Результаты лабораторных методов исследования.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Белова Надежда Владимировна;
Возраст: 56 лет;
Образование: среднее;
Пенсионерка;
Инвалидность: II группа;
Домашний адрес: Рязанская область, п. Рыбное, ул. Ленинская, д.58
Дата и время поступления: 2.04.07 8:45
Жалобы.
При поступлении жалобы на боли левой половине языка. Боли постоянные, сильные. Затруднение речи вследствие болевых ощущений. Боль при глотании.
На момент курации жалобы на боли в языке, боли при глотании, сухость во рту.
Анамнез заболевания.
Около года назад травмировала зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметила появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. Эффекта не было. Появилось ещё несколько опухолевидных образований на языке, боль усилилась. Обследована в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer языка T3N0M0. Поступила для попытки проведения химиолучевой терапии.
Анамнез жизни.
Родилась в Рязанской области. Рост и развитие в детстве в пределах нормы. Бытовые условия соответствуют гигиеническим нормам. Условия труда: работала продавцом, телеграфистом. Профессиональных вредностей не отмечает.
Заболевания злокачественными новообразованиями у родственников отрицает.
Перенесённые заболевания и операции:
1966 г – аппендэктомия;
1980 г – тонзилэктомия.
|
|
|
Повышенную чувствительность к лекарственным или пищевым веществам отрицает.
Режим питания и характер пищи.
Питание регулярное.
Больная употребляет в пищу повышенное количество жиров.
Вредные привычки.
Алкоголь не употребляет.
Курение с 16 лет, выкуривала до 10 сигарет в день. Прекратила курить с 2006 года.
Настоящее состояние больной.
Рост 168 см, вес 60 кг.
Общее состояние больной:
Сознание – ясное. Положение больного в момент обследования – активное. Телосложение – нормостеник.
Кожа: сероватой окраски, тургор снижен, оволосение по женскому типу.
Слизистые оболочки – влажные, бледно-розовые. Состояние полости рта: слизистая бледная, суховатая, зубы без патологических изменений, дёсны розовые, неизъязвлённые.
Костно-мышечная система: Деформации позвоночника: не выявлены. Болезненность при перкуссии и пальпации различных отделов позвоночника не отмечается. Череп при перкуссии безболезненный. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы не выявлены. Мышечная система: развитие мышечной ткани умеренное, тонус мышц в пределах нормы.
Лимфатические узлы: Подчелюстные – менее 1 см, эластичные, мягкие, безболезненные, подвижные. Подбородочные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы нормальных размеров. Подмышечные лимфоузлы: пальпируются слева и справа, не увеличены, безболезненны, эластичные, мягкие. Локтевые, паховые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.
|
|
|
Пульс: 76 уд/мин, нормального наполнения, частоты, напряжения, симметричен на обеих руках.
Артериальное давление: 130/80
Сердце:
* перкуссия:
Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье, на 1-1,5 см выступает за пределы правого края грудины, верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см, длинник – 17 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне IV ребра, левая – в V межреберье на расстоянии 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Перкуссия сосудистого пучка: поперечный размер сосудистого пучка во II межреберье равен 4 см.
* аускультация:
Тоны сердца ясные. Ритм сердца правильный. Патологических тонов и шумов не выслушивается.
Отёки не обнаружены.
Форма грудной клетки – нормостеническая.
|
|
|
Лёгкие:
* частота дыхательных движений: 19 в минуту.
* перкуссия:
- сравнительная перкуссия:
звук лёгочный, одинаковый над симметричными участками лёгких.
- топографическая перкуссия:
Верхняя граница: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей – 3 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см.
Нижняя граница:
справа по окологрудинной линии – VI ребро;
по среднеключичной линии – VI ребро;
справа и слева по переднеподмышечной линии – VII ребро;
по среднеподмышечной линии – VIII ребро;
по заднеподмышечной линии – IX ребро;
по лопаточной линии – X ребро;
по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
- экскурсия лёгочных краёв:
по среднеключичной линии – 6 см;
по среднеподмышечной – 6 см;
по лопаточной линии – 4 см.
* аускультация:
Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония нормальная, на симметричных уровнях грудной клетки одинакова.
|
|
|
Печень и желчный пузырь: ограниченное или диффузное выбухание при осмотре не выявлены. Перкуторно: верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – в V межреберье, нижний край печени из-под рёберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Пальпация: нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка: диффузное или ограниченное выбухания при осмотре не выявлены. Перкуссия: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Не пальпируется.
Кишечник: при топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско по ходу толстого кишечника болезненность не определяется. Над всей границей живота притупленно-тимпанический звук. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка по передней срединной линии, на 5 см выше пупка по левой окологрудинной линии, на 5,5 см выше пупка по левой срединно-ключичной линии.
Исследование прямой кишки: стенка кишки мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований.
Жидкость в брюшной полости: методом перкуссии не выявлена.
Почки: не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Характер стула: стул нормальный, частота – 1 раз в день.
Органы чувств:
Функция обоняния сохранена, справа и слева симметрична. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Зрение сохранено, выпадения каких-либо полей зрения нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная; на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.
Органы слуха: шёпотную речь слышит с расстояния 5 м справа и слева. Шума в ушах нет. Гиперакузии нет. Головокружений нет. Нистагм отсутствует.
Вкус сохранён, расстройств не выявлено.
Функция осязания сохранена.
Патологические рефлексы: не обнаружены.
Местный статус.
В средней трети языка деформация в виде втянутого рубца протяжённостью до 5 см, ближе к корню инфильтрация. Язык сухой, обложен сероватым налётом. Пальпация языка болезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Предварительный диагноз.
На основании anamnesis morbi:Около года назад травмировала зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметила появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. В течение 5 месяцев придерживалась назначенной схемы лечения. Эффекта не было. Появилось ещё несколько опухолевидных образований на языке, боль усилилась. Обследована в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer языка T3NxM0.
На основании анамнеза жизни:
Режим питания и характер пищи.
Питание регулярное.
Больная употребляет в пищу повышенное количество жиров.
Вредные привычки.
Курение с 16 лет, выкуривала до 10 сигарет в день. Прекратила курить с 2006 года.
При оценке местного статуса: В средней трети языка деформация в виде втянутого рубца протяжённостью до 5 см, ближе к корню инфильтрация. Язык сухой, обложен сероватым налётом. Пальпация языка болезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены.
На основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: «Cancer языка T3N0M0».
План обследования.
Обязательные процедуры:
1. осмотр ЛОР-хирурга.
2. пункция опухолевого образования
3. радионуклидное исследование скелета
4. ФЛГ
5. ЭКГ стандартная
Факультативные процедуры:
1. рентгенография костей
Лабораторные исследования:
1. исследование крови на резус-фактор
2. исследование крови на австралийский антиген
3. определение группы крови
4. реакция Вассермана
5. определение антител к ВИЧ
6. анализ крови общий
7. анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии – не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения
8. анализ крови биохимический
9. цитологическое исследование пунктата опухоли языка.
10. цитологическое исследование (интраоперационное) удалённого при операции материала (по показаниям)
Результаты лабораторных методов исследования.
определение группы крови и резус-фактора (2.04.07):
группа I
Rh+
реакция Вассермана (2.04.07):
RW отрицательна.
Антитела к ВИЧ (2.04. 07 ):
Антител к ВИЧ не обнаружено.
б/х исследование крови (4.04.07):
фибриноген 2,6 г/л;
фибринолитическая активность 7;
тромбиновое время 16 сек;
толерантность плазмы к гепарину 9;
протромбиновое время 14 сек;
общий белок 63 г/л;
билирубин 19,6 мкмоль*ч/л
тимоловая проба 4,2
мочевина 8,8 ммоль/л;
креатинин 96 мкмоль/л;
общий анализ крови 03.04.07:
эритроциты 4,3*1012 /л;
гемоглобин 136 г/л;
лейкоциты 7,0*109 /л;
палочкоядерные 6%;
сегментоядерные 65%;
лимфоциты 20%;
моноциты 8%;
СОЭ 13 мм/ч.
общий анализ крови 10.04.07:
эритроциты 4,3*1012 /л;
гемоглобин 137 г/л;
лейкоциты 6,6*109 /л;
палочкоядерные 1%;
сегментоядерные 65%;
лимфоциты 20%;
моноциты 1%;
СОЭ 15 мм/ч.
общий анализ крови 25.04.07:
эритроциты 4,3*1012 /л;
гемоглобин 136 г/л;
лейкоциты 7,0*109 /л;
палочкоядерные 6%;
сегментоядерные 65%;
лимфоциты 20%;
моноциты 1%;
СОЭ 15 мм/ч.
общий анализ мочи 4.04.06:
цвет – светло-жёлтый;
реакция кислая;
прозрачная;
белок 0;
сахар 0;
плоск. эпит. клетки 0-1 в п.зр;
лейкоциты 2-4 в п.зр.
глюкоза крови 16.04.07
3,7 ммоль/л
Результаты специальных методов исследования.
цитологическое исследование 22.01.07:
Высокодифференцированный плоскоклеточный рак.
Дата добавления: 2020-12-22; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!