Предварительный диагноз и его обоснование
Министерство образования и науки РФ.
ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова»
Медицинский факультет.
Специальность «педиатрия».
Кафедра общей и детской хирургии.
История болезни
Григорьев Артём Аликович. 2 года.
Клинический диагноз: химический ожог пищевода уксусной эссенцией.
Выполнила: студентка группы М-22-4-10
Щербакова А.К.
Куратор: Зольников Зот Иванович.
Чебоксары 2013.
Паспортные данные
1. ФИО: Григорьев Артемий Аликович.
2. Возраст: 2 года.
3. Дата рождения: 08.08.11.
4. Пол: мужской.
5. Национальность: чуваш.
6. Место жительства: Чувашская республика, Урмарский район, д. Большие Чаки, ул. Радуга, д. 2 .
7. Дата поступления в клинику: 14.08.2013.
8. Диагноз: химический ожог пищевода.
Анамнез
Жалобы при поступлении в клинику: на дисфагию, слюнотечение, повышенную температуру до 38.8, беспокойство.
Anamnesis morbi . Со слов матери около 21.30 13.08.13 ребёнок выпил раствор 70% уксусной кислоты, найденный в холодильнике, когда остался без присмотра родителей, после чего ребёнок начал беспокоиться. Мать заметила разбитую бутылку уксусной кислоты, а также белесоватый налёт на слизистой губ и рта, промыла водой, дала выпить около 200 мл воды и вызвала рвоту. Затем самостоятельно доставили ребёнка в ЦРБ. После осмотра дежурным хирургом. Проведено промывание желудка, внутривенно введён дексаметазон. Направлен в РДКБ.
|
|
|
Anamnesis vitae. Родился от третей беременности, в срок. Беременность протекала без осложнений. Роды плановые, кесеревр сечения. Масса при рождении 3350г., рост 51 см. Вскармливание искусственное с рождения. Развитие физиологическое.
Социальный анамнез. Семья полная.
Мать – Григорьева Екатерина Владимировна, 28 лет, временно не работает.
Отец – Григорьев Алик Валерьевич, 25 лет, работает в Москве.
Живут в частном, отапливаемом доме. Имеется своя кровать, своя комната. Микроклимат в семье хороший.
Иммунологический анамнез: профилактические прививки по календарю.
Перенесенные заболевания. ОРВИ 1-2 раза в год, обструктивный бронхит с 2 месяцев.
Эпидемиологический анамнез. За последние 3 недели с лихорадящими и инфицированными больными не контактировал.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций не наблюдалось.
Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови или её препаратов не было.
Данные объективного исследования
Общий осмотр
Общее состояниесредне тяжелое. Температура тела 36,6°С. Положение в постели активное. Сознание ясное.
|
|
|
Нормостенического телосложения. Рост 87 см. Вес 11,5 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Размер и форма головы без особенностей. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.
Шея обычной формы, деформации в области шеи нет.
Кожные покровы розовые, умеренной влажности, чистые, эластичные.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно, безболезненна при пальпации.
Лимфатические узлы визуально не увеличены. При пальпации определяются единичные в подчелюстной области с обеих сторон размером до 0,5 см в диаметре, мягкие, ровные, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, подвижные. Другие группы лимфоузлов (затылочные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Щитовидная железа: пальпируется перешеек, ровный, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный, подвижный, не спаянный с окружающими тканями. Доли щитовидной железы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
|
|
|
При обследовании костей черепа, грудной клетки деформации и болезненности не отмечается. Пальцы без изменений, ногти округлой формы, покрывают ногтевое ложе целиком.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Функция кисти - полное сгибание пальцев в кулак - 100 %.
Органы дыхания
Осмотр. Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Состояние слизистой носа в хорошем состоянии. Выделений из носа нет. Гортань правильной формы, при пальпации безболезненна. Грудная клетка правильной формы. Обе половины её симметричны, одинаково участвуют в дыхании. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий - 28 в минуту. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 51 см.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, без патологических изменений.
При сравнительной перкуссии выявляется ясный звук с обеих сторон.
|
|
|
Топографическая перкуссия __
Нижние границы легких
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | __- |
| Переднеподмышечная | VII ребро | |
| Среднеподмышечная | VIII ребро | |
| Заднеподмышечная | IX ребро | |
| Лопаточная | X ребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
|
| ||
|
| ||
При аускультации над лёгкими пуэрильное дыхание, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Шум трения плевры отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Эпигастральная пульсация не выявляется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, шириной 1 см, на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Границы относительной сердечной тупости: правая – немного кнутри от правой окологрудинной линии; верхняя - на уровне 2 межреберья ; левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии .Поперечный размер 8 см
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины; верхняя – третье межреберье; левая – посередине между левой срединноключичной и левой окологрудинной линии. Поперечный размер 4 см.
При аускультации сердца тоны средней громкости, ритм правильный. Шумов нет.
Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины, неизмененной формы с частотой 120 в минуту.
При обследовании периферических артерий (височных, сонных, бедренных, подколенных, тыла стопы) патологические изменения не выявлены. При исследовании вен — без особенностей.
Артериальное давление: на левой плечевой артерии - 110/80 мм рт. ст., на правой - 110/80 мм рт. ст.
Система пищеварения
Углы рта симметричны, высыпаний, трещин на губах нет. Умеренная гипермия ротоглотки. Десны физиологической окраски, плотно прилегают к шейкам зубов.
Зубная. формула (обозначения: о - отсутствует, п -- пломба, к-коронка):
| 0 0 5 0 0 0 0 | 0 0 0 0 5 0 0 |
| 0 0 5 0 0 0 0 | 0 0 0 0 5 0 0 |
Форма, положение, размер зубов правильные. Прикус правильный.
Язык обычной формы и размера, располагается по средней линии, влажный, чистый. Сосочки хорошо выражены.
Живот округлой формы, симметричен, грыжевых и опухолевых выпячиваний, патологической перистальтики нет.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличенные органы, опухолевидные и грыжевые выпячивания не определяются. Симптомы Щеткина- Блюмберга и Василенко отрицательные.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области диаметром 1 см, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях живота в виде толстых, безболезненных эластичных цилиндров диаметром 1 и 1.5 см соответственно, без урчания.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, мягкой, эластической консистенции, безболезненная, смещается, не урчит, диаметром 1. 5 см.
Желудок, пальпируется на 2 см выше пупка в виде эластического валика, безболезненный. Привратник не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
При осмотре области печени выпячивание, деформация не выявляются.
При перкусии границ,размеры печени не увеличены Нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги. При пальпации край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы холецистита (Ортнера, Василенко, солярный, френикус-симптом) отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При осмотре в области селезенки выпячиваний и деформаций нет.
При перкуссии селезенки размеры соответствуют норме. При пальпации селезенка не определяется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации почечных точек спереди и сзади, верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Status lokalis .
Состояние среднетяжёлое, сознание ясное, отмечается выраженное беспокойство. Кожные покровы розовые, чистые. Умеренная гиперемия ротоглотки. Периферических отеков нет. Дыхание шумное, хрипов нет, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 120 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 7 раз в сутки. Моча светлая. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул кашицей, 1 раз в день.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб на дисфагию, слюнотечение, повышенную температуру до 38.8, беспокойство;
- анамнеза заболевания: со слов матери около 21.30 13.08.13 ребёнок выпил раствор 70% уксусной кислоты, найденный в холодильнике, когда остался без присмотра родителей, после чего ребёнок начал беспокоиться. Мать заметила разбитую бутылку уксусной кислоты, а также белесоватый налёт на слизистой губ и рта, промыла водой, дала выпить около 200 мл воды и вызвала рвоту. Затем самостоятельно доставили ребёнка в ЦРБ. После осмотра дежурным хирургом. Проведено промывание желудка, внутривенно введён дексаметазон. Направлен в РДКБ.
- объективных данных: Состояние среднетяжёлое, сознание ясное, отмечается выраженное беспокойство. Умеренная гиперемия ротоглотки.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
1. Мазок из зева на бактериоскопию.
2. Бакпосев из зева на мкрофлору.
3. Бакпосев из ануса на микрофлору.
4. Кровь на RW.
5. Кровь на HbsAg.
6. Кровь на HCV.
7. Биохимия крови.
8. Кровь на коагулограмму.
9. Кровь на группу и резус принадлежность.
10. ФГДС.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 62; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!