Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного
5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.
5.3. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:
1) дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;
2) жалобы пациента;
3) анамнез заболевания;
4) объективные данные;
5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
6) назначает необходимые обследования и консультации;
7) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;
8) при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;
9) оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.
5.4 Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
1) оценки состояния здоровья;
2) характера и условий труда;
3) социальных факторов.
В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.
|
|
|
5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.
5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.
|
|
|
Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре
6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится "Медицинская карта стационарного больного" с маркировкой "дневной стационар" или "стационар на дому".
6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.
6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому". День поступления и день выписки в дневном стационаре считается за 2 дня лечения.
6.4. Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.
Дайте ответы на предложенные Вам тесты:
1. От организации делопроизводства зависят:
§ эффективность управления;
§ экономичность;
§ оперативность
§ все вышеперечисленное.
|
|
|
2. Что определяет документоведение.
§ закономерности образования документов;
§ способы их создания;
§ становление и развитие систем документации, складывающиеся в различных отраслях человеческой деятельности.
§ все вышеперечисленное.
3. Информацию, содержащуюся в документах, можно подразделить на:
§ ретроспективную (относящуюся к прошлому);
§ оперативную (текущую);
§ перспективную (относящуюся к будущему).
§ все вышеперечисленное.
4. Виды бланков документов.
§ общий бланк;
§ бланк письма;
§ бланк конкретного вида документа, кроме письма.
§ все вышеперечисленное.
5. Какие функции имеют все официальные документы:
§ общие и основные;
§ общие и специальные;
§ материальные и процессуальные;
§ деловые и общие
6. Состав документов в организации зависит от:
§ порядка принятия решений (единоначалие или коллегиальность);
§ объема и характера взаимосвязей в организации;
§ характера взаимоотношений с другими организациями и государственными органами;
§ все вышеперечисленное
7. Документооборот – это:
§ движение документов в организации с момента их создания или получения до завершения исполнения или отправки;
§ документ, не требующий особого внимания;
§ движение документов в организации с момента их получения до завершения исполнения или отправки в комитет по делам несовершеннолетних;
§ все вышеперечисленное
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!