Б) Гинекологическое исследование.
Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультета
История болезни
Борисовой Ольги Анатольевны
Зав. кафедрой,проф.: Крюковский С.Б.
Преподаватель,ассистент: Керина М.А.
Куратор: Супрун М.А.
Студентка V курса педиатрического
Факультета 6-Б группы
Г. Смоленск, 2012г
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Борисова Ольга Анатольевна
2. Возраст: 04.03.1974г (38 лет)
3. Профессия: Домохозяйка
4.Адрес: г.Ярцево, ул.Металлургов д.8, кв 25
5. Время поступления: 29 октября 2012г.
6. Дата начала курации: 26.10.2012г
II Жалобы (при поступлении)
Беспокоят тянущие боли внизу живота справа, обильные менструации.
III . Анамнез
Наследственность: не отягощена.
Перенесённые общие заболевания: в детстве пневмония, ветряная оспа, орви 2-3 раза в год ,хронический гастрит.
Аллергологический анамнез: Антибиотики пенициллинового ряда. Проявляется повышением температуры тела, волдырями на коже.
Менструальная функция: первая менструации (менархе) в 15 лет, установились сразу, продолжительностью 7 дней, через 28 дней, обильные, безболезненные После начала половой жизни менструации не изменялись. Последняя менструация 17.10.2012г, закончилась 24.10.2012г.
|
|
|
Выделения слизистые, скудные.
Половая жизнь: с 17 лет, нерегулярная, от беременности не предохранялась.
Детородная функция:
Было 5 беременностей. Первая в 18лет, протекала с анемией 1ст. с 8недель, закончилась рождением доношенной девочки в 39 недель, весом 2950гр.Вторая в 20 лет, протекала с анемией 2ст. с 10 недели, закончилась рождением доношенной девочки в 38 недель, весом 3650гр.Третья беременность в 22 года, четвертая в 24 года ,пятая в 26 лет Закончились искусственным абортом методом вакуум - аспирации по желанию женщины в сроке 4,6 и 8 недель соответственно. После абортный период без осложнений.
Перенесённые гинекологические заболевания: киста правого яичника (с 2002г., лечилась «Норколут» принимала в течении 3-ех месяцев в 2011 г. Лечение не помогло), хронический аднексит, эрозия шейки матки. Другие гинекологические заболевания отрицает.
История развития данного заболевания:
Больная отмечает, что менструации с самого начала были обильные, длительные и безболезненные. В связи с этим развилась анемия 1 ст. В августе 2012г. впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. С сентября боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась.24 сентября во время менструации больная отметила резкие боли внизу живота и обильные и длительные месячные (более 10 дней). Появились головокружение и слабость. В связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в гинекологическое отделение КБ №1 для дальнейшей диагностики и лечения.
|
|
|
I V . Объективное исследование
А) Общее исследование:
1.Осмотр: рост – 175см, вес – 80 кг, конституция – нормостеническая.
Кожные покровы бледного цвета, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 10 мм от БЦЖ. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Структура волос не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.
Подкожный жировой слой: развит достаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела.
Толщина подкожно – жировой складки:
| На животе | 1 см |
| На груди | 0.7 см |
| На спине | 1 см |
| На бедре | 1.5 см |
| На плече | 1 см |
Тургор мягких тканей сохранен.
|
|
|
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.
Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная.
Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.
Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные. Щитовидная железа не визуализируется.
|
|
|
2. Исследование молочных желез: форма молочных желез – коническая, сосок выступает
над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур с телом молочной железы. Молочные железы мягкие, безболезненные, без уплотнений.
Органы дыхания.
Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | -------- |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | |
Подвижность нижнего края легких:
| Линии | Справа | Слева |
| Сединно-ключичная | 3 см | ------- |
| Средняя подмышечная | 4 см | 4 см |
| Лопаточная | 3 см | 3 см |
Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.
Органы кровообращения.
Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см2.
Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
| Правая | правый край грудины |
| Верхняя | 3 ребро |
| Левая | 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия |
Границы абсолютной тупости:
| Правая | левый край грудины |
| Верхняя | 4 ребро |
| Левая | 1 см кнутри от левой границы относительной тупости. |
Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.
Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм рт ст.
Живот и органы пищеварения.
Осмотр: язык обложен желтоватым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.
Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно. Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина - Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжи не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит. Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.
Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.
Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.
Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
| Срединно-ключичная линия | 9 см |
| Срединная линия | 7 см |
| Косой размер | 8 см |
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.
Селезенка не пальпируется.
Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.
Органы.мочевыделения.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание
устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление
логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные.
Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Б) Гинекологическое исследование.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!