Проведите фармакотерапевтическую консультацию по препарату/м выбора лекарственного/ных средства/в, адекватных клиническому состоянию пациента
Стр 1 из 2Следующая ⇒
ТЕМА 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛС, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Пациентка 35 лет отмечает, что последние 3 месяца её стала беспокоить усталость, учащенное сердцебиение и одышка при обычной физической нагрузке, тогда как в покое самочувствие хорошее.
Определите задачи проблемы пациента.
стенокардия напряжения
Определите соответствие лекарственного/ных средства/в клиническому состоянию пациента.
Определите соответствие фармакологической группы задачам фармакотерапии у пациента.
У пациентки в покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенноу сердцебиению, одышке. Эти симптомы характерны для ХСН 2 функционального класса.
| Фармакологическая группа | Эффективность | Безопасность | Приемлемость |
| 1. ИАПФ | Фармакодинамика: гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое. Фармакокинетика: Печеночная, почечная элиминация. Биодоступность 13-75%. С макс 1-10 час. Т ½ 3-20 час | Побочное действие: Кашель, Импотенция, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, Фотосенси-билизация. Необходима титрация. | Противопоказания: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; ангионевротический отек; дефицит лактазы, непереносимость лактозы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции; беременность; период лактации; детский возраст (до 18 лет). |
| 2.БАБ | Фармакодинамика: Снижают СС, замедляют частоту. Бронхоспазм, мышечная вазоконстрикция, торможение гликогенолиза. Снижение вазодилатации в половом члене. Фармакокинетика: Липофильность увеличивает проникновение через ГЭБ. | Побочное действие: Гипотония ортостатическая, поэтому необходимо после повышения дозы некоторое время лежать или сидеть. Необходима титрация медленная 1/14 дней. Боль в грудной клетке, сонливость в первые дни лечения. А-В блокада, бронхоспазм, нарушение периферического кровообращения в нижних конечностях. Импотенция | Противопоказания: Гипотония, застойная СН, брадикардия, А-В блокада, астма, б. Рейно, диабет, дисфункция печени. |
| 3.Петлевой диуретик – (торсид) | Фармакодинамика: Диуретическое действие через 2 ч. После приема внутрь, блокирует альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда. Фармакокинетика После приема внутрь торасемид быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Cmax через 1–2 ч после приема внутрь после еды. Биодоступность составляет 80–90% . Диуретический эффект сохраняется до 18 ч, что облегчает переносимость терапии из-за отсутствия очень частого мочеиспускания в первые часы после приема препарата внутрь, ограничивающего активность пациентов. Связь с белками плазмы крови более 99%. Видимый Vd составляет 16 л. T1/2 3–4 ч и не изменяется при хронической почечной недостаточности. 83% выводится почками: в неизмененном виде (24%) и в виде преимущественно неактивных метаболитов (M1 — 12%, М3 — 3%, М5 — 41%). | Побочные действия: Нарушения электролитного баланса, чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; преходящее повышение концентрации креатинина и мочевины в крови; повышение концентрации мочевой кислоты в крови; снижение толерантности к глюкозе. олигурия, острая задержка мочи, снижение потенции. нарушение слуха, обычно обратимое, и/или шум в ушах, тромбоцитопения; лейкопения; агранулоцитоз, апластическая или гемолитическая анемия. Аллергии , дерматиты. | Противопоказания повышенная чувствительность к торасемиду или любому из компонентов препарата; аллергия на сульфонамиды (сульфаниламидные противомикробные средства или препараты сульфонилмочевины); почечная недостаточность с анурией; печеночная кома и прекома; выраженная гипокалиемия; выраженная гипонатриемия; гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация; резко выраженные нарушения оттока мочи любой этиологии (включая одностороннее поражение мочевыводящих путей); гликозидная интоксикация; острый гломерулонефрит; декомпенсированный аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; повышение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.); гиперурикемия; возраст до 18 лет; период лактации; непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсобция. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Определите, какой/какие препарат/препараты показан в данном случае?
| Препарат/ты | Эффективность | Безопасность | Приемлемость | Стоимость |
| иАПФ рамиприл | Снижение активности АПФ, снижение образования ангиотензина2 из АТ1 в тканях и циркулирующей крови. Оказывает гипотензивный эффект, который прослеживается в течение 24-36 ч. После однократного применения. | Спецефический побочный эффект- кашель.. | Противопоказанием является ангионевротический отек в анамнезе, двусторонний стеноз почечных артерий, гиепркалиемия, беременность. Одновременно улучшает качество жизни и прогноз у пациентов с любой степенью декомпенсации. СН | Амприлан таблетки 1.25 мг, 30 шт. 112.00 руб. |
| Бисопролол | Обладает наиболее продолжительным действием (антигипертензивным, антиишемическим, антиаритмическим действием. Антигипертензивный эффект обусловлен снижением ОПСС без изменения ЧСС. | Противопоказанием является острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок,выраженное снижение АД, болезнь Рейно. Не рекомендуется комбинировать с антиаритмическими ЛС 1 класса (хинидин), с блокаторами кальциевых каналов (дилтиазем)Противопоказан при нарушениях функции печени, беременности, лактации, повышенной чувствительности. | Отсутствие побочных эффектов, ухудшающих качество жизни.Применение приводит к снижению частоты летальных исходов и неоходимости госпитализаций. | Конкор 2.5 мг №30 172 руб. Атаканд 8мг №28 1102 руб |
| Диувер | Диуретическое действие через 2 ч. После приема внутрь, блокирует альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда. | Нарушения электролитного баланса, чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; преходящее повышение концентрации креатинина и мочевины в крови; - | корректировку дозы проводить под наблюдением специалиста до нормализации состояния больного. Предельно допустимая суточная доза – 200 мг. Препарат можно принимать без перерыва длительное время. При отсутствии системных хронических заболеваний прием продолжать до исчезновения симптомов. Не применять таблетки при наличии противопоказаний. Использовать лекарство исключительно по инструкции, без повышения или понижения дозировок. При появлении нежелательных реакций необходимо прекратить прием таблеток. | 20 таблеток по 5 мг 259-270 рублей |
2.3. Определение соответствие схемы приема лекарства и длительности курса задачам фармакотерапии у пациента.
|
|
|
| Эффективность | Безопасность | ||
| Показания | Удобство | Противопоказания | Взаимодействие |
| Хроническая сердечная недостаточность | начальная доза Амприлан составляет 1,25 мг 1 раз в сутки. В зависимости от терапевтического эффекта, доза может удваиваться с интервалом в 1–2 нед. | В начале лечения необходимо оценить функцию почек. Необходимо тщательно контролировать функцию почек у пациентов с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, а также у пациентов после трансплантации почки. | Совместное применение препарата Амприлан и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия и калийсодержащих заменителей пищевой соли не рекомендуется.Рекомендуется прекратить прием за 12 ч до хирургического вмешательства, предупредив врача-анестезиолога о применении ингибиторов АПФ. |
2. Пациент 65 лет предъявляет жалобы на одышку, усиливающуюся в положении лежа, а ночью просыпается от сильного ощущения нехватки воздуха – от удушья: состояние улучшается в положении сидя и при ходьбе.
1.Определите задачи проблемы пациента.
2.Определите соответствие лекарственного/ных средства/в клиническому состоянию пациента.
2.1. Определите соответствие фармакологической группы задачам фармакотерапии у пациента.
У больного признаки хронической сердечной недостаточности IV ф.кл, симптомами которой являются одышка и отеки. Одышка наступает в связи с застоем крови в легочных сосудах и с повышенной потребностью организма в кислороде. Отеки появляются из-за застоя в крови в венозном русле. В случае прогрессирования ХСН возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (отек легких) и в последующем летальный исход.
2.Определите соответствие лекарственного/ных средства/в клиническому состоянию пациента.
2.1. Определите соответствие фармакологической группы задачам фармакотерапии у пациента.
| Фармакологическая группа | Эффективность | Безопасность | Приемлемость |
| Бета-адреноблокаторы | Фармакодинамика: уменьшение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное, брадикардитическое действие); снижение артериального давления (снижение постнагрузки, гипотензивное действие); замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости (отрицательное дромотропное действие); снижение возбудимости миокарда (отрицательное батмотропное, антиаритмическое действие); снижение сократительной способности миокарда (отрицательное инотропное, антиаритмическое действиеснижение давления в системе воротной вены (за счет уменьшения печеночного и мезентериального артериального кровотока); уменьшение образования внутриглазной жидкости (снижение внутриглазного давления); психотропные эффекты для бета-адреноблокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (слабость, сонливость, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации и т.д.); синдром отмены в случае внезапного прекращения приема коротко действующих бета-адреноблокаторов (гипертензивная реакция, обострение коронарной недостаточности, включая развитие нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда или внезапной смерти). Фармакокинетика: Абсорбция - 80-90%, прием пищи не влияет на абсорбцию. Cmaxв плазме крови достигается через 2-4 ч. Связывание с белками плазмы - 26-33%. Бисопролол в небольшой степени проникает через ГЭБ и плацентарный барьер; выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени. T1/2- 9-12 ч. Выводится почками - 50% в неизмененном виде, менее 2% - с желчью. | Со стороны нервной системы: слабость, утомляемость, головокружение, головная боль, расстройства сна, нарушения со стороны психики (депрессия, редко - галлюцинации), ощущение холода и парестезии в конечностях. Со стороны сердечно-сосудистой системы:ортостатическая гипотензия, брадикардия, нарушение AV-проводимости, появление симптомов сердечной недостаточности, усугубление перемежающейся хромоты и основных клинических симптомов при синдроме Рейно. Со стороны органа зрения: уменьшение секреции слезной жидкости, конъюнктивит. Со стороны системы пищеварения: диарея, запоры, тошнота, боли в животе. Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, судороги мышц. Со стороны кожи и подкожных тканей: кожный зуд; в отдельных случаях - усиление проявлений псориаза, появление псориазоподобных высыпаний. Со стороны дыхательной системы: у предрасположенных пациентов возможно появление симптомов бронхиальной обструкции. Прочие: потливость, приливы, нарушение потенции, снижение толерантности к глюкозе у больных с сахарным диабетом, аллергические реакции. | Противопоказания: Острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, коллапс, AV-блокада II и III степени (без кардиостимулятора), СССУ; синоатриальная блокада, выраженная брадикардия (ЧСС <50 уд./мин), стенокардия Принцметала, выраженное снижение АД (систолическое АД <90 мм рт.ст.), тяжелые формы бронхиальной астмы и ХОБЛ в анамнезе, поздние стадии нарушения периферического кровообращения, болезнь Рейно, феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов), метаболический ацидоз, одновременный прием ингибиторов МАО (за исключением ингибиторов МАО типа В), детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к бисопрололу и к другим бета-адреноблокаторам. |
| Блокаторы ангиотензиновых АТ1 рецепторов: | Фармакодинамика: Блокирует рецепторы ангиотензина II (подтип АТ1) в различных тканях, включая корковое вещество надпочечников, мозг, почки, печень, гладкую мускулатуру сосудов, сердце и препятствует развитию эффектов ангиотензина II. Уменьшает артериальную вазоконстрикцию, ОПСС, давление в малом круге кровообращения, понижает давление заклинивания в легочных сосудах, тормозит высвобождение альдостерона, предупреждает задержку натрия и воды в организме. Повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью. После однократного приема гипотензивное действие (понижение сАД и дАД) достигает максимума через 6 ч и постепенно (в течение 24 ч) уменьшается. Стабильное понижение АД у большинства больных наблюдается к 3–6-й неделе курсового применения. Фармакокинетика: Быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность невелика (примерно 33%), поскольку при «первом прохождении» через печень лозартан подвергается биотрансформации путем карбоксилирования при участии цитохрома P450 2С9 и 3A4 с образованием основного метаболита, в 10–40 раз более активного, чем исходное вещество. Cmax достигается через 1 ч (лозартан) и 3–4 ч (активный метаболит), с белками плазмы связывается на 98,7% (лозартан) и на 99,8% (метаболит), Т1/2 составляет 1,5–2 ч и 6–9 ч соответственно. Помимо активного карбоксипроизводного образуется несколько неактивных метаболитов. Почками экскретируется примерно 35% (из них 4% в неизмененном виде и около 6% в виде активного метаболита), с фекалиями — примерно 60%. | Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: ≥1% — головокружение, астения/утомление, головная боль, бессонница; <1% — беспокойство, нарушение сна, сонливость, расстройства памяти, периферические нейропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия, синкопе, звон в ушах, нарушение вкуса, изменение зрения, конъюнктивит. Со стороны респираторной системы: ≥1% — заложенность носа, кашель, инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура тела, боль в горле и др.), синусопатия, синусит, фарингит; <1% — диспноэ, бронхит, ринит. Со стороны органов ЖКТ: ≥1% — тошнота, диарея, диспептические явления, боль в животе; <1% — анорексия, сухость во рту, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запор. Со стороны опорно-двигательного аппарата: ≥1% — судороги, миалгия, боль в спине, грудной клетке, ногах; <1% — артралгия, боль в плече, колене, артрит, фибромиалгия. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): <1% — ортостатические реакции (дозозависимые), гипотензия, сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритмии, стенокардия, анемия. Со стороны мочеполовой системы: <1% — императивные позывы на мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек, ослабление либидо, импотенция. Со стороны кожных покровов: <1% — сухость кожи, эритема, прилив крови, фотосенсибилизация, повышенное потоотделение, алопеция. Аллергические реакции: <1% — крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек, в т.ч. лица, губ, глотки и/или языка. Прочие: ≥1% — гиперкалиемия; <1% — лихорадка, подагра, повышение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в крови. | Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. |
| Ингибиторы АПФ | Фармакодинамика: Механизм антигипертензивного действия связан с ингибированием активности АПФ, что приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников). В результате уменьшения образования ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Уменьшение секреции альдостерона может способствовать увеличению концентрации калия. Уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах, повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке. уменьшает альбуминурию. У больных с гипергликемией способствует нормализации функции поврежденного гломерулярного эндотелия. Не влияет на концентрацию глюкозы в крови у больных сахарным диабетом и не приводит к учащению случаев гипогликемии. Фармакокинетика: После приема внутрь лизиноприл медленно и неполностью абсорбируется из ЖКТ. Абсорбция в среднем составляет 25%, отличается высокой вариабельностью - 6-60%. Cmax в плазме достигается примерно через 7 ч. Связывание с белками плазмы незначительное. Выводится в неизмененном виде с мочой. У пациентов с нормальной функцией почек T1/2 составляет 12 ч. | Побочные действия: Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны артериальная гипотензия, боли за грудиной. Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, мышечная слабость. Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота. Со стороны дыхательной системы: сухой кашель. Со стороны системы кроветворения: агранулоцитоз, снижение гемоглобина и гематокрита (особенно при длительном приеме); в единичных случаях - увеличение СОЭ. Со стороны водно-электролитного обмена: гиперкалиемия. Со стороны обмена веществ: повышение уровня креатинина, азота мочевины (особенно у пациентов с заболеваниями почек, сахарным диабетом, реноваскулярной гипертензией). Аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек. Прочие: в единичных случаях - артралгия. | Противопоказания: Беременность, период лактации, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к ингибиторам АПФ. |
| Диуретики ( фуросемид) | Фармакокинетика: После приема внутрь абсорбция составляет 60-70%. При тяжелых заболеваниях почек или хронической сердечной недостаточности степень абсорбции уменьшается. Vd составляет 0.1 л/кг. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) - 95-99%. Метаболизируется в печени. Выводится почками - 88%, с желчью - 12%. T1/2 у пациентов с нормальной функцией почек и печени составляет 0.5-1.5 ч. При анурии T1/2 может увеличиваться до 1.5-2.5 ч, при сочетанной почечной и печеночной недостаточности - до 11-20 ч. Фармакодинамика: Нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Вследствие увеличения выделения ионов натрия происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции ионов калия в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. На фоне курсового лечения не происходит ослабления эффекта. При сердечной недостаточности быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения натрия хлорида и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения ОЦК. Действие фуросемида после в/в введения наступает через 5-10 мин; после приема внутрь - через 30-60 мин, максимум действия - через 1-2 ч, продолжительность эффекта - 2-3 ч (при сниженной функции почек - до 8 ч). В период действия выведение ионов натрия значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром "рикошета", или "отмены"). | Побочные действия: Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, миастения, судороги икроножных мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания. Со стороны органов чувств: нарушения зрения и слуха. Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, запоры или диарея, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение). Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с гипертрофией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции. Со стороны системы кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия. Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии), гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз. Со стороны обмена веществ: гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемический метаболический алкалоз (как следствие этих нарушений - артериальная гипотензия, головокружение, сухость во рту, жажда, аритмия, мышечная слабость, судороги), гиперурикемия (с возможным обострением подагры), гипергликемия. Аллергические реакции: пурпура, крапивница, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, кожный зуд, озноб, лихорадка, фотосенсибилизация, анафилактический шок. Прочие: при в/в введении (дополнительно) - тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей. | Противопоказания: Острый гломерулонефрит, стеноз мочеиспускательного канала, обструкция мочевыводящих путей камнем, острая почечная недостаточность с анурией, гипокалиемия, алкалоз, прекоматозные состояния, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома и прекома, диабетическая кома, прекоматозные состояния, гипергликемическая кома, гиперурикемия, подагра, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, повышение центрального венозного давления (более 10 мм рт.ст.), артериальная гипотензия, острый инфаркт миокарда, панкреатит, нарушение водно-электролитного обмена (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия), дигиталисная интоксикация, повышенная чувствительность к фуросемиду. |
| Сердечные гликозиды (дигоксин ) | Фармакодинамика: Прямое действие: систолическое (положительное инотропное); тонотропное; отрицательное хронотропное; отрицательное дромотропное (замедление проводимости); положительное батмотропное (повышение возбудимости). Механизм действия сердечных гликозидов заключается в ингибировании транспортной Na-К-АТФазы клеточной мембраны кардиомиоцита (транспортная АТФаза активируется снаружи ионами калия, внутри клетки — ионами натрия; сердечные гликозиды, таким образом, находятся в конкурентных взаимоотношениях с ионами калия за транспортную АТФазу, и избыток калия снимает ингибирующее действие сердечного гликозида на нее). В силу этого в клетке возникает избыток натрия и освобождается кальций, последний активирует актиномиозиновый комплекс. В итоге сокращение (систола) становится сильной и короткой. Увеличение ударного обмена рефлекторно (через активацию вагуса) снижает автоматизацию синусового узла и проводимость в атриовентрикулярном узле. У детей первых лет жизни урежение ритма слабо выражено в силу преобладания симпатических влияний на сердце. Увеличение сердечными гликозидами возбудимости и автоматизма также может привести к аритмиям. Косвенное действие сердечных гликозидов сводится к изменениям гемодинамики (скорости кровотока, объема циркулирующей крови, функций кровяного депо, диуреза, метаболизма в тканях) и, как следствие, нормализации работы сердца. Фармакокинетика: Всасывание из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - вариабильно, составляет 70-80% дозы и зависит от моторики ЖКТ, лекарственной формы, сопутствующего приема пищи, от взаимодействия с другими лекарственными средствами. Биодоступность 60-80%. При нормальной кислотности желудочного сока разрушается незначительное количество дигоксина, при гиперацидных состояниях может разрушаться большее его количество. Для полной абсорбции требуется достаточная экспозиция в кишечнике: при снижении моторики ЖКТ биодоступность максимальная, при усиленной перистальтике - минимальная. Способность накапливаться в тканях (кумулировать) объясняет отсутствие корреляции в начале лечения между выраженностью фармакодинамического эффекта и концентрацией его в плазме крови. Cmax дигоксина в плазме крови достигается через 1-2 ч. Связь с белками плазмы крови составляет 25%. Кажущийся Vd - 5 л/кг. Метаболизируется в печени. Дигоксин выводится преимущественно почками (60-80% в неизмененном виде). T1/2 составляет около 40 ч. Выведение и T1/2 определяется функцией почек. Интенсивность почечного выведения определяется величиной гломерулярной фильтрации. При незначительной хронической почечной недостаточности снижение почечного выведения дигоксина компенсируется за счет печеночного метаболизма дигоксина до неактивных метаболитов. При печеночной недостаточности компенсация происходит за счет усиления почечного выведения дигоксина. | Побочные эффекты Со стороны сердечно-сосудистой системы: желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия (часто бигеминия, политопная желудочковая экстрасистолия), узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная (SA) блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада; на ЭКГ - снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т. Со стороны пищеварительного тракта: анорексия, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли, некроз кишечника. Со стороны центральной нервной системы: нарушения сна, головная боль, головокружение, неврит, радикулит, маниакально-депрессивный синдром, парестезии и обморок, в редких случаях (преимущественно у пациентов пожилого возраста с атеросклерозом) - дезориентация, спутанность сознания, одноцветные зрительные галлюцинации. Со стороны органов чувств: окрашивание видимых предметов в желто-зеленый цвет, мелькание "мушек" перед глазами, снижение остроты зрения, макро- и микропсия. Возможны аллергические реакции: кожная сыпь, редко – крапивница. Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза: тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии. Прочие: гипокалиемия, гинекомастия. | Противопоказания: Повышенная чувствительность к препарату, гликозидная интоксикация, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикулярная блокада II степени, перемежающаяся полная блокада, детский возраст до 3-х лет, пациенты с редкими наследственными заболеваниями: непереносимость фруктозы и синдром нарушения всасывания глюкозы/галактозы или недостаточности сахаразы/изомальтазы; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. С осторожностью (сопоставляя пользу/риск): AV блокада I степени, синдром слабости синусового узла без водителя ритма, вероятность нестабильного проведения по AV узлу, указания в анамнезе на приступы Морганьи-Адамса-Стокса, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, изолированный митральный стеноз с редкой ЧСС, сердечная астма у больных с митральным стенозом (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериовенозный шунт, гипоксия, сердечная недостаточность с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия, выраженная дилатация полостей сердца, "легочное" сердце. Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия. Гипотиреоз, алкалоз, миокардит, пожилой возраст, почечная и/или печеночная недостаточность, ожирение. |
2.2. Определите, какой/какие препарат/препараты показан в данном случае?
| Препарат/ты | Эффективность | Безопасность | Приемлемость | Стоимость |
| Рамиприл | Начало гипотензивного действия – через 1,5ч после приема внутрь, max эффект – через 5-9ч, продолжительность действия – 24ч. | Гипотензия, коллапс, нарушения ритма сердца, обострение ишемической болезни сердца и мозга, нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности, протеинурия, тошнота или запор, рвота; неврологические расстройства. В случае проявления побочных эффектов можно заменить лекарство | Снижает летальность в ранний и отдаленный период инфаркта миокарда, частоту повторных инфарктов и развития сердечной недостаточности | 30 табл 10 мг 128 руб |
| Метопролол | Обладает способностью препятствовать повышению ЧСС, минутного обьема и увеличение сократимости сердца, а также повышение АД | Противопоказан больным с острым инфарктом миокарда, при тяжелых периферических сосудистых заболеваниях, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации. | Отсутсвие побочных эффектов, ухудшающих качество жизни пациента. | Беталок зок 50 мг №30 280 руб |
| Торасемид | Диуретическое действие через 2 ч. Диуретический эффект сохраняется до 18 ч | Побочные действия: Нарушения электролитного баланса, чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; преходящее повышение концентрации креатинина и мочевины в крови; повышение концентрации мочевой кислоты в крови; снижение толерантности к глюкозе. олигурия, острая задержка мочи, снижение потенции. нарушение слуха, обычно обратимое, и/или шум в ушах, тромбоцитопения; лейкопения; агранулоцитоз, апластическая или гемолитическая анемия. Аллергии , дерматиты. | почечная недостаточность с анурией; печеночная кома и прекома; выраженная гипокалиемия; выраженная гипонатриемия; гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация; резко выраженные нарушения оттока мочи любой этиологии (включая одностороннее поражение мочевыводящих путей); гликозидная интоксикация; острый гломерулонефрит; декомпенсированный аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; повышение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.); гиперурикемия; возраст до 18 лет; период лактации; непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсобция. | Таблетки 5 мг 60 шт 231 р |
Проведите фармакотерапевтическую консультацию по препарату/м выбора лекарственного/ных средства/в, адекватных клиническому состоянию пациента
| Критерии информирования | Рамиприл | Спиронолактон |
| Лечебное действие | ||
| Какие симптомы исчезнут, когда, почему столь важно принимать это лекарство. Что произойдет в случае неприема? | Антигипертензивный препарат. Предназначается для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией Начало гипотензивного действия – через 1,5ч после приема внутрь, max эффект – через 5-9ч, продолжительность действия – 24ч. Снижает летальность в ранний и отдаленный период инфаркта миокарда, частоту повторных инфарктов и развития сердечной недостаточности | Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности; гипокалиемия (гипомагниемия), синдром Конна, эссенциальная гипертензия; вторичный гиперальдостеронизм. Диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения; max эффект – через 7ч после приема капсулы внутрь и длится не менее 24ч. Усиление диуреза вызывает гипотензивный эффект |
| Побочное действие | ||
| Каковы возможные побочные эффекты, как их распознать, как долго они будут продолжаться и что делать в случае их появления? | Гипотензия, коллапс, нарушения ритма сердца, обострение ишемической болезни сердца и мозга, нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности, протеинурия, тошнота или запор, рвота; неврологические расстройства. В случае проявления побочных эффектов можно заменить лекарство | Диспептические расстройства, головокрудение, сонливость, головная боль, гинекомаетия, нарушение менструального цикла, нарушения функций печени. В случае проявления побочных эффектов модно заменить лекарство. |
| Правила приема | ||
| Когда принимать, как принимать, как хранить? | Внутрь, проглатывая целиком (неразжевывая), независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством воды (1/2 стакана). Хранить в защищенном от света месте при t*не ниже 25*С | Внутрь, с пищей или молоком, при однократном приеме – во время завтрака. Дозу устанавливают индивидуально. Хранить в защищенном от света месте при t* от 15 до 30*С |
| Как долго продолжать курс фармакотерапии? | Продолжительность лечения определяется индивидуально. | Препарат необходимо принимать не менее 2 недель. |
| Как поступить в затруднительных ситуациях? | В затруднительных ситуациях следует обратиться к специалисту. | |
| Предупреждение | ||
| Чем нельзя заниматься. | Нельзя заниматься самолечением. Нельзя проводить гемодиализ с использованием полиакрило-нитрильных мембран. | Нельзя заниматься самолечением. Нельзя дополнительно принимать химические препараты калия. |
| Максимальная доза. | 10 мг | 200 мг |
| Необходимость продолжения фармакотерапии | При крайней необходимости лечение препаратом можно начинать или продолжать лишь в том случае, если одновременно приняты соответствующие меры предосторожности для предотвращения чрезмерного снижения АД и нарушения функции почек. | Необходимость контролирования редко встречающейся гиперпродукции альдостерона. |
4. Пользуясь Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (формулярная система) и справочником РЛС (электронными версиями), определите, какие неблагоприятные побочные реакции проявляются у препаратов, применяемых для фармакотерапии ХСН:
| НПР | Лизиноприл | Карведилол | Индапамид | Дигоксин | Кандесартан | |
| Со сто-роны ЦНС и периф-еричес-кой системы | Головокружение, шум в ушах, го-ловная боль, быстрая утом-ляемость, сон-ливость, бессон-ница, депрессия | Гловная боль, головокруже-ние, синкопальные состояния, мышечная слабость, нарушение сна, дероессия, парестезии, уменьшение секреции слезной жидкости | Астения, нервозность, головная боль, голово-кружение, сонливость, бессонница, депрессия, редко – повышенная утомляемость, общая слабость, недомогание, спазм мышц, напряженность, раздражитель-ность, тревога. | Головная боль, нарушения сна, головокружение, неврит, радикулит, маниакально-депрессивный синдром, парестезии. | Головная боль, головокружение. | |
| Со стороны сердеч-но-сосу-дистой системы | Ортостатическая гипотензия, возникновение приступов стенокардии, тахикардия | Брадикардия, АV блокада, ортостатическая гипотензия, редко – «пере-межающаяся» хромата, нару-шение пере-ферического кровообраще-ния, прогресс-сирование сердечной недостаточ-ности, тромбо-цитопения, лейкопения. | Ортостатическая гипотензия, изменения на электрокар-диограмме (признаки гипо-калиемии), аритмия, сердцебиение. | Желудоч-ковая пароксизмальная тахикар-дия, желу-дочковая экстрасистолия, узло-вая тахи-кардия, синусовая брадикардия, SА блокада, мерцание и трепета-ние пред-сердий, АV блокада. | Крайне редко – лейкопе-ния, нейт-ропения, агранулоци-тоз, тромбо-цитопения. | |
| Со стороны дыхате-льной системы | Сухой кашель | Чиханье, заложенность носа, бронхоспазм, одышка | Синусит, кашель, фарингит – не часто. | _ | Кашель, инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, ринит | |
| Со стороны системы пищева-рения | Боли в эпигастрии, анорексия, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, запор. | Сухость во рту, тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарея или запор, повышение активности печеночных трансаминаз. | Возможны тошнота/ анорексия, сухость во рту, гастралгия, рвота, диарея, запор. | Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, некроз кишечника. | Тошнота. | |
| Со стороны системы кровет-ворения | Агранулоцитоз, снижение гемо-глобина и гематокрита (особенно при длительном приеме); в единичных случаях увеличивает СОЭ | Нарушение периферичес-кого крово-обращения, тромбоцитопения, лейкопения. | Лейкопения, апластическая анемия, тромбо-цитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия- очень редко. | Тромбо-цитопе-ническая пурпура, носовые кровотечения, петехии. | Лейкопения, нейтропения и агрануло-цитоз. | |
| Со стороны моче-выдели-тельной системы | Редко- обратимое нарушение функции почек, прогрессирующая азотемия. | Тяжелые нарушения функции почек, отеки. | Частые инфекции, никтурия, полиурия. | _ | _ | |
| Со стороны костно-мышеч-ной системы | Артрит, артралгия, миалгия, боль в шее, спине. | Боль в конечностях. |
_ | _ | Боль в спине, артралгия, миалгия. | |
| Аллер-гические реакции | Кожная сыпь, зуд, ангионевротический отек (включая отеки лица, языка, голосовой щели, гортани, конечностей) | Экзантема, крапивница, зуд, высыпания. | Сыпь, крапивница, зуд, геморрагический васкулит. | Зуд, крапив-ница. | Ангионевротический отек, крапивница, зуд. | |
| Прочие | Чувство жара, чувство слабости, в единичных случаях артралгия, боли в плечевых мышцах, изменение остроты зрения, васкулит. | Гриппоподобный синдром, боли в конечностях, увеличение массы тела. | Гриппоподобный синдром, боль в грудной клетке, боль в спине, инфекции, | Гипока-лиемия, гинекомастия. | Повышение активности АЛТ, гиперурике-мия, подагра, приливы крови к лицу. | |
5. Пользуясь Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (формулярная система) и справочником РЛС (электронными версиями), определите эффекты взаимодействия препаратов, применяемых для фармакотерапии ХСН:
| Препараты | Препарат взаимодействия | Эффект взаимодействия | О чем следует предупредить пациента | Что делать? |
| Кандесартан | Спиронолактон | Потенцируется гипотензивное действие спиронолактона. Возникает риск развития гиперкалиемия. | Если вы принимаете два препарата, то они могут либо ослаблять, либо усиливать, действие друг друга. | Следует заменить лекарства на совместимые. |
| Индапамид | Рамиприл | Усиливается (взаимно) гипотензивный эффект. | Возможно низкое артериальное давление. | Следует заменить лекарства. |
6. Заполните таблицу и обоснуйте целесообразность их использования при ХСН.
| Эффекты | Фозиноприл | Гидрохлортиазид | Фозид | Обоснуйте целесообразность их использования |
| Антигипертензивный | ++ | ++ | ++ | Целесообразно использование Фозида по показаниям, как комбинированный препарат, улучшает качество жизни пациента. В качестве дополнительной терапии возможно применение Фозиноприла, так как гипотензивное (антигипертензивное), вазодилатирующее, диуретическое, калийсберегающее средство. Можно применять какой либо из препаратов, так как все обладают диуретическим действием. |
| Диуретический | - | ++ | ++ |
7. Пациенту 58 лет, хроническая сердечная недостаточность. Ему назначили: небиволол + кандерсартан + дигоксин + индапамид + гидралазин
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!