Данные гинекологического обследования.

Осмотр наружных половых органов:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Половая щель сомкнута. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

Осмотр в зеркалах:

Слизистая оболочка влагалища и шейки матки розовая, влажная. Шейка матки отклонена кпереди, цилиндрической формы, не эрозирована.. Выделения слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование:

Шейка матки нормальной консистенции, тело матки расположено правильно к переди, подвижная, безболезненная, плотная, нормальных размеров.

Своды глубокие, свободные, симметричные, бугристые.

Предварительный диагноз:

На основании выше изложенного (жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, в том числе и гинекологического) можно предположить следующие заболевания: генитальный эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия ( полипы, гиперплазия эндометрия, миома матки ), онкологические гинекологические заболевания (рак матки)

План обследования:

1. Клинический минимум: ОАК, ОАМ

2. Биохимический анализ крови

3. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген)

4. ИФА на наличие Ат к ВИЧ

5. Кровь на RW

6. Мазок из уретры, влагалища и шейки матки на ГН и трихомоноды

7. УЗИ органов малого таза

8. ЭКГ

9. Консультация узких специалистов ( стоматолога, окулиста, ЛОРа, терапевта ).

Данные лабораторных методов исследования.

Общий анализ крови( 27.02.12.)

Эритроциты. – 4,40 * 10¹²/л

Гемоглобин – 131 г/л

Лейкоциты—5,1 * 10⁹/л

Эозинофилы – 0%

Нейтрофилы п/я – 2%

Нейтрофилы с/я – 56%

Лимфоциты – 39%

Моноциты – 3%

СОЭ – 4 мм/ч

Тромбоциты 250* 10⁹/л

Общий анализ мочи( 27.02.12.) :

Цвет – светло желтый

Прозрачная

Реакция - кислая

Уд. вес – 1021

Сахар – отр.

Белок – отр.

Плоский эпителий – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Микрореакция(27.02.12):

отрицательная

Мазок на ГН и трихомонады( 14.02.12.):

С U V(В)

Лейкоциты 1-3 2 4

Эпителий ум. ум. ум.

Флора nt

Гонококки не обнаруж.

Трихомонады не обнаруж.

Б/х анализ крови( 27.02.12.):

общий билирубин 9,9 г/л

прямой билирубин 1,4 ммоль/л

тимоловая проба 1,0

АЛТ 17ед

АСТ 15 ед

мочевина 6,2 ммоль/л

креатенин 85 мкмоль/л

глюкоза 5,4 ммоль/л

Ca – 1,13 ммоль/л

Na – 141,2 ммоль/л

Cl – 103,8 ммоль/л

K – 4,28 ммоль/л

Коагулограмма( 21.02.12.):

Фибриноген –3,11г/л

Протромбиновый индекс – 100 %

Ультразвуковое исследование( 20. 01.12.)

Вид: трансвагинальное

Контуры матки четкие, ровные, форма обычная. Матка в anteflexio.

Размеры тела: 56,3мм*60мм*59,8мм

Структура миометрия неоднородная, в теле матки субмукозный узел, деформирующий полость матки, размером 15х20мм

По передней стенке в с/з субсерозно-интерстициальный узел 21мм.

Структура эндометрия однородная,. М-эхо 9,7мм.

Яичники: правый 3,2*1,6*1,9см; левый 2,7*1,2*1,4см.

Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве: нет.

Заключение: Ультразвуковая картина миомы тела матки субсерозной формы.

Дифференциальный диагноз

Признак	Миома матки	Беременность	Саркома матки	У больной
1. Возраст	Чаще после 30 лет	Репродуктивный возраст (чаще от 18 до 30 лет)	41-50 лет	30 лет
2. Характер менструации	Меноррагия	Отсутствует	Ациклические кровотечения	Меноррагия
3.болевой синдром	Может быть	Нет	Характерен	Выражен
4. Характер роста	Медленный	Характерный для беременности	Быстрый рост	Медленный
5. Размер матки	Увеличена, бугристая	Равомерное увеличение	Увеличена	Не увеличена
6. Консистенция	Плотная	Мягковатая	Плотная с участками размягчения	Плотная
7. Наличие и характер белей	Не характерны	Могут быть	Гнилостного характера, упорные	Нет
8. анемия	Может быть	Может быть	Резкая	Нет
9. Общее состояние	Может быть слабость, связанная с анемией	Характерно: тошнота, рвота, извращение вкуса	Резкая слабость, похудание вплоть до кахексии	Удовлетворительное
10. СОЭ	Не изменено	Не изменено	Ускорено	В пределах нормы
11. УЗИ	Наличие одного или нескольких узлов	Плодное яйцо с сердцебиением	Узел не однородной структуры	Наличие узла

Заключение: данные проведенного дифференциального диагноза свидетельствуют в пользу диагноза: Миома матки.

Обоснование клинического диагноза.

На основании:

1)Жалоб при поступлении: на обильные болезненные менструации.

2)Anamnesis morbi:. Около года назад появились боли внизу живота, в левом боку во время менструации, дискомфорт. Менструации обильные, продолжительность 3 дня. Болевой синдром ничем не купировала. Обратилась в ЖК МУЗ «Федоровской Городской больницы», на УЗИ обнаружили миому тела матки.

3) данных инструментального обследования:

Ультразвуковое исследование

Вид: трансвагинальное

Контуры матки четкие, ровные, форма обычная. Матка в anteflexio.

Размеры тела: 56,3мм*60мм*59,8мм

По передней стенке в с/з субсерозно-интерстициальный узел 21мм.

Структура эндометрия однородная,. М-эхо 9,7мм.

Яичники: правый 3,2*1,6*1,9см; левый 2,7*1,2*1,4см.

Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве: нет.

Заключение: Ультразвуковая картина миомы тела матки субсерозной формы.

4) проведенного дифференциального диагноза

выставляется клинический диагноз:

Основной: Миома тела матки, субсерозная форма, малых размеров.

Осложнения: НОМЦ по типу меноррагий.

Сопутствующие: нет.

Показана: Гистероскопия. РДВ

Предоперационная подготовка:

- плановая профилактика ТЭЛА: Фраксипарин 0,3 мл. п/к, тугое эластическое бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, инфузионая терапия, ранняя активизация в послеоперационном периоде.

- антибиотикопрофилактика: Тиенам 3,2 гр в/в струйно

- премедикация: атропин 0,1%-0,5 мл, димедрол 1%-1 мл в/в

Протокол операции.

Название операции: Гистероскопия. РДВ.

Дата операции: 28.02.12. 12.30.-12.40.

Ход операции:

В асептических условиях ш/м взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 9,0см. Цервикальный канал расширен до №6 расширителем Гегара, без затруднений. В полость матки введен гистероскоп.

Послость матки не деформирована. Слизистая бледно- розовая, складчатая. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны.

Проведено раздельное выскабливание. Соскоб умеренный.

Заключение: органической патологии не выявлено.

Послеоперационный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.

План лечения.

Диета: стол № 15
Режим постельный( 1 сутки после операции). Профилактика

тромбоэмболических осложнений: ранняя активация больной в

кровати: повороты, присаживание, вставание; бинтование нижних

конечностей эластическими бинтами.

Медикаментозная терапия:

а) Антибиотик, пенициллин полусинтетический+бета-лактамаз ингибитор (широкий спектр действия- грам +/-, бактерицидное действие)

Rp.: Sol. Amoxiclavi 0.6

D.t.d.n.1 in ampullis

S.Вводить в/в струйно, предварительно разведя в 50 мл натрия гидрокарбоната.

б) Антикоагулянт (синтетический аналог вит.К)

Rp.: Sol. Vikasoli 1% - 1мл

D.t.d.n.5 in ampullis

S. Вводить 2 раза в сутки в/м,

в)Ангиопротектор (улучшает микроциркуляцию в капиллярах, укрепляет сосудистую стенку)

Rp.: Sol. Dicynоni 12,5 % - 2 мл

D.t.d.n.5 in ampullis

S. Вводить 2 раза в стуки в/м

Дневники курации.

28.02.12г

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС-78 в мин. А/Д 125/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Осмотр в зеркалах:

01.03.12г

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС-72 в мин. А/Д 120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Проведена Гистероскопия,РДВ. Послеоперационный период без особенностей. Осложнений нет.

Выделения из влагалища умеренные, слизистые.

Рекомендовано готовить к выписке на амбулаторное лечение.

Выписной эпикриз:

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 35; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!