Система пищеварения и органы брюшной полости
Сургутский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор
Белоцерковцева Л. Д.
Преподаватель:
к.м.н., доцент Майер Ю.И.
История болезни
Больная: Аксёнова Анастасия Владимировна 27 лет
Клинический диагноз:
Основной:
Осложнения:
Сопутствующие: нет.
Операция:
Куратор: студентка
Гр. 31-72«а»
Реусова Г.С.
Время курации:
15.05. - 21.05.12г.
|
|
|
Сургут. 2012г
Особые отметки:
Группа крови:
0(I) Rh(+) пол.
Непереносимость
лекарств. веществ: нет.
Паспортная часть
ФИО: Аксёнова Анастасия Владимировна
Дата рождения: 9.04.1985г (27лет)
Национальность: русская
Адрес: Сургут, пгт Таежный ул. Аэрофлотская 48-6
Образование: среднее специальное.
Профессия: специалист по
Семейное положение: замужем
Поступила: 10.05.12.
Жалобы при поступлении: на тянущие боли внизу живота.
Жалобы во время курации: не предъявляла.
Anamnesis morbi :
Около 2-3 месяцев назад появились тянущие боли внизу живота. С мужем планировали беременность около 6 месяцев. Беременности не было. Обратилась в к репродуктологу, на УЗИ обнаружили кисту левого яичника. Обследована и направлена планово на операцию ГО.
|
|
|
Anamnesis vitae :
На Севере с рождения.
Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.
Наличие вредных привычек отрицает.
Из перенесенных заболеваний – воспаление легких,ветряная оспа, ОРВИ, аппендэктомия (2010г)
Аллергологический анамнез не отягощен.
Гемотрансфузии отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструации с 13 лет, установились сразу, по3-5 дней, через 28 дней, болезненные, регулярные, обильные. Последняя менструация 17.02.2012.
Начало половой жизни с 17 лет. Метод контрацепции – нет.
Была 1 внематочная беременность в 2009г.
Status praesens.
Состояние – удовлетворительное
Сознание – ясное
Положение - активное
Телосложение – нормостеническое.
Вес -104,4 кг
Рост – 168 см
ИМТ – 36,9
Питание – повышенное.
Состояние органов и функциональных систем
Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка
При осмотре кожных покровов кожа физиологической окраски, без патологических высыпаний, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, влажные, без патологических высыпаний.
Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы, ровные.
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, равномерно, толщина – 3-4 см.
Отёков не отмечается.
Состояние молочных желез: молочные железы округлой формы, симметричны, кожа над молочными железами не изменена, соски не изменены светло-коричневого цвета, выделений из сосков нет. При пальпации молочные железы с обеих сторон безболезненны, однородной консистенции, без патологических уплотнений.
Лимфатические узлы
При пальпации нижнечелюстные узлы не увеличены, надключичные, подключичные, не пальпируются, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, с кожей и подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Костно-мышечная система
Мышцы верхних и нижних конечностей развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц не изменены.
Кости без видимых деформаций, безболезненные при пальпации.
Суставы симметричны с обеих сторон, без видимых деформаций.
Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Система дыхания
Дыхание свободное через нос. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично.
Тип дыхания – грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
|
|
|
Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих
половин грудной клетки.
Перкуссия легких: Сравнительная: перкуторный звук ясный лёгочный, спереди, сбоку и сзади проводится с одинаковой силой, продолжительностью и высотой в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая: высота стояния верхушек легких: спереди справа – 3 см выше уровня ключицы, спереди слева – 3,5 см выше уровня ключицы, сзади справа – на уровне C7, сзади слева – 0,5 см выше С7 Границы легких в пределах нормы.
При аускультации над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный толчок отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Ширина сосудистого пучка: во 2 – ом м/р 6 см. Ширина поперечника сердца: 12 см. Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация:
При аускультации сердца тоны ритмичные, без побочных сердечных шумов.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках (aefferens, regularis, frequens, indificiens, durus, elasticus) одинаковый по величине. ЧСС - 80 ударов в минуту.
Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. на правой руке
120/80 мм.рт.ст. на левой руке
Система пищеварения и органы брюшной полости
При осмотре губы розовые, сухие.
При осмотре полости рта слизистые розового цвета.
Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за края небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, видимой пульсации, перистальтики нет. Живот в акте дыхания не участвует. На коже передней брюшной стенки рубец после перенесенной операции, и послеоперационный шов.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.
Тонус мышц брюшного пресса сохранен, симптомы раздражения брюшины отрицательные, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, патологические образования не пальпируются.
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под
края реберной дуги, край закругленный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
Размеры печени по Курлову:10*8*7см.
При пальпации селезенка не определяется.
Мочеполовая система
Частота мочеиспусканий нормальная 4-5 раз в сутки. Моча светло-желтая.
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом поколачивания отрицательный.
Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
Пастозности не отмечается.
Нервная система
Больная общительна, ориентирована во времени и пространстве. Память сохранена.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние не изменены.
Нарушения вкуса нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна, при глотании смещаема.
Сосудистые шумы над ней не выслушиваются.
Глазные симптомы ( Грефе, Мебиуса ) отрицательные.
Вторичные половые признаки развиты правильно по женскому типу.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 35; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!