Состояние наружных половых органов:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому

типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет.

Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена.

Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

2. Осмотр в зеркалах:

Шейка матки чистая. Имеется опущение стенок влагалища, более выражено задней стенки.

3. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование:

Матка кпереди, увеличена до 7 недель беременности, плотная , подвижная, безболезненная. Справа от матки определяется увеличенный округлый яичник, диаметром 5 см. Слева придатки отдельно не определяются. Своды свободные. Выделения светлые слизистые.

В) Специальные гинекологические исследования.

1.УЗИ органов малого таза:

Тело матки определяется в обычном положении, границы четкие, контуры ровные, форма шаровидная, размеры увеличены : длина -75 мм., передне-задний- 50 мм., ширина- 55 мм. Структура миометрия изменена за счет структурных изменений.

М-ЭХО: толщина-22 мл., границы четкие, контуры ровные. Эхо-структура изменена. Эндометрий соответствует 2 фазе менструального цикла. Полость матки расширена за счет содержимого.

Шейка матки: определяется, обычных размеров. Структура не изменена, имеются мелкие кисточки эндоцервикоза.

Правый яичник: определяется, расположен обычно, размеры увеличены. 50*55*50 мм. Структура изменена за счет анэхогенное 30*27*30 мм., жидкостная.

Левый яичник: определяется, расположение обычное, размеры обычные 28*25*30 мм. Структура изменена за счет 15*25 мм. Анэхогенная.

Патологические образования в области малого таза, определяется киста правого яичника. Свободная жидкость не определяется.

Заключение: Гиперплазия эндометрия, полипоз, киста правого яичника (персистирующая, фолликулярная), миома матки.

УЗИ контроль после ПЛДВ.

2.Гистероскопия:

Ход операции: в асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы, длина полости матки по зонду- 8 см., цервикальный канал расширен до № 10, расширителем Гигара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп. Полость матки не деформирована. Слизистая гипертрофирована, неровной толщины, имеются полиповидные нарастания, сосудистый рисунок не выражен. Произведено раздельное выскабливание.

Заключение: Миома матки малого размера, гиперплазия эндометрия, киста правого яичника, опущение стенок влагалища.

Операция: Пункция заднего свода влагалища.

Заключение: Цитограмма лизированных эритроцитов, участков воспаления, скоплении клеток реактивного измененного мезотелия.

3.Соскоб из цервикального канала и тела матки на биопсию:

Железистая гиперплазия эндометрия с формированием железистого полипа эндометрия базального типа.

Г) Лабораторные исследования.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Кровь на ПТИ, ПТВ

5. Кровь на ВИЧ, RW, Гепатиты – А, В

6. Кровь на группу крови и Rh фактор

7. Мазок на флору, Gn, Tr

8. ЭКГ

Данные лабораторных, инструментальных исследований:

1.Общий анализ крови

Показатели		Норма
Эритроциты	3,95x10¹² /л	3,5-4,5x10¹² /л
Гемоглобин (Hb)	94 г/л	120-140 г/л
Тромбоциты	222x10⁹ /л	160-390х10⁹ /л
Лейкоциты	4,9x10⁹ /л	5-12x10⁹ /л
СОЭ	3 мм/ч	1-10 мм/ч
Эозинофилы	2	3-4%
Палочкоядерные	1	3%
Сегментоядерные	64	63%
Лимфоциты	26	24-39
Моноциты	5	6-8

Заключение: железодефицитная анемия первой степени.

Общий анализ мочи

Количество – 140 мл.

Цвет – светлая.

Белок – не выявлен.

Удельный вес – 1015 г/л

Лейкоциты – 0-2 в поле зрения

Эпителий- плоский

Заключение: норма

Биохимический анализ крови

Креатинин крови 101,0 мкмоль/л N (44-124 мкмоль/л)

Белок общий 76,8г/л N (60-85 г/л)

Билирубин общий 14 мкмоль/л N (8,5-20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой отр N (0 – 5 мкмоль/л)

АЛТ 69 ед/л N (0-40 ед/л)

АСТ 42 ед/л N (0-40 ед/л)

ЩФ 148 ед/л N (100-290 ед/л)

Глюкоза 4,45 ммоль/л N (3,9-6,1 ммоль/л)

Холестерин 5,32 млмоль/л N (3,0- 6,0 млмоль/л)

Мочевина 3,1 млмоль/л N (2,5- 8,3 млмоль/л)

Заключение: повышение АЛТ, АСТ, синдром цитолиза

Кровь на ПТИ, МНО

ПТИ 95% N (70-100%)

МНО 0,88 N (0,8-1,2)

Заключение: норма

Кровь на ВИЧ, RW , Гепатиты – А, В

Заключение: отрицательный

Кровь на группу крови и Rh фактор

Заключение: А(II) Rh +

Мазок на флору, Gn , Tr

Лейкоциты 3-4

Флора - палочковая

Мазок на gn, trich – отрицательный

Заключение: 1 степень чистоты влагалища

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС – 65 уд/мин. ЭОС отклонена вправо. Нарушение внутри желудочковой проводимости.

V . Диагноз

Диагноз основной:

Миома матки малого размера, киста правого яичника, кистозо-подобный левый яичник.

Диагноз сопутствующий :

опущение задней стенки влагалища 1-ой степени, гиперпластический процесс в эндометрии, железодефицитная анемия 1-ой степени.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб:

Беспокоят тянущие боли внизу живота справа, обильные менструации.

2. Анамнеза:

Больная отмечает, что менструации с самого начала были обильные, длительные и безболезненные. В связи с этим развилась анемия 1 ст. В августе 2012г. впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. С сентября боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась.24 сентября во время менструации больная отметила резкие боли внизу живота и обильные и длительные месячные (более 10 дней). Появились головокружение и слабость. В связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в гинекологическое отделение КБ №1 для дальнейшей диагностики и лечения.

Было 5 беременностей. Первая в 18лет, протекала с анемией 1ст. с 8недель, закончилась рождением доношенной девочки в 39 недель, весом 2950гр.Вторая в 20 лет, протекала с анемией 2ст. с 10 недели, закончилась рождением доношенной девочки в 38 недель, весом 3650гр.Третья беременность в 22 года, четвертая в 24 года ,пятая в 26 лет Закончились искусственным абортом методом вакуум - аспирации по желанию женщины в сроке 4,6 и 8 недель соответственно. Послеабортный период без осложнений.

Перенесённые гинекологические заболевания: киста правого яичника (с 2002г., лечилась «Норколут» принимала в течении 3-ех месяцев в 2011 г. Лечение не помогло), хронический аднексит, эрозия шейки матки.

3.Данных объективного гинекологического исследования:.

Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование:

4.Данных дополнительных методов исследования:

УЗИ:

Гиперплазия эндометрия, полипоз, киста правого яичника (персистирующая, фолликулярная), миома матки.

Гистероскопия:

Пункция заднего свода влагалища.

Соскоб из цервикального канала и тела матки на биопсию:

Железистая гиперплазия эндометрия с формированием железистого полипа эндометрия базального типа.

Дифференциальный диагноз проводится с :

Миому матки следует дифференцировать между различными видами миом (субмукозные,субсерозные,интерстициальные,интралигаментарные)Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью. Миому матки, осложнившуюся сильным кровотечением у женщины детородного возраста, в первую очередь необходимо дифференцировать от прервавшейся маточной беременности, затем от дисфункционального маточного кровотечения, внутреннего эндометриоза, рака тела матки и эстрогенпродуцирующей опухоли яичника, в более редких случаях - от пузырного заноса и хорионэпителиомы . Кисты яичника следует дифференцировать между собой(фоликулярные, кисты желтого тела, текалютеиновые, эндометриоидные, параовариальные), с опухолями яичника.

При беременности всегда имеет место задержка менструаций, матка приобретает мягкую консистенцию, выявляют признаки Горвица - Гегара, Пискачика, Снегирева. Если маточная беременность начинает прерываться (начинающийся аборт), то отмечаются усиление тонуса матки и некоторое открытие шейки матки. Кровотечение при начинающемся аборте не бывает сильным. В случае сочетания беременности и миомы матки диагностическую помощь оказывают ультразвуковое исследование (обнаружение в матке плодного яйца) и положительная реакция на хорионический гонадотропин.

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!