Исследование системы кровообращения
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ»
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Зав.кафедрой:
Д.м.н.,проф. Демко И.В
Преподаватель:
ассистент, Соловьева И.А
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Збавленко Геннадий Семенович (73 года)
Клинический диагноз: ИБС. Острый передний не трансмуральный инфаркт миокарда от 07.12.12
Стентирование ПМЖВ «Синус» 3,5 x 23 мм от 07.12.12
Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.
Дислипидемия.
Выполнила: студентка
лечебного факультета
421 группы
Мамедова А.З.
Красноярск 2012 г.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Збавленко Геннадий Семенович
2. Возвраст: 26.07.1939 (73 года)
3. Место проживания: г. Красноярск, ул. Устиновича 1 А, кв. 112
4. Место работы: ЗАО КОПСТРОЙ, зам.главного энергетика
5. Дата поступления: 07.12.12
6. Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия
7. Диагноз клинический: ИБС. Острый передний не трансмуральный инфаркт миокарда 07.12.12. Стентирование ПМЖВ «Синус» 3,5 x 23 мм от 07.12.12. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.
8. Дата курации: 11.12.12-
Жалобы при поступлении:
На жгучие боли в груди, без иррадиации, не купируемые нитроглицерином, учащенное сердцебиение, чувство страха смерти, головокружение, слабость, холодный пот.
Жалобы на момент курации:
11.12.12- потеря сознания, со слов больного, без сознания был в течении 3-5 минут, слабость, головокружение, отдышку, при небольшой физической нагрузке. Тошнота, потеря аппетита с 03.12.12 (потеря в весе 6-7 кг.) , учащенное сердцебиение (ЧСС= 89).
|
|
|
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с декабря 2012 года, когда во время рабочего дня(03.12.12г.) появились интенсивные боли, жгучего характера за грудиной, без иррадиации, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, страхом смерти, слабостью. Больной принял таблетку нитроглицерина, однако боли не прошли. Коллегами по работе была вызвана бригада скорой помощи, была снята ЭКГ и с диагнозом стенокардия был доставлен в 20-ю больницу, там было выполнено повторное ЭКГ ( заключение: подозрение на стенокардию). Больной отказался от госпитализации. На следующий день 04.12.12 г. после обеда почувствовал ухудшение, боли были жгучего характера, появился холодный пот, приступ длился 3- минуты, нитроглицерин не принимал, боли прошли самостоятельно. 05.12.12. с 22:00 до 03:00 резкий приступ боли в груди, головокружение, стало трудно дышать, и в покое боли усиливались, выпил 1 таблетку Кардиамина, без эффекта, через 30 минут принял 2 таблетки нитроглицерина с эффектом. Больной уснул. Утром в поликлинике было сделанно ЭКГ- без патологии, был выписал больничный. В течении 2-х дней больной принимал таблетки Кардиомагнил- эффект был относительный. 07.12.12 пришел закрывать больничный, сидя в очереди почувствовал сильное жжение в груди, отдышку, учащенное сердцебиение, было сделано ЭКГ- острый инфаркт миокарда, вызвали СМП, больной доставлен в краевую больницу была проведена экстренная коронароангиография (данные от 07.12.12: Правый тип кровоснабжения миокарда. Диффузные изменения коронарных артерий. Окклюзия ПМЖВ. От устья выполнена реконализация РЭД, установлен стент в ПМЖВ. «Синус» 3,5х 23 мм., просвет артерии восстановлен. Больной переведен 10.12.12 из реанимации в кардиологию №3 с окончательным диагнозом ИБС. Острый передний не трансмуральный инфаркт миокарда. Стентирование ПМЖВ «Синус» 3,5 x 23 мм от 07.12.12. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.
|
|
|
Anamnesis Vitae:
Status Рraesens:
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко. В пространстве и времени ориентирован. Эмоциональная лабильность не выражена. Телосложение нормостеническое. Форма головы не изменена. Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюктивы физиологической окраски. Носогубные складки симметричны. Губы цианотичны.
|
|
|
Вес 90 кг., Рост 176 см.
ИМТ = 29,05.
Кожные покровы чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются,
увеличение щитовидной железы визуально не определяется, не пальпируется. Мышечная система без патологии, деформации в суставах нет.
Исследование системы дыхания
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка нормостеническая: над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно косой ход, межреберные промежутки умеренно выражены, эпигастральный угол прямой. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Дыхательные шумы не прослушиваются. Ритм правильный, частота дыхательных движений 16 в минуту.
Пальпация.
Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками легких перкуторный звук- ясный легочный.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких: спереди- над ключицей 3 см справа и слева, сзади- на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3 см латеральней. Ширина полей Кренига- 6 см справа и слева.
|
|
|
Определение нижних границ легких
| Опознавательная линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l.parasternalis | Верхний край VI ребра | - |
| l.mediaclavicularis | VI ребро | - |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Определение активной подвижности легких
| Опознавательная линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l. mediaclavicularis | 5 см. | - |
| l.axillaris media | 7 см. | 7 см. |
| l.scapularis | 6 см. | 6 см. |
Аускультация
Над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация-отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде не дифференцированных звуков.
Исследование системы кровообращения
Осмотр
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок на глаз не определяется. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют.
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания», трение перикарда отсутствуют. Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный, твёрдый, полный, большой, быстрый. Частота пульса-70/мин.
Перкуссия
Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца
| Граница | ОТС | АТС |
| Правая | IV межреберье на 1 см. кнаружи от правого края грудины | По левому краю грудины |
| Левая | V межреберье на 2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии | На 1 см. кнутри от левой границы ОТС |
| Верхняя | На уровне III ребра по левой парастернальной линии | На уровне IV ребра |
Ширина сосудистого пучка-6 см.
Конфигурация нормальная.
Поперечник сердца-13 см.
Аускультация
В 5 классических точках выслушивается два тона. Тоны ритмичные, усиленные. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон у основания сердца. На сонных артериях выслушиваются два тона. Шум волчка при выслушивании ярёмных вен отсутствуют. АД=130/90 мм.рт.ст. на правой руке, АД=140/80 мм.рт.ст. на левой.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 30; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!