VI .ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
А. Данные лабораторных исследований
1. Биохимия крови от 16.03.2012:
ЦРБ (-),
ЦИК ,
РФ положит,
АлАТ -45 МЕ
АсАТ-60 МЕ
2. Коагулограмма от 15.03.2012
АЧТВ 28 сек
ПТИ 0,92
РФМК 12,0 мг %
Фибриноген 5,7 %
3. Изосерологическое исследование крови от 16.03.2012
Группа крови В(III) Rh +
Аллоимунные антитела не обнаружены
4. Тест на αƐ клетки
не обнаружены
5. Общий анализ крови от 15.03.12
Эритроциты 4,5 х 1012 /л
Гемоглобин 150 г/л
Лейкоциты 8,0 х 10 9 /л
Эозинофилы 4 %
Нейтрофилы: палочкоядерные 5% , сегментоядерные 58%
Лимфоциты 30%
Моноциты 8%
СОЭ 9 мм/ч
6. Общий анализ мочи от 14.03.12
Цвет: соломенно-жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность 1015
Белок: нет
Сахар : нет
Эпителий: 1-2 в п.з.
Лейкоциты: 2 в п.з.
7. Патологоанатомическое исследование от 19.03.2012
Дата взятия биопсии –16.03.2012
Материал – биопсийный
Объект исследования – 2 лоскута свищевой ткани: больший -1 х 0.6, меньший – 0.6 х 0.5 х 0.2
Микроскопическое описание и заключение:
Стенки свища построены из грануляционной и волокнистой соединительной ткани с воспалительной инфильтрацией, участками эпидермизации.
VII .ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ
На основании:
- жалоб больного: сильной боли, припухлости, гиперемии, серо-жёлтых выделений со зловонным запахом в области верхней трети бедра и ягодиц справа
боль, припухлость, твёрдость и синюшность в области верхней трети бедра и ягодицы справа;
|
|
|
- данных анамнеза: считает себя больным на протяжении 6 лет, когда впервые появилась боль, ограниченная припухлость, гиперемия в ягодичной области и верхней трети бедра справа. Периодически проходил стационарное лечение при рецидивах заболевания. Через 2 месяца после оперативного вмешательства появились затеки, которые сопровождались болью и отёчностью.
-местного статуса: Значительная гиперемия и отечность ягодичной области и верхней трети бедра. Множественное число отверстий, свищевых ходов с большим количеством гнойного отделяемого серо-желтого цвета со зловонным запахом. При пальпации выраженная болезненность и положительный симптом флюктуации.
Можно поставить диагноз: некротический дерматит, фасциит ягодичной области
VIII .ЛЕЧЕНИЕ
1. Оперативное вмешательство:
На основании жалоб больного на сильную боль, припухлость, выделения со зловонным запахом в области верхней трети бедра и ягодиц справа, локального статуса: значительная гиперемия и отечность ягодичной области и верхней трети бедра, множественное число отверстий, свищевых ходов с большим количеством гнойного отделяемого серо-желтого цвета со зловонным запахом, при пальпации выраженная болезненность и положительный симптом флюктуации - была показана операция по рассечению затеков.
|
|
|
Протокол операции
Дата 15.03.12 Начало в 10.00 конец в 11.20
Хирург: Денесенко В. Л.
Анестезиолог : Михалевич
Вид обезболивания: спинальная анестезия
Описание операции:
Было сделано множество разрезов по 0.3-7 см в различном направлении в правой ягодичной области и верхней трети бедра справа. При рассечении кожи и подкожной клетчатки были обнаружены следующие патологические изменения: свищевые ходы в подкожной клетчатке с частичным некрозом кожи и подкожной клетчатки с гнойным отделяемым. Был поставлен операционный диагноз: множественные свищи верхней трети бедра и ягодичной области справа. В ране был проведен гемостаз, все раны были тампонированы и дренированы . В завершении операции была наложена асептическая повязка. При операции были удалены участки свищей с некротизированными тканями.
Клинический диагноз: некротический дерматит, фасциит ягодичной области.
2. консервативное лечение:
14.03.12 – 22.03.12
Анальгин 50% - 2,0 в/м 3 раза в день
Папаверин 2% - 2,0 в/м 3 раза в день
Димедрол 1% - 1,0 в/м 3 раза в день
Метронидазол 100 мл в/в 2 раза в день
Преднизолон 30 мл в/м 2 раза в день
|
|
|
16.03.2012-22.03.2012
Преднизолон 60 мг в/м 2 раза в день
16.03.12
Промедол 2% 1,0 мл в/м в день в 7.00, 14.30, 15.00, 23.00
Анальгин 50% - 1,0 мл в/м 3 раза в день
Глюкоза 5 % - 400 мл в/в
Раствор Рингера 400 мл в/в
22.03- 25.03
Преднизолон 30 мл в/м 2 раза в день
26.03.12
Преднизолон 15 мл в/м 2 раза в день
IX .ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Дневник на момент курации:
Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. АД - 120/80 мы рт.ст. пульс 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. хрипов нет. ЧД 18 в чин. Кожные покровы нормальные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Локальный статус: Инфильтрации и гиперемии нет. Болезненность не значительная. Раны гранулируют, некоторые покрыты соединительной тканью. Из остатков заживающих участков - ран умеренное серозное отделяемое.
X .ПРОФИЛАКТИКА
УВЧ-лечение
Физиотерапия
Иммунокоррегирующие лекарственные средства
XI .ЭПИКРИЗ
Сауть Михаил Игнатьевич, 38 лет, поступил 14.03.12 с жалобами на наличие сильной боли, припухлости, гиперемии, серо-жёлтые выделения со зловонным запахом в области верхней трети бедра и ягодиц справа
|
|
|
Считает себя больным на протяжении 6 лет, когда впервые появилась боль, ограниченная припухлость, гиперемия в ягодичной области и верхней трети бедра справа. Периодически проходил стационарное лечение при рецидивах заболевания. Через 2 месяца после оперативного вмешательства появились затеки, которые сопровождались болью и отеком.
На момент поступления у больного отмечалась значительная гиперемия и отечность ягодичной области и верхней трети бедра. Множественное число отверстий, свищевых ходов с большим количеством гнойного отделяемого серо-желтого цвета со зловонным запахом. При пальпации выраженная болезненность и положительный симптом флюктуации.
Были проведены следующие исследования:
- Биохимия крови от 16.03.2012
- Коагулограмма от 15.03.2012
3. Изосерологическое исследование крови от 16.03.2012
- Тест на αƐ клетки
- Общий анализ крови от 15.03.12
6. Патологоанатомическое исследование от 19.03.2012
- Общий анализ мочи от 14.03.12
На основании этих данных было проведено хирургическое вмешательство 15.03.12 по рассечению гнойных затеков.
После операции раны хорошо гранулировали и покрывались соединительной тканью.
Было проведено антибактериальное, противовоспалительное, дезинтоксикационное лечение, коррекция водно-электролитного баланса следующими лекарственными средствами:
Анальгин
Папаверин
Димедрол
Метронидазол
Преднизолон
Промедол
Глюкоза
Раствор Рингера
Лечение переносилось без осложнений.
Рекомендации:
· Плановый осмотр каждые пол года у дерматолога и проктолога
· Гигиена области таза и промежности
· Исключение травматизации ягодичной области и задней поверхности бедра справа
· Консультация иммунолога
Пациент выписан с улучшением.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!