, эмпиеме плевры, пневмонии, бронхиальной астме. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его проводят при выполнении рентгенологических исследований бронхов, трахеи (в особенности бронхоскопии).

ТехникаЕго выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема (через 30 минут) бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам (например, с наклоном туловища под углом 30-45 градусов к полу для дренирования нижних сегментов легких). В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанным достаточно энергично.Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья.

При двусторонней пневмонии больной выполняет позиционный дренаж поочередно на обоих боках или в коленно-локтевом положении, что более эффективно (2-я поза противопоказана при гипертонической болезни, выраженном церебральном атеросклерозе, ПНМК).

36.Проведение передней и задней тампонады при носовом кровотечении. Техника.

Оказание первой помощи больному с носовым кровотечением начинается с того, что пациента успокаивают, придают полусидячее положение (подкладывают 2—3 подушки или высокий подголовник) с несколько наклоненной вперед головой. После освобождения кровоточащей половины носа от сгустков крови просят больного прижать пальцами крыло носа к носовой перегородке на несколько минут. Если эта простейшая мера оказывается недостаточной, то кровоточащий участок прижимают сухим или смоченным 3 % раствором перекиси водорода ватным шариком. При неэффективности и этого приема после анестезии слизистой оболочки носа 2—3 % раствором дикаина или 3—5 % раствором кокаина прижигают кровоточащий участок кристалликом нитрата серебра, хромовой или трихлоруксусной кислотой, электрокаутером. Безуспешность названных выше мероприятий заставляет предпринять переднюю тампонаду носа. Для нее должны быть заранее приготовлены носовое зеркало, щипцы для тампонады носа, 2 хирургических пинцета, шпатель, длинная (25—30 см) турунда шириной 1,5—2 см, пропитанная вазелином, несколько вставочных турунд длиной 15 см и «праща». Соответствующую ноздрю расширяют носовым зеркалом, в носовую полость вводят щипцами сложенную вдвое длинную марлевую турунду, образующую внутри носа подобие мешка, который плотно заполняют по длине вкладываемыми параллельно друг другу вставочными турундами. Выступающие наружу концы петли надежно закрепляют над ватным или марлевым валиком. После тампонады на наружный нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку. Тампон оставляют в носу на двое суток. При удалении тампона сначала извлекают внутренние (вставочные) турунды, а затем — марлевую петлю. Если после передней тампонады носа кровотечение не останавливается или возобновляется, то необходимо проведение дальнейших мероприятий по остановке кровотечения, прежде всего при задней тампонаде носа. Для нее, так же как и для передней тампонады, должны быть заранее приготовлены необходимые инструменты и перевязочный материал: тонкий резиновый катетер, носоглоточные тампоны различных размеров, перевязанные крест-накрест шелковыми нитями с оставленными тремя длинными концами, и все, что необходимо для передней петлевой тампонады. Задняя тампонада производится следующим образом: после анестезии слизистой оболочки носа раствором дикаина или кокаина резиновый катетер проводят под контролем зрения через соответствующую половину носа и носоглотку в ротоглотку. Появившийся в ротоглотке конец катетера захватывают щипцами или носовым корнцангом и выводят через ротовую полость наружу. К этому концу привязывают двойную шелковую нить носоглоточного тампона. Катетер выводят обратно из носовой полости. При этом нитями подтягивается носоглоточный тампон, который осторожно проталкивают в носоглотку указательным пальцем, введенным в рот пациента. За двойную нить тампон подтягивают к хоанам и затем производят переднюю петлевую тампонаду носа. В области ноздрей концы двойной нити завязывают «бантом» над марлевым валиком (при ослаблении натяжения нитей и возобновлении кровотечения «бант» легко развязать, подтянуть за нити тампон и таким образом остановить кровотечение). Третью нить, выступающую из полости рта и служащую для удаления тампона из носоглотки, закрепляют липким пластырем на щеке. На наружный нос накладывают пращевидную повязку. Удаляют тампоны, как правило, через 2 суток. При более длительном нахождении тампона в носоглотке появляется угроза инфицирования среднего уха и развития острого воспаления его. Вначале развязывают «бант» и извлекают тампон из полости носа, а затем — из носоглотки. При общем и местном применении антибиотиков сроки передней и задней тампонады могут быть несколько увеличены

37.Техника перкуссии печени по Курлову.

При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер – по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (в норме 9 – 11 см), второй размер – по передней срединной линии – от верхней границы печени до нижней (в норме 7 – 9 см), третий размер – по краю реберной дуги (в норме 6 – 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границы печени вверх свидедетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококкоз, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

38.Техника пальпации почек.

Начиная пальпацию почек, следует помнить, что они фиксированы в своем ложе не неподвижно: физиологические смещения их в пределах 2-3 см в проксимальном и дистальном направлениях наблюдаются при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное и при дыхательных движениях диафрагмы. Пассивное движение почек вследствие смещения их во время вдоха выдоха учитывается при пальпации. Пальпировать почки рекомендуется в положении больного лежа или стоя. В положении лежа почки пальпируются легче, так как в этом случае пальпации не мешает напряжение брюшного пресса. Однако в положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы смещается вниз и становится доступной пальпации.

При пальпации в положении лежа больного укладывают на ровную постель на спину, с вытянутыми ногами; голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, несколько ниже ХІІ ребра, так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на животе несколько ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает правую руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно оказывают давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть «животом», не напрягая брюшного пресса; при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удается ощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность. При этом врач должен получить представления о форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции почки. Бимануальную пальпацию почки можно проводить и в положении больного лежа на боку.

В отличие от других органов увеличенную или опущенную почку можно заставить баллотировать (метод Гюйона). При ощупывании почки правой рукой пальцами левой руки нужно наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины; пальцы правой руки в этот момент будут воспринимать своеобразное ощущение колебания почки. При нарушении оттока по мочеточнику и резком растяжении почечной лоханки скопившейся мочой или гноем при пальпации почки иногда можно получить ощущение флюктуации.

Прощупав какое-то образование в области предполагаемого расположения почки, врач должен убедиться, что это действительно почка, так как ее нетрудно спутать с переполненным плотным содержимым участком толстой кишки, опухолями околопочечной клетчатки – липомами, фибромами и др., а также с увеличенной правой долей печени, желчным пузырем (при прощупывании правой почки), увеличенной или смещенной селезенкой (при пальпации левой почки). Характерны для почки бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, способность баллотировать, тимпанический звук, получаемый при перкуссии над почкой (от прикрывающих ее петель кишечника), появление белка и эритроцитов в моче после пальпации. Однако все перечисленные признаки имеют относительное значение. Так, например, при развитии злокачественной опухоли почки она может потерять подвижность вследствие прорастания окружающих тканей, ее поверхность будет неровной, консистенция – более плотной; при больших размерах опухоли почка раздвигает петли кишечника и при перкуссии над ней будет определяться тупость. Но все же благодаря перечисленным признакам почку удается отличить от соседних с ней органов и других образований.

Пальпация почек стоя проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. Во время пальпации больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед.

Диафаноскопия. Техника.

ДИАФАНОСКОПИЯ (от греч. diaphanes - прозрачный и ...скопия), просвечивание узким пучком света придаточных пазух носа, а также глазных яблок с помощью диафаноскопа для распознавания заболеваний верхнечелюстной и лобной пазух, внутриглазных опухолей и др.

Диафаноскопия производится электрической лампочкой Геринга, которую в темном помещении вводят в рот больного; при смыкании губ больного можно видеть, как обе половины лица просвечивают красным цветом одинаковой интенсивности. В случаях, когда имеются изменения в верхнечелюстной пазухе, соответствующая сторона лица будет затемнена, зрачок не светится и в глазу на пораженной стороне ощущения света у больного не будет, в то время как в норме исследуемый испытывает ощущение света в обоих глазах и оба зрачка будут ярко-красного цвета. Если получается разница в силе освещения обеих половин лица, то это может дать некоторые указания на поражение верхнечелюстной или решетчатой пазухи на затемненной стороне. С помощью этой же лампочки, надевая на нее металлический колпачок-гильзу с собирательной линзой и прикладывая ее к внутреннему углу глазницы, можно определить состояние лобной пазухи.

Диафаноскопия применяется при диагностике гидроцефалии, суб- и эпидуральных гематомах. Для проведения исследования необходима электрическая лампочка мощностью 100 Вт, вмонтированная в специальный тубус, удобный для просвечивания костей черепа.
Исследование проводят в затемненной комнате. При проникновении концентрированного пучка света через тонкие кости черепа новорожденного или ребенка первого года жизни в месте скопления ликвора возникает патологическое свечение. В норме вокруг тубуса свечение в виде венчика в области лобной и теменной костей черепа не превышает 1,5-2 см, в области затылочной кости - 1 см. При развитии гидроцефалии свечение может распространяться по всему черепу. При суб- и эпидуральных кровоизлияниях свечение в области гематом отсутствует.

Диафаноскопия — метод диагностики в урологии, который применяется при наличии увеличения одной или обеих половин мошонки. Сущность метода состоит в том, что к задней поверхности мошонки ближе к ее дну, или к нижнебоковой поверхности, подносится источник света (часто световод цистоскопа). При этом если мошонка хорошо проницаема для света и начинает светиться как красный китайский фонарь, это означает, что ее увеличение обусловлено скоплением жидкости (водянка оболочек яичка или гидроцеле, либо киста придатка яичка или сперматоцеле). Если же мошонка остается непроницаемой для света — значит ее увеличение обусловлено воспалением или опухолью яичка и/или его придатка.

Диафаноскопия, трансиллюминация используется в при обследовании молочных желез, при этом просвечивают молочную железу в затемненном помещении с помощью точечного источника света, располагаемого за молочной железой.

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 49; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!