IV . ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
I .ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Паспортная часть
Ф.И.О.: Cауть Михаил Игнатьевич
Дата рождения/ Возраст: 19.05.1974г./ 38 года
Место работы: УП “Браславская ПМС” ,тракторист
Семейное положение: женат
Место жительства: г.Браслав , Крылова 1а
Кем направлен: ЦРБ Браслава
Дата и час поступления в стационар: 14.03.2012г., 12.30
Доставлен в стационар по экстренным показаниям да или нет, госпитализирован в плановом порядке
II .АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы больного
1. Жалобы при поступлении.
На наличие сильной боли, припухлости, гиперемии, серо-жёлтые выделения со зловонным запахом в области верхней трети бедра и ягодиц справа.
2. Жалобы на день курации.
Незначительная болезненность в области правой ягодицы и бедра
История настоящего заболевания
Со слов пациента, заболевание началось 6 лет назад. Первоначально появилась боль в области правого бедра и ягодицы, связанные с появлением свищей с гнойным отделяемым. Одновременно с болью появился отек, гиперемия кожных покровов. Пациент связывает развитие данного заболевания с профессиональной деятельностью. Обратился в поликлинику, откуда был направлен в районную больницу для стационарного лечения. Назначенное лечение привело к улучшению состояния пациента. При неоднократных рецидивах обращался в поликлинику, откуда вновь был направлен в больницу для лечения. При очередном рецидиве заболевания был направлен ЦРБ во II ВОКБ, где были проведены дополнительные методы исследования: РКТ органов таза и верхней трети бедра, рентген позвоночника правого тазобедренного сустава и костей таза, было проведено хирургическое иссечение свищей и послеоперационная терапия (Анальгин, Папаверин, Метронидазол, Преднизолон). После хирургического лечения проходил плановый осмотр по месту жительства, где предъявлял жалобы на боль, припухлость, твёрдость, гиперемию в области правой ягодицы и верхней трети бедра. После чего был вновь направлен во II ВОКБ для прохождения дальнейшего лечения.
|
|
|
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
А.Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет; прохождение воздуха через гортань не затруднено, изменений голоса нет; кашель, кровохарканье отсутствуют; мокроты нет; боли в грудной клетки, одышку не отмечает.
Б.Сердечно-сосудистая система:
Болей в области сердца не отмечает, сердцебиение: постоянное, перебоев в работе сердца нет, одышки не отмечается, отеков нет.
В.Система органов пищеварения:
Аппетит умеренный
Жажда: выпивает около 2 литров жидкости в сутки
Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное,
|
|
|
Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе, вздутие живота не беспокоят.
Чувство распирания и тяжести в животе не отмечается
Стул: регулярный, 1 раз в день; кал оформленный, калбасовидный; цвет обычный, патологических примесей нет.
Г.Система мочеотделения:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено, свободное, безболезненное; до 4 раз в день. Цвет мочи обычный.
Д.Нервная система:
Сон нормальный; настроение хорошее; головные боли и головокружение не отмечает. Отношение к болезни адекватное.
Е.Органы чувств:
Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание без отклонений от нормы.
III .АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 19. 05. 1974 года первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Закончил школу в 1989 году. Работает с 17 лет. 19 лет – армия, уволен в 1995 году, с 1996 года работает трактористом. В 1997 году женился, имеет 2 детей. В детстве болел простудными заболеваниями, острый аппендицит (10 лет), частые фурункулы в области ягодиц и нижних конечностей. В 1992 году перенес операцию на голове, после чего отмечает ухудшение зрительной памяти. Материально-бытовые условия: удовлетворительные;
|
|
|
Вредные привычки: курение, алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет.
Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и прочие вещества отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ не болел.
Наследственность не отягощённая.
IV . ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
А.Общий осмотр: Общее состояние пациента удовлетворительное, самочувствие хорошее
1.Положение: активное.
2.Сознание: ясное.
3.Выражение лица: спокойное.
4.Телосложение: нормостеническое. Рост 164 см. Вес тела 90кг.
5.Кожа: без изменений; цвет нормальный; кровоизлияний, высыпаний, шелушений, рубцов нет; кожные покровы чистые, сухие. Имеется умеренный твердость и синюшность в верхней трети правого бедра. Кожа эластичная.
6.Видимые слизистые оболочки: розовые, чистые, влажные.
7.Волосы: рост обильный.
8.Ногти: чечевицеобразного вида, без изменений.
9.Подкожная клетчатка: развита умеренно; распределена неравномерно, в области живота развита в наибольшей степени.
10.Лимфатические узлы: Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
|
|
|
Остальные группы узлов не пальпируются.
11.Мышцы: степень развития хорошая, тонус нормальный, судорог нет, болезненности при ощупывании нет.
Б.Дыхательная система:
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания в покое - 16 в мин. Границы легких не изменены. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформации нет, характер голоса нормальный. Кашля нет. Мокрота отсутствует. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.
В.Сердечно-сосудистая система:
Пульсаций и выбухания шейных вен не наблюдается. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Границы абсолютной тупости без особенностей, границы сосудистого пучка в норме. Поперечник сердца 13 см. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. АД - 120/80мм рт. ст. Тоны приглушены, ритмичные
Г.Пищеварительная система:
Аппетит не снижен. Жажда, изжога, отрыжка и тошнота не беспокоят. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Осмотр живота в вертикальном положении: округлой формы, пупок втянут, незначительное выпячивание, расширенных вен на передней брюшной стенке нет, рубцов и грыж при осмотре не обнаружено, живот участвует в акте дыхания. Осмотр живота в горизонтальном положении: изменений по сравнению с вертикальным нет. При поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Вздутия живота нет. Стул ежедневный 1 раз в день, обычный, патологических примесей нет.
Д. Мочеполовая система:
При осмотре поясничной области выпячивания, отечностей, покраснения не выявляется. Почки пальпаторно не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При осмотре половых органов выделений из уретры не наблюдается. Мошонка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей.
Е . Нервная система :
Сон нормальный. Головные боли, головокружение не беспокоят.
Ж. Органы чувств: Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание без патологий.
V .МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Значительная гиперемия и отечность ягодичной области и верхней трети бедра. Множественное число отверстий, свищевых ходов с большим количеством гнойного отделяемого серо-желтого цвета со зловонным запахом. При пальпации выраженная болезненность и положительный симптом флюктуации.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!