Осмотр больной и объективное исследование

а) общее состояние и положение в постели:

 - ри внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено

- при кишечной непроходимости больная не­спокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к жи­воту

- при остром панкреатите больная все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу

- при перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено; артериальное давление держится на нормаль­ных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Не­редко повышается температура тела.

б) исследование пульса: частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (ост­рый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о пе­ритоните.

в) одышка - часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.

г) нарушение функции ЦНС (затем­нение сознания или бред) - может быть обусловлена кровопотерей или тя­желой интоксикацией

д) температура тела - не всегда соответствует тяжести состоя­ния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая.

е) боли - возникают вследствие раздражения или вос­паления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. По характеру и интенсивности болом нередко можно судить о том, какое заболевание имеет место:

Причина болей	Характер болей
Прервавшееся трубная беременность с пораженной стороны	Схваткообразные боли внизу живота, боли по типу трубного аборта
Разрыв трубы	Острые внезапные боли с пораженной стороны, потеря сознания
Перекрут ножки опухоли яичника	Резкие внезапные боли внизу живота, часто сопровождаются тошнотой и рвотой
Некроз миоматозного узла	Постепенно нарастающие боли
Острый аппендицит	Боли в правой подвздошной области; иногда начинаются в эпигастрии, а затем локализуются в правой подвздошной области
Перфоративная язва	Интенсивные внезапные кинжальные боли
Почечная колика	Острые приступообразные боли в боковых отделах живота (больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы
Непрходимость кишечника	Острые схваткообразные боли, ослабевающие при давлении на живота
Тромбоз мезентериальных сосудов	Резкие боли по всему животу
Перитонит	Боли различной интенсивности и локализации
Острый панкреатит	Интенсивные боли в подложечной области с иррадиацией влево за грудины. Опоясывающий характер болей

ж) кровотечение - наружное может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опу­холей, внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то прежде всего сдедует думать о прервавшейся труб­ной беременности.

з) рвота - появляется в результате разд­ражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная не­проходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, рав­нозначный рвоте. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует запо­дозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная повторная рво­та чаще всего служит признаком острого панкреатита.

и) расстройство стула - может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболева­ниями (колит, дизентерия).

к) дизурические явления - при остром аднексите может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механи­чески раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеис­пускание. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.

л) симптомы раздражения брюшины - при положительном симптоме Щеткина- Блюмберга надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздра­жения брюшины произвести пробное чревосечение

м) симптом мышечной защиты- при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппенди­ците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается.

3) пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное): позволяют определить состояние брюшной стен­ки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы мало­го таза, бимануальное исследование дает представление о состоя­нии внутренних половых органов

4) лабораторные методы исследования:

а) подсчет количества лейкоцитов в динамике - нарастание содержания лейкоцитов свидетельствует в пользу острого аппендицита. При остром воспалении при­датков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит.

Для диагностики важно не столько наличие отдельных симп­томов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание от­дельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности: кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но ес­ли при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внема­точной беременности становится почти очевидным

Первая помощь:

1) до установления диагноза запрещается применять спазмолитики и анальгетики

2) если установлен диагноз, при котором требуется операция, больную следует экстренно госпитализировать

3) необходимо сократить формальные прецедуры, предшеству­ющие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную

4) наличие срочных показаний к операции часто не дает воз­можности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно

5) при тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном по­рядке следует проводить как анестезиологические, так и реанима­ционные мероприятия  

 

69. Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.

Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечениями, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца. 

Причины эктопической беременности:

1) факторы, способствующие функциональным нарушениям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беременность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патология;

2) факторы, способствующие анатомической патологии генитальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опухолевидные заболевания гениталий; пороки развития половых органов; аборты; внутриматочные вмешательства;

3) факторы, способствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерванные варианты.

Класссификация эктопической беременности:

1. Внематочная

а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.

Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность):

- постоянны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).

- симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании

- резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания

- изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.

Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:

- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности

- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается

- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша

б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разры-вающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится.

в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки.

До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.

г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник).

2. Аномальные варианты маточной

а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвергается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога).

Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутренних перитонеальных симптомов.

б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге матки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), заканчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным шоком.

в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диагнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.

Диагностика:

а) данные анамнеза: наличием одного или нескольких факторов риска

б) объективное исследование:

- тело матка несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности

- симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной: беременности, слабо выражены или не определяются

- может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах

- мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно

- отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах

в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных соединений и прогестерона

г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной.

д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ

е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями. Чаще на практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременности.

ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба

Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведением реанимационных мероприятий.

Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - реанимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.

В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции.

После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная антибактериальная терапию с профилактической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитаци онных мероприятий.

Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар), при этом проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в дина-мике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем.

 

70. Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.

Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций.

Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:

а) эндогенные: различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.

б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения

В основе патогенеза 2 механизма:

1) система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки

2) благодаря циклическим морфологическим изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе яичников происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические - разрывы яичника

Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности:

- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике.

- боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер

- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях.

- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью

- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость.

При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Клинические варианты апоплексии:

а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока

б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины

в) смешанный - выражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные.

По степени тяжести различают апоплексию:

а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации живота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины

б) среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места; слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы

в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.

При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:

а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство.

б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности).

В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется.

Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника.

 

71. Перекрут ножки опухоли яичника приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся патологическим изменениям в опухоли.

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической).

Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.

Причины перекрута ножки опухоли: резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника, гемодинамические нарушения.

Патогенез: в связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль; нарушение питания опухоли приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.

Клиническая картина - зависит от скорости (быстро или медленно) и степени перекрута (сразу на 360 или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений:

1) появления боли различной интенсивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опу-холи; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.

2) быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.

3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения

4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагностика: анамнез (диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников), клиническая картина, влагалищное исследование: определяется опухоль придатков, бо-лезненная при движениях, быстро увеличивающаяся в размерах в динамике наблюдения, УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез.

Лечение: показана срочная операция. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом, в зависимости от характера опухоли (возможное озлокачествление) определяется объем операции. Опухоль с перекрученной ножкой отсекается, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.

 

72. Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки (воспаление всей клетчатки малого таза — пельвиоцеллюлит).

Этиология: патогенные (реже условно-патогенные) микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.), проникающие в околоматочную клетчатку после патологических родов (чаще), абортов, операций на половых органах, трещинах заднего прохода и реже через неповрежденные ткани лимфогенным или гематогенным путем (эндометрит, эндоцервицит, кольпит, парапроктит, инфекционные заболевания).

Патогенез: 3 стадии параметрита: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата.

Клиническая картина:

- ухудшение самочувствия, учащение пульса, повышение температуры тела

- постоянная боль внизу живота, иррадиирующая в крестец, поясницу или паховую область

- признаки раздражения брюшины отсутствуют

- при смещении инфильтрата к прямой кишке появляются тенезмы и отхождение слизи из заднего прохода, к мочевому пузырю — учащенное и болезненное мочеиспускание.

При нагноении инфильтрата боли усиливаются, общее состояние ухудшается. Гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку, околопочечную область, через седалищное отверстие на ягодицу, под пу-партовой связкой на бедре.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), влагалищное исследование: в первые дни заболевания отмечается только выраженная болезненность, чаще бокового свода влагалища, через 2-3 дня в очаге воспаления начинает определяться болезненный инфильтрат, вначале тестоватой, а затем плотной консистенции, плотно спаянный с боковой поверхностью матки и доходящий до стенки таза; матка смещается в здоровую сторону или вверх (при двустороннем параметрите); боковой (передний, задний) свод влагалища сглажен, слизистая оболочка теряет подвижность, крестцово-маточные связки определяются нечетко; лапароскопия.

Лечение: зависит от стадии заболевания.

а) в начале заболевания: постельный режим, холод на низ живота в течение 1-2 суток, щадящая диета, седативные средства (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы); АБ (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин с хлорамфениколом, метронидазол, римфампицин) не менее 8-10 дней; антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), витамины {аскорбиновая кислота, рутин); дезинтоксикационная терапия ( 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты); физиолечение - осуществляют на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован (УФ-эритемотерапия по методике очаговых и внеочаговых воздействий, микроволновая терапия деци-метрового диапазона и переменным магнитным полем низкой частоты и др.)

б) в экссудативной фазе: согревающие компрессы, тепло на низ живота, свето- и электропроцедуры, влагалищные тампоны

в) при гнойном параметрите: вскрытие гнойника.

 

73. Пельвиоперитонит (ПП) — воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание может быть как частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), так и диффузным, поражающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

Этиология: патогенная (особо следует отметить гонококка) и условно-патогенная микрофлора, вызываю-щая неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза.

Патогенез: ПП обычно развивается вторично вследствие проникновения инфекции из маточной трубы, мат-ки, яичников, клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфицированной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной гематомы (первичный очаг инфекции), в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путями, а также путем контакта.

Классификация ПП:

а) по степени остроты воспалительного процесса: острые и хронические

б) по характеру экссудата: серозно-фибринозные и гнойные.

Клиническая картина обычно хорошо выражена:

а) острый пельвиоперитонит: начинается внезапно, характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга, однако ослабленная перистальтика выслушивается. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной крови; резко положительная реакция на С-реактивный белок.

При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на 3—4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии его верхняя граница не совпадает с пальпаторной.

Для ПП хламидийной этиологии характерно: постепенное развитие заболевания в течение 8-22 дней с прогрессированием болевого синдрома и местных изменений; температура тела и картина крови, как правило, отражают тяжесть состояния больных, отмечаются резкая лимфопения, содержание лейкоцитов нормальное или умеренно повышенное. В брюшной полости выявляется жидкий гной в большом количестве.

б) хронический пельвиоперитонит: характеризуется образованием спаек в полости малого таза, которые могут вызывать неправильные положения матки и ее придатков.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, гинекологическое исследование, общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), УЗИ, лапароскопия.

Лечение острого ПП: см. лечение параметрита в начале заболевания (вопрос 71).

При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубления его опорожняют путем кольпотомии или пункции заднего свода с последующим введением антибиотиков.

Для терапии хронических ПП рекомендуются физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.

 

74. Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы.

Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом:

боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней;

􀁹генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

􀁹иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

􀁹усиление болевого синдрома при движении;

􀁹вынужденное положение тела;

􀁹озноб;

􀁹потеря аппетита, недомогание, слабость;

􀁹тошнота, рвота, понос;

􀁹гнойные выделения из влагалища;

􀁹лихорадка, температура тела 38–40 °С;

 

􀁹выраженная тахикардия, понижение АД;

􀁹положительные симптомы раздражения брюшины;

􀁹усиление болей при смещении шейки матки;

􀁹матка нормальных размеров, болезненная;

􀁹пальпируемое опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Диагностика. Основана на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен L-цитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч и выше, умеренно выраженная анемия.

Лечение. На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно-электролитного баланса; назначение

седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса;

развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.

Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только вследующих клинических ситуациях:

1) септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов;

2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

3) первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС;

4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

5) двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки;

6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

 

75. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Часто ТЭЛА развивается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.

Этиология:

а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.

Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушениями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.

Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути развития процесса:

а) тромб, зародившись, начинает увеличиваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скорости кровотока и давления в вене (вставание с постели, кашель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на каталку) он может оторваться от стенки сосуда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, где и застревает:

1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопротивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый желудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, увеличение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недостаточность

2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ

(гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных развивается инфаркт легкого.

3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возникает участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудистого сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм

5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.

б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов

в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соединительной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.

Факторы риска:

1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических осложнений удваивается.

2. продолжительность операции свыше 1 ч

3. постельный режим

4. беременность и послеродовой период

5. оральные контрацептивы

6. болезни сердца

7. онкологические заболевания

8. варикозное расширение вен нижних конечностей

В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности операции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продолжительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствующая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продолжительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у которых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное оперативное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).

Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо меньшие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как правило, внезапно и без видимых предвестников.

Диагностика:

а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и тахикардия, боли в грудной клетке, повышение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.

б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII.

в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсивности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно геморрагический) или инфильтрация легочной ткани

г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.

д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагностики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.

е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки), патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.

ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза.

Лечение. В первую очередь необходимо:

1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;

2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;

3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанимации.

За больной следует установить постоянное наблюдение с измерением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одышки.

Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:

а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого действия. Их назначают от 3 до 6 месяцев.

б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)

в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения введения стрептокиназы.

г) обезболивание наркотическими анальгетиками

д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотонического раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.

е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.

Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др.

 

76. Профилактике тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внима-ние, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение частоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболеваемость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).

Виды профилактики тромбоэмболических осложнений:

а) неспецифическая - физическая:

1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает скорость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничивает рост уже образованного тромба.

2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в синусах икроножной мышцы.

3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают заданное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных.

4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздувание манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США.

б) специфическая - медикаментозная:

1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до операции. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, когда оперированные больные переходят на активный двигательный режим.

2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом отсутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки).

3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до операции и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки.

4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспирина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препараты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами действие усиливается.

Дифференцированная профилактика:

а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных.

б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы

в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические методы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей).

г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + переливание плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей).

 

77. Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.

а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства

- определение объема оперативного вмешательства

- необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

2) специальная подготовка:

- обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки - расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием;

б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;

в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ).

- психопрофилактическая подготовка больной к операции

- физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов.

- медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

В условиях стационара:

а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

- принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

- в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

- определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

- ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

- физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

- перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

- подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

- вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

 - подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение нескольких недель

- по специальной методике осуществляется подготовка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.):

- выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

- в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

 

78. Послеоперационный период - это время, прошедшее от момента операции до выздоровления или перевода больной на инвалидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции.

В целом послеоперационное состояние больной следует рассматривать как "послеоперационную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной.

Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим сдвигам в организме, отражающим его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы:

а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов:

       1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости легких на 30-50%

2) кардиальный синдром - учащение пульса, повышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.

       3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружающей обстановке, в последующем беспокойство, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется возбуждением или угнетением. Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совершенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших осложнений.

       4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечника

б) обратного развития - переходное состояние между катаболической и анаболической фазами, начинается через 3-5 дней после операции и продолжается 4-5 дней. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечаются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Ко-жа становится розового цвета, дыхание — глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, адекватно оценивают свое состояние и окружающую обстановку.

в) анаболическую - характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных во время операции и катаболической фазы.

Улучшается самочувствие и настроение больных, повышается аппетит. В эту фазу больных выписывают из стационара. Продолжительность фазы может быть до 3-5 недель.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам:

1. перевод больной после операции в отделение интенсивной терапии, где за ней осуществляется наблюдение с постоянным контролем за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем.

2. лечение и профилактика послеоперационных нарушений:

а) послеоперационные боли: анальгетики {2% раствор промедола по 1 мл через 6 ч, 50% раствор анальгина по 2 мл или другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2-4 суток

б) тошнота и рвота: инфузионная терапия, наркотические анальгетики, седативные средства, оксигенотерапия

в) послеоперационный ацидоз - парентеральное введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната, 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, щелочные минеральные воды внутрь.

г) коррекция нарушений микроциркуляции: синдром гиповолемии - инфузионная терапия (эритроцитарная масса, плазма и др., кристаллоидные растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, коллоидные растворы реополиглюкина, рео-макродекса и др.), средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы); синдром нарушений микроциркуляции - реологически активные инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (или тренталом), гепарином, синдром миокардиалъной недостаточности: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил.

д) синдром дыхательной недостаточности: продленная ИВЛ (2-3 ч после операции и более)

е) синдром коагулопатических нарушений: гепарин

ж) церебральный синдром: средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.)

з) парез кишечника: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка, клизмы, гипертонический раствор натрия хлорида, фармакологические средства, стимулирующие функции кишечника (прозерин).

и) задержка мочеиспусания: грелка на область проекции мочевого пузыря, шум льющейся воды, паренте-рально магния сульфат (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5-10 мл 40% раствора), при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его полости дезинфицирующими растворами.

3. антибактериальная терапия - для ее назначения следует выяснить показания, выбрать лекарственные средства и пути их введения, установить необходимость комбинированной терапии и ее продолжительность, оценить ее эффективность, предусмотреть возможность смены антибиотиков, помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальной терапией назначаются противогрибковые средства (нистатин) для профилактики кандидоза.

4. наблюдение за состоянием швов операционной раны с ее ежедневным осмотром и сменой повязки. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-8-е сутки с брюшной стенки и на 5-6-е сутки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8-12-е сутки.

5. регуляции функции эндокринных органов: гормональная заместительная терапия женскими половыми гормонами после удаления обеих яичников (по типу циклической:в 1-ю фазу цикла - эстрогены, во 2-ю - гестагены или с использованием синтетических прогестинов - комбинированных эстроген-гестагенных гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.).

6. питание больных - в первые двое суток назначается нулевой стол, затем стол № 2 с переводом в течение 4-5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основные условия для перевода на общий стол - отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 2—3-е сутки после операции)

7. физиотерапия - физиопроцедуры назначаются уже со вторых суток после операции в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур, при этом используют:

- токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.)

- электрофорез цинка

- низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1") -

- гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3-4 процедуры - вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах, приводит к нормализации функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника.

- импульсная магнитотерапия (ИМТ) с помощью аппарата "Сета-1" - оказывает выраженный противовоспалительный, анальгезирующий и активирующий метаболические процессы эффект.

8. лечебная физическая культура - играет важную роль в профилактике некоторых осложнений (например, тромбоэмболических); ранняя активизация больных способствует более благоприятному протеканию послеоперационного периода.

Особенности течения и ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста:

Люди этой возрастной группы имеют определенные геронтологические (биологические и физиологические) изменения всех органов и систем, определяющие специфику ведения послеоперационного периода:

- уменьшение функциональной активности систем, определяющих эндокринный и иммунный гомеостаз

- снижение общей сопротивляемости и специфической иммунной реактивности

- потеря эластичности легочной ткани и уплотнение легочных мембран с затруднением газообмена между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью

- уменьшение активности метаболических процессов и замедление выделения лекарственных препаратов

- склеротические изменения сосудов сердечной мышцы

- преобладание гиперкоагуляционных свойств крови над фибронолитичеекими

- снижение двигательной активности мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Особенности ведения послеоперационного периода:

1) обязательное применение кардиотонических средств, вазодилаторов, активаторов метаболических процессов, иммуномодуляторов

2) профилактика тромбоэмболических осложнений

3) своевременное регулирование функции выделительных органов (мочевые пути, ЖКТ) в ранние сроки

4) активная тактика ведения и назначение ЛФК с первых дней послеоперационного периода

5) педантичное соблюдение гигиенических процедур: обработка кожных покровов, полости рта, наружных половых органов

6) уменьшение доз лекарственных средств (до 50-75% от среднетерапевтических) и интенсивное мониторинговое наблюдение

 

79. Расчет объема кровопотери:

а) расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови 10% ОЦК, 0,9-1,2 - 20%, 1,3-1,4 - 30%, 1,5 и выше - 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л крови = 4% ОЦК)

б) формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100

в) объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела

г) определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 - до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 - до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 - более 1500 мл.

Общие принципы терапии острой кровопотери.

1. Установление диагноза "острая кровопотеря" и характера кровотечения.

2. Определение стадии компенсации кровопотери.

3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК.

4. Стабилизация центральной гемодинамики.

5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.-

6. Контроль эффективности терапии.

Инфузионная терапия при острой кровопотере:

1) гемотрансфузия - включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов

а) переливание компонентов крови - должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым

Эритроцитарная масса - основной клеточный компонент крови, используется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство восполнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно переливание отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что показано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA.

Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л

Тромбоцитарная масса - показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержании тромбоцитов (меньше 50х109/л)

б) переливание препаратов крови

       Свежезамороженная плазма - получается после отделения эритроцитарной массы, за-мораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при температуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недостающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных.

Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии.

Альбумин - высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давления. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стенки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких.

в) переливание цельной крови - показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови.

2) использование коллоидных и кристаллоидных растворов - с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС.

       а) использование коллоидных растворов - основано на большой молекулярной массе их частиц, что позволяет им долгое время оставаться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию:

- препараты на основе белков (5%, 10%, 25% растворы альбумина)

- декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана)

- препараты желатина (желатиноль)

- препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил)

Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способствуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним.

       б) использование кристаллоидных растворов - используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотонического раствора натрия хлорида, а остальная часть переходит в интерстициальную область. Предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного рав-новесия, восстановления осмоляльности плазмы: изотонический натрия хлорида, Рингера, Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др. Применение растворов глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%) в настоящее время при геморрагическом шоке считается неоправданным и даже вредным.

Таким образом:

       1. при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный дефицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициального пространства;

2. при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов;

3. при небольших объемах кровопотери можно сразу начать переливание кристаллоидных растворов

4. при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5- 2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (повышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций почек, аллергические реакции и др.)

5. целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реанимации больных с гиповолемическим шоком имеет примерно одинаковую эффективность (по выживаемости).

 

80. Органосохраняющие (консервативные) операции на матке:

а) консервативная миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных, интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов

       1) при субсерозной локализации миомы, узлы которой могут быть на ножке или широком основании - ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее; рана на матке ушивается отдельными (1-2) погружными швами для гемостаза и (2-3) - для перитонизации

       2) при удалении интерстициально расположенных узлов - серозная оболочка матки

рассекается над узлом (предпочтительнее в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее нижних отделах; при наличии нескольких узлов разрезы выполняются так, что-бы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла) и последний удаляется потягиваем наложенными на него щипцами тупым и острым путем. Для тщательного гемостаза поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей, затем производится ушивание ложа миоматозных узлов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных.

При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).

При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция ее отдельных участков. В таких случаях формирование матки производится из оставшихся лоскутов, которые выкраиваются в зависимости от локализации опухоли из передней или задней стенки. При этом важно со-хранить достаточную площадь эндометрия, вокруг которого формируется полость матки путем соединения участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного гемостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы.

В процессе пластических операций на матке возможно повреждение углов матки с трубами. При этом необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный анастомоз). По возможности следует стремиться сохранить интактной хотя бы одну трубу (за исключение случаев, когда сохранение детородной функции не важно).

Слишком травматичные пластические операции на матке следует выполнять только для сохранения генеративной функции, т.к. они сопровождаюся большим количеством осложнений и требуют специфического послеоперационного ведения больной.

В особо трудных случаях по окончании операции показано дренирование брюшной полости (для свое-временной диагностики возможного кровотечения).

б) удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансвагинальным путем.

       1) при удалении "рождающихсся" субмукозных узлов - шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется ("выкручивается") или отсекается скальпелем. Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения не бывает. В случаях его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.

       2) при удалении низко расположенных "не рождающихся" субмукозных узлов - предварительно расширяется цервикальный канал, после фиксации и низведения шейки матки щипцами миоматозный узел захватывается абортцангом и откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низком расположении подслизистого узла.

       3) при удалении высоких "не рождающихся" субмукозных узлов - после раскрытия цервикального канала расширителями Гегара производится раскрытие шейки матки.

Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекается полулунным разрезом и мочевой пузырь отеепаровывается кверху. По расширителю Гегара рассекается передняя губа шейки матки и внутренний зев. Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов. Шейка матки ушивается двумя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Первый ряд швов формирует цервикальный канал, второй — накладывается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается полулунный разрез слизистой.

Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной миомы матки производится выскабливание слизистой матки и последующее его цитологическое исследование с диагностической целью.

Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удаленного подслизистого миоматозного узла приходится выполнять трансабдоминальное удаление матки.

В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном "рождающиеся" субмукозные узлы матки. В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикальное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную гистерэктомию).

в) дефундация матки - производится при локализации миомы у ее дна:

       1) с рассечением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников - этапы отделения от матки круглых связок и придатков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузыря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков (вопрос 81). Дно матки иссекается конусовидным разрезом с основанием, направленным в сторону шейки, при этом разрез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Матка ушивается: первый ряд - мышечно-мышечные швы накладываются без захватывания эндометрия; второй ряд - непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд - серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия предусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.

2) с сохранением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников - иссечение дна матки производится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием трехрядными швами.

г) высокая ампутация матки - выполняется у женщин детородного периода с целью сохранения менструальной функции. Начальные этапы - как и при обычной надвлагалищной ампутации матки, различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3-4 см и также выше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием, направленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большого подвижного лоскута. Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непрерывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фиксации матки культями круглых связок и культями придатков матки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесо-образна лишь при сохранении придатков матки.

Органосохраняющие (пластические операции на придатках).

У молодых женщин, особенно не выполнивших детородную функцию, следует проводить органосохраняющие (пластические) операции на яичниках и трубах при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено срочным гистологическим исследованием), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях. Пластические операции выполняются по типу их рассечения (ovariotomia).

а) небольшие опухоли и кисты яичников - вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в преде-лах здоровой ткани. Ложе опухоли зашивается двумя рядами швов: первый ряд — отдельные гемостатические швы; второй ряд соединяет края раны.

б) большие опухоли - отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее поверхностно надсекается капсула новообразования, затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда.

Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях, которые невозможно вывести из брюшной полости в связи с их большими размерами. В таких случаях опухоль предварительно прокалывается троакаром, через отверстие отсасывается ее жидкое содержимое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опухоли вокруг сохранившейся части яичника, она вылущивается и производится ушивание, как изложено ранее.

в) при интралигаментарной (между листками широкой связки) локализации опухоли брюшина надсекается над ее верхним полюсом, затем опухоль тупым и острым путем выделяется из окружающих тканей и отсекается с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемо-стазом, особенно его дна.

Подобным образом (хотя это и сложнее) выполняется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.

Пластические операции на трубах.

Выполняются при внематочной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию и при бесплодии, когда требуется восстановить проходимость труб.

а) при трубной беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссечение участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пластическими операциями.

При возможности сохранить трубу полностью производится ее линейный разрез над плодным яйцом. По-следнее пальцем или марлевым тупфером удаляется, его ложе высушивается, производится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе зашивается непрерывным швом. При возникновении сомнений относительно проходимости трубы в ее просвет вводится полиэтиленовый катетер.

Если полностью трубу сохранить не удается, иссекается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз. При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплантируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной части трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и закрытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.

б) при бесплодии - часто выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз, сальпингостоматопластика, сальпинголизис, имплантация трубы в матку.

       1) тубо-тубарный анастомоз производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости ее интерстициального и ампулярного отделов. Для этого в области измененного участка трубы надсекается серозный покров (брюшина), после чего удаляется измененная часть трубы. Через ее ампулярный отдел и через рассеченный участок в проксимальный конец (не менее 1,0-1,5 см) проводится полиэтиленовый катетер. Концы пересеченной трубы сшиваются между собой с помощью атравматичных игл, соединяя серозный и мышечный слои трубы. Свободный конец катетера прикрепляется одним швом к трубе и выводится на наружную поверхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответст-вующей трубе стороне. На брюшной стенке катетер фиксируется, удаляется через 4-6 дней потягиванием.           

       2) сальпингостоматопластика - производится при непроходимости трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой операции. В первом после освобождения ампулы трубы от спаек по ее окружности накладываются четыре лигатуры, между ними производятся крестообразные разрезы, вследствие которых образуются четыре лопасти ампулярной части трубы. С помощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях ампулярной части трубы (второй вариант операции) последняя отсекается проксимальнее на расстоянии 1 см. При этом различаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый). Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с серозной. Затем через ее отверстие заводится катетер из полиэтилена или полихлорвинила диаметром 2-3 мм, протягивается на протяжении 3- 4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи — к брюшной стенке, как отмечалось ранее

       3) сальпинголизис - освобождение трубы из спаечных сращений на всем ее протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков. Перитонизация должна быть выполнена особенно тщательно во избежание повторного спаечного процесса вокруг трубы.

       4) имплантация трубы в матку производится при непроходимости интерстициального или околоматочного истмического отдела трубы - в отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (катетер) и протягивается до области ее облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересекается и ее проксимальный конец перевязывается. В оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд и между его браншами труба рассекается на две лопасти длиной 0,5-1,0 см. На каждую из них накладываются лигатуры таким образом, чтобы вход и выход иглы были со стороны серозной оболочки трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы и в этом месте образуется отверстие в полость матки. Его можно также сделать скальпелем или специальным перфоратором рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от него). Через это отверстие катетер из трубы заводится в полость мат-ки, который затем должен быть выведен через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и стенку матки таким образом, что бы оба конца их проходили изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней — кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке широкое, оно ушивается дополнительными лигатурами. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке завязываются. Одновременно ее лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в полости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной части трубы, фиксируется к ребру матки

При всех пластических операциях на трубах весьма ответственным моментом является определение в них участков непроходимости. Это достигается с помощью зонда или катетера, проводимых через трубы со сто-роны ампулярной части, а также путем введения в полость матки красителя — метиленового синего. По наполнению той или другой части трубы красителем определяется участок непроходимости.

Введение жидкости в полость матки возможно двумя способами: так же, как и при гистеросальпингографии (что готовится перед операцией); проколом стенки матки у дна ее со стороны брюшной полости с предварительным пережатием области перешейка матки. Последний метод считается более удобным.

       5) имплантация яичника в стенку матки - производится мобилизация яичника (чтобы он был достаточно подвижным), затем яичник поперечным разрезом рассекается пополам. Раневые поверхности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводится в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направлении кзади от ее трубного угла. Внутренняя часть яичника должна находится в полости матки. Именно при овуляции в ней возможно наступление беременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснабжение яичника.

 

81. При опущении и выпадении стенок влагалища применяют следующие операции:

а) передняя кольпоррафия

Показания: выпадение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря.

Техника операции:

1. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами. Пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу, шейку матки низводят книзу так, чтобы вся передняя поверхность влагалища была выведена из половой щели.

2. Операционное поле растягивается четырьмя зажимами Кохера: один накладывается на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, второй - на 2 см выше наружного зева влагалищной части матки, третий и четвертый - на боковые отделы выкраиваемого лоскута. Острым путем скальпелем сверху иссекается ромбовидной формы лоскут слизистой передней стенки влагалища.

3. Пластика пузырной фасции: предпузырную фасцию рассекают сверху вниз, отсепаровывают от мочевого пузыря и слизистой оболочки влагалища таким образом, что получают два лоскута, которые сшивают внахлест "сюртучным швом". Таким образом укрепляется предпузырная фасция.

4. Наложение непрерывных или узловатых кетгутовых швов на слизистую влагалища.

б) задняя кольпоррафия

Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей.

Техника операции:

1. Выкраивание лоскута слизистой оболочки влагалища треугольной формы, вершина треугольника находится на по средней линии ближе к своду, а основание определяется в зависимости от высоты восстанавливаемой промежности. Лоскут отсепаровывается острым путем.

2. После иссечения лоскута слизистой накладывают погружные 2-3 узловатых кетгутовых шва на ножки леваторов.

3. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, на клетчатку промежности накладываются отдельные погружные кетгутовые швы, на кожу промежности - отдельные узловатые шелковые швы или подкожный косметический шов.

в) срединная кольпоррафия (операция Лефора-Нейгебауэра) - удаление лоскутов одинаковых размеров из передней и задней стенок влагалища и сшивание между собой освеженных поверхностей.

Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, когда нет подозрения на рак шейки и тела матки.

Техника операции:

1. Выкраивание двух лоскутов из передней и задней стенки влагалища, верхняя граница лоскутов - на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, нижняя граница - на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки, ширина зависит от ширины влагалища.

2. Освеженные поверхности сшиваются между собой узловатыми кетгутовыми швами, начиная с переднего и заднего сводов, таким образом, что шейка "уходит" кверху во влагалище, а справа и слева остаются боковые каналы, нужные для оттока возможных выделений из шейки и полости матки.

Недостатками этой операции является то, что исключается возможность половой жизни, шейка матки становиться недоступной для осмотра и местного лечения.

При опущении и выпадении матки используют следующие операции:

а) крестовидное укорочение круглых и кресцово-маточных связок по методу Фриновского.

Показана для сохранения детородной функции женщины при опущении матки.

Техника операции:

1. Задняя пластика влагалища и промежности: из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают ромбовидный лоскут.

2. Леваторопластика: иглой захватывают края ножек леваторов с обеих сторон в верхней части раны, концы нити берут на зажим и оттягивают вверх, при этом края ножек леваторов сближаются. Шов не завязывают. Отступя 1-1,5 см от первого шва, накладывают второй и затем третий швы ближе к анальному отверстию. После этого нити завязывают.

Первые 2 этапа операции необходимы, т.к. матка после укорочения ее связочного аппарата при последующем производстве пластики тазового дна неизбежно будет насильственно низводиться и смещаться книзу, растягивать укороченные связки.

3. Поперечным надлобковым разрезом вскрывают брюшную полость. Матку фиксируют левой рукой. Длинным зажимом Кохера через широкую связку (под собственной связкой яичника) в наиболее бессосудистой зоне в направлении сзади наперед, оттянув рукой яичник с маточной трубой вверх и вбок, проделывают отверстие. Концом зажима захватывают круглую связку одноименной стороны в средней трети и через сформированное отверстие выводят ее на заднюю поверхность матки. Затем захватывают крестцово-маточную связку на границе верхней и средней трети противоположной стороны. Крепкой синтетической нитью соединяют левую круглую связку с правой крестцово-маточной. Те же манипуляции выполняют с противоположной стороны. После крестовидного укорочения маточных связок между собой отдельными швами все связки прикрепляют к задней стенке матки в области ее истмической части. Затем накладывают 2-3 отдельных шва на крестцово-маточные связки, соединяя их. Таким образом, создается положение антефлексии с сохранением физиологической подвижности матки.

4. Брюшную стенку зашивают послойно.

б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии.

Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки.

Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, так как нарушается форма канала шейки матки.

Техника операции:

1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище.

2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища.

3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампутацию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки.

4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пересекают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кардинальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их между собой с прикреплением к шейке (без рассечения).

5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется культя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала.

 

82. Радикальные операции на матке - хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена - производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

б) надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное - как в предыдущей операции.

в) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

г) экстирпация матки с придатками - техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

 

83. б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии.

Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки.

Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, так как нарушается форма канала шейки матки.

Техника операции:

1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище.

2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища.

3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампутацию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки.

4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пересекают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кардинальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их между собой с прикреплением к шейке (без рассечения).

5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется культя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала.

 

84. Органосохраняющие (пластические операции на придатках).

У молодых женщин, особенно не выполнивших детородную функцию, следует проводить органосохраняющие (пластические) операции на яичниках и трубах при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено срочным гистологическим исследованием), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях. Пластические операции выполняются по типу их рассечения (ovariotomia).

а) небольшие опухоли и кисты яичников - вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в преде-лах здоровой ткани. Ложе опухоли зашивается двумя рядами швов: первый ряд — отдельные гемостатические швы; второй ряд соединяет края раны.

б) большие опухоли - отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее поверхностно надсекается капсула новообразования, затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда.

Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях, которые невозможно вывести из брюшной полости в связи с их большими размерами. В таких случаях опухоль предварительно прокалывается троакаром, через отверстие отсасывается ее жидкое содержимое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опухоли вокруг сохранившейся части яичника, она вылущивается и производится ушивание, как изложено ранее.

в) при интралигаментарной (между листками широкой связки) локализации опухоли брюшина надсекается над ее верхним полюсом, затем опухоль тупым и острым путем выделяется из окружающих тканей и отсекается с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемо-стазом, особенно его дна.

Подобным образом (хотя это и сложнее) выполняется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.

 

 

85. В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака

3) повышение эффективности лечения инвазивного рака

Патологические процессы шейки матки делятся на:

а) фоновые

       1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)

       2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)

       3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)

б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает:

       1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев

       2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта

       3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта.

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

3) рак

Классификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а:

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии)

II. Фоновые процессы

       1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эрозированный эктропин и деформация шейки матки).

       2. Лейкоплакия

       3. Эритроплакия

       4. Полипы

       5. Плоские кондиломы

III.Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая).

IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че-шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.).

Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его "слоистости" без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д.

Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки:

1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно

2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным).

Диагностика - ведущую роль играют:

1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)

2) бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).

3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой

4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия

5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.

6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется при-цельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:

1) устранение патологического процесса

При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем.

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3) профилактику рецидивов.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно:

1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)

2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания

4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками

5 этап - диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений

 

86. Эрозия - патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия. После покрытия цилиндрическим эпителием всей поверхности дефекта плоского многослойного эпителия процесс утрачивает свойства настоящей эрозии, но в практике это название утвердилось.

Эрозия относится к числу распространенных гинекологических заболеваний: она наблюдается у 10-15% женщин, обращающихся к врачу с жалобами, присущими заболеваниям половых органов. Нередко это заболевание выявляется при диспансеризации у женщин, считающих себя здоровыми.

Различают следующие виды эрозий:

а) врожденная эрозия - представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала.

Патогенез: в процессе внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса, которая располагается вокруг наружного зева канала шейки матки; при смещении этой границы вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия между указанными видами эпителия за пределы наружного зева цилиндрический эпителий покрывает область, располагающуюся вокруг наружного зева.

Клиника: эрозии имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительном реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются.

Врожденные эрозии (эктопии цилиндрического эпителия) наблюдаются в детском и юношеском возрасте и обычно подвергаются обратному развитию без лечения до периода половой зрелости. Если эрозии сохраняются, возможно их инфицирование, развитие воспалительного процесса с последующими изменениями. В редких случаях наблюдается возникновение плоских кондилом

б) истинная эрозия - приобретенный патологиче ский процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции.

Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит.

Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нарушения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно выявляется в стадии псевдоэрозии).

в) псевдоэрозия - образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии при определенных предшествующих патологических процессах, при этом дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. При отсутствии патологических процессов такое явление называется эктопией.

Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий.

Псевдоэрозии по динамике развития бывают: прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).

Теории этиопатогенеза псевдоэрозий:

1) концепция об этиологической роли воспалительных заболеваний, особенно эндоцервицита, сопровождающегося повышенной секрецией желез слизистой оболочки шейки матки, реже эндометрита, распадающихся полипов и т.д.

2) происхождение эрозий (псевдоэрозий) шейки матки может быть связано с родовыми травмами

3) теория дисгормонального происхождения - предполагает, что основную роль играет нарушение баланса половых стероидных гормонов.

Основной причиной возникновения псевдоэрозии в настоящее время считаются воспалительные заболевания, в том числе цервицит, этиологически связанный с травмами и эктропионом. Эндокринные нарушения, в том числе сопутствующие воспалительным заболеваниям, могут способствовать развитию и длительному течению псевдоэрозий.

В течение многих лет обсуждается вопрос о степени риска малигнизации псевдоэрозий.

К числу предопухолевых процессов относятся те псевдоэрозии (папиллярные, фолликулярные, железистые, смешанные), которые отличаются длительностью течения, стойкостью к консервативным методам лечения, склонностью к рецидивам, наличием признаков дисплазии (базально-клеточная гиперактивность, атипия клеток), установленной при микроскопическом исследовании. Симптомом, подозрительным на развитие малигнизации, являются контактные кровоточения.

Диагностика псевдоэрозий: анамнез, клинические проявления (неспецифичны, определяются другими заболеваниями, которым сопутствует псевдоэрозия), кольпоскопия, в том числе и расширенная (после обработки 5 % раствором йода эрозия псевдоэрозия выглядит светло-розовой, начинающиеся зоны превращения - желтыми, атипические процессы — белыми), прицельная биопсия.

Лечение эрозий и псевдоэрозий:

1) врожденные эрозии подлежат наблюдению; в проведении лечения необходимости нет

2) лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки проводится одновременно с заболеваниями, способствующими их возникновению (эндоцервицит, цервицит, кольпит, эндометрит и др.) или длительному течению псевдоэрозий;

3) при воспалительной этиологии псевдоэрозии (эрозии) выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения (по соответствующим показаниям) трихомоноза, хламидиоза, гонореи и других инфекций по правилам, принятым для терапии указанных заболеваний;

4) истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить щадящими методами - к пораженной поверхности шейки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства. Одновременно проводят лечение кольпита, эндоцервицита и других заболеваний с учетом возбудителя и стадии процесса;

5) методы лечения, связанные с применением прижигающих средств (ляпис и др.), в связи с их малой эффективностью и отрицательным действием на окружающие ткани в настоящее время оставлены

6) рекомендуется использовать физиотерапию истинных эрозий: облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами с помощью тубуса-локализатора или воздействия на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона

7) в последние годы практикуются методы деструкции патологических субстратов псевдоэрозии (диатермокоагуляция, криодеструкция, гелий-неоновое лазерное облучение), после применения которых регенерация поверхности бывшей псевдоэрозии происходит за счет за счет базального слоя неизмененного многослойного плоского эпителия и резервных клеток.

Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).

 

87. Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989):

I. Фоновые процессы:

       а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гиперплазии).

       б) эндометриальные полипы

П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.

III. Рак эндометрия.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия - гиперпластические процессы.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.

В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин.

Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза:

1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболических процессов

2) частое сочетание с миомой матки, мастопатией, склерополикистозом яичников и другими заболевания

3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе

Диагностика основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования:

а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации

б) цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации

в) ультразвуковое исследование

г) гистероскопия

д) радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов

Основные этапы лечения:

1.Выскабливание эндометрия - наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.

2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний)

       а) остановку маточных кровотечений с помощью выскабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза.

       б) при ожирении - диетотерапия, ЛФК,бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).

3. Гормональная терапия - является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)

       а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ЮМК используются эстроген-гестагенные (двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции кломифеном для создания двухфазного цикла.

       б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу цикла с 14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цитрат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией.

       в) при атипической гиперплазии показано длительное использование больших доз гестагенов в непрерывном режиме

       г) при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко).

При лечении гормонами обязательны контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в дина-мике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц.

4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление матки может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипическая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию.

5. Диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани; представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаруживаются у 0,5-5,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.

Классификация полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные.

Клиника характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и в предменопаузальный период они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые контактные кровотечения. У женщин старшего возраста, в постменопаузе, могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно.

Диагностика: основана на данных анамнеза, клиники, гистологического исследования полипов (определяет их точную форму и возможные осложнения).

Лечение эндометриальных полипов: показано их полное хирургическое удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем - наблюдение за больными с целью своевременной диагностики рецидивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).

Гормональное лечение назначается по тем же принципам, что и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.

 

88. Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше).

Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального пе-риода, достигает 30—35%.

В развитии опухоли выделяют ряд стадий:

1) образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов (чаще эта зона располагается вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ)

2) интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки

3) экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созреванием".

Классификация миом матки:

а) с учетом тканевого состава: миомы, фибромиомы, ангиомиомы

б) по активности метаболических процессов:

       1. простые - характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов

       2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется

в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%)

г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по боковым стенкам (интралигаментарная миома).

Этиопатогенез: общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме (гормонзависимая опухоль), однако типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено (предполагается, что в основе лежит повышение эстрогенов, андрогенов в крови и локальная маточная гормонемия). Кроме того имеют значение:

1) повышение рецепторов стероидных гормонов в миометрии миомы

2) конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения (преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации иммуноглобулинов), состояние других органов и систем

Миома матки - разновидность гиперпластических процессов матки, гормонозависимое заболевание, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.

В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов.

Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.

Клиническая картина миомы матки:

а) общие симптомы:

       1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими де-генеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

       2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли

       3. общеанемический синдром - анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями.

       4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы.

2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста:

       1. субмукозная миома - сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.

       2) межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы - располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя, достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаро-видную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

       3) шеечная миома - развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.

Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию:

а) мочевыводящей системы - сдавление миомой мочевого пузыря приводит к частому мочеиспусканию, недержанию мочи, мочеточника - к гидронефрозу.

б) желудочно-кишечного тракта и др.

Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рентгенологические исследования, УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.

 

89. Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана. Основные принципы лечения:

1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.

2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии.

4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

Гормональная терапия: методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов для женщин репродуктивного возраста. Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме.

При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила.

Негормональная медикаментозная терапия:

1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие.

2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови

3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны.  

 

90. В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно, однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции.

Основными показаниями для оперативного лечения являются:

1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла (но не всегда).

2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год).

3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).

4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.

5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота.

6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки. 7. Наличие субсерозного узла на ножке.

 8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой.

10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников.

11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой.

12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия.  

Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются:        

а) радикальные операции: 1. надвлагалищная ампутация матки 2. экстирпация матки

б) консервативные операции: 1. консервативная миомэктомия 2. дефундация матки 3. высокая ампутация матки.

Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки.

Консервативные операции - операции, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища). Они имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов. При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.

 

91. Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.

Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:

1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией)

2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза)

3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции)

Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез - ряд теорий:

1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.

2) целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки

4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

Классификация эндометриоза:

а) по локализации:

1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:

1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

б) по отношению к брюшине:

1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

Внутренний эндометриоз делится по степени:

I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа

II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки

III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:

1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального

2. Стромальный:

а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки

б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников.

Клиническая картина генитального эндометриоза:

1. эндометриоз яичников:

- ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации

- при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью

- спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления)

- субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови

- частое проявление - первичное бесплодие

При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.

б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы:

- нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)

- боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности

- диспареуния

- бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)

в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации

г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:

- характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса

- сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации

- кровянистые мажущие выделения до и после менструации.

При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.

У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.

При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.

д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов

е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении

При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.

ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).

Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

- прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд

- пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику

- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

- иммунокоррекция

- витаминотерапия (витамин А, В1, В6)

- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

       1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3) антиэстрогены (тамоксифен)

4) антипрогестины (гестринон)

5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

- использование радоновых вод

- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

Показания к хирургическому лечению:

1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.

2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.

3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев

4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.

 

92. вопрос 91

 

93. вопрос 91

 

94 Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

- прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд

- пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику

- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

- иммунокоррекция

- витаминотерапия (витамин А, В1, В6)

- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

       1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3) антиэстрогены (тамоксифен)

4) антипрогестины (гестринон)

5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

- использование радоновых вод

- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

Показания к хирургическому лечению:

1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.

2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.

3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев

4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постме-нопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным мо-дулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.

Профилактика:

    применении противозачаточных средств с целью предупреждения аборта;

    назначении внутриматочных манипуляций как можно реже;

    предупреждении травм родовых путей или их полное вылечивание;

    соблюдении особой диеты: нужно обогатить свой рацион полиненасыщенными жирными кислотами, которые в достатке содержатся в лососе, сардинах, минтае, икре, льняном масле.

 

95. Доброкачественные опухоли наружных половых органов:

а) доброкачественные опухоли вульвы:

       1. фиброма - развивается из соединительной ткани больших половых губ, реже из фасции таза и параметральной клетчатки

       2) миома - опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах

3) липома и фибролипома - опухоли из жировой и соединительной тканей

4) миксомы, ангиофибробластомы и сосудистые опухоли вульвы - встречаются крайне редко

Диагностика: не представляет трудностей; узлы опухоли на широком основании или на ножке могут достигать значительных размеров, а в некоторых случаях свисают между бедрами. При нарушении кровообращения развиваются отек, кровоизлияния, некроз, присоединяется вторичная инфекция.

Лечение: хирургическое - на ножку опухоли накладывают зажимы, пересекают и лигируют ее, лучше хромированным кетгутом. При сосудистой опухоли (ангиома, лимфангиома) рекомендуется эмболизация сосудов опухоли во избежание обильного кровотечения.

       5) гидраденома - развивается из потовых желез, располагается под кожей в толще больших половых губ в виде одиночных или множественных узелков, обычно не беспокоит женщину. При необходимости операции делают разрез кожи над гидроаденомой и вылущивают ее.

б) кондиломы вульвы - множественные папилломатозные разрастания на вульве. Сосочки образованы соединительнотканной основой, окруженной многослойным кератинизированным плоским эпителием. Клинически кондиломы проявляются зудом, чувством жжения, при инфицировании появляются выделения с неприятным запахом. Если консервативная терапия кондилом неэффективна, используют электрокоагуляцию, лазерную терапию, электроэксцизию. Проводят также иммунокорригирующую терапию. В отсутствие необходимой аппаратуры кондиломы удаляют скальпелем.

в) крауроз и лейкоплакия наружных половых органов

Клинически основной симптом - зуд в области наружных половых органов, его интенсивность возрастает при физической нагрузке, перегреве и даже прикосновении белья к пораженным участкам, усиливается в ночное время. Заболевание имеет длительный затяжной характер, истощает нервную систему. Иногда зуд сопровождается болевыми ощущениями. При длительном течении заболевания возникает чувство стягивания, напряжения кожно-слизистых покровов.

Для крауроза вульвы характерны прогрессирующая атрофия и сморщивание наружных половых органов, выделяют 2 стадии распространения процесса:

а) стадию атрофии - патологический процесс симметрично поражает малые половые губы и клитор, в дальнейшем возможно распространение его на промежность, перианальную область. Сморщивание происходит постепенно. В раннем периоде происходит депигментация пораженных участков, затем уменьшается оволосение в области лобка и больших половых губ. Кожнослизистые покровы сглаживаются, нарушается их эластичность, они истончаются, становятся сухими, легко ранимыми с появлением ссадин и трещин. Покровы приобретают белесовато-серый либо бледно-розовый с желтоватым оттенком цвет, встречаются эритематозные пятна и телеангиэктазии. Постепенно стенозируется вход во влагалище.

б) стадию склероза - ткани изменяются еще больше ; клитор и малые половые губы могут полностью атрофироваться. Кроме стенозирования входа во влагалище, может иметь место сужение наружного отверстия уретры. Кожа и слизистые покровы приобретают вид пергамента.

Крауроз вульвы наружных половых органов нередко сопровождается ее лейкоплакией - гиперкератозом. Различают по степени выраженности ограниченную, диффузную и сливную лейкоплакию; по форме: пло-скую (простую форму), гипертрофическую (гиперкератозную форму) и бородавчатую.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра, проведения расширенной вульвоскопии с по-мощью кольпоскопа, цитологического исследования соскоба с вульвы, биопсии пораженных участков вульвы.

Крауроз и лейкоплакия наружных половых органов чаще возникают у женщин пожилого возраста, у них же чаще наблюдаются злокачественные процессы, причем малигнизируются в основном очаги лейкоплакии.

Лечение крауроза и лейкоплакии наружных половых органов: облучение СО2-лазером, при неэффективности - хирургическое лечение (вульвэктомия).

Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.

Рак вульвы - встречается в основном у женщин пожилого возраста, развивается на фоне инволютивных дистрофических процессов.

Классификация рака вульвы по стадиям:

0 - преинвазивная карцинома.

1 - опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

II - опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

Ша - опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/или нижнюю треть уретры и/или анус. Регионарные метастазы не определяются.

Шб - опухоль той же или меньшей степени распространения со смещаемыми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.

IVa - опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза. Регионарные метастазы не определяются или смещаемые.

IV6 - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, в том числе с несмещаемыми регионарными метастазами или опухоль любой степени местного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.

Клиническая картина многообразна, чаще проявляется: раздражением, зудом, воспалительными процессами, наличием опухолей и язв, увеличением пахово-бедренных лимфатических узлов, возникновением кондилом. Поражаются опухолью большие и малые половые губы, большие железы преддверия влагалища, клитор. Возможно тотальное поражение вульвы, которое характеризуется самым неблагоприятным течением.

Вначале происходит регионарное метастазирование лимфогенным путем (преимущественно в лимфатические узлы), затем - отдаленное гематогенным путем.

Лечение: хирургическое - вульвэктомия + лимфаденэктомия (пахово-бедренных и при необходимости под-вздошных узлов). При I стадии рака достаточно расширенной операции для излечения. При II и III стадиях хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, которая применяется в пред или послеоперационном периоде.

Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встречается у женщин пожилого возраста.

Клинические проявления: кровотечения, боли, бели, отек.

Диагностика заболевания основана на жалобах больной и результатах УЗИ, кольпоскопии, цитологии, гистологии.

Лечение: полостное лучевое облучение, цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). При локальных формах эффективны оперативные вмешательства

 

96. I. Эпителиальные опухоли яичников

       1. Серозные кистомы:

                   а) гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные

                   б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома)

2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

                   а) гладкостенная

                   б) папиллярная

                   в) псевдомиксома яичника

3. Опухоль Бреннера.

4. Эндометриоидные

5. Светлоклеточные

II. Соединительнотканные опухоли яичников.

       1. Фиброма яичника.

III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)

       1. Феминизирующие опухоли: 

                   а) гранулезоклеточные

                   б) текаклеточные (текомы)

                   в) гранулезотекаклеточные (смешанные)

       2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли: 

                   а) андробластома

                   б) арренобластома

                   в) липоидоклеточная опухоль

       3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения

       4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.

IV. Герминогенные опухоли

       1. Незрелые

       2. Зрелые (дермоидная киста)

V. Гонадобластома:

       1. чистая (без примеси других форм);

       2. смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.

VII. Вторичные (метастатические) опухоли.

VIII. Опухолевидные процессы: 1) лютеома беременности; 2) гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; 3) массивный отек яичника; 4) единичная фолликулярная и киста желтого тела; 5) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); 6) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;

7) эндометриоз; 8) поверхностные эпителиальные кисты-включения; 9) простые кисты; 10) воспалительные процессы; 11) параовариальные кисты.

IX. Неклассифицированные опухоли.

 

97. Эпителиальные опухоли яичников - наиболее частая группа опухолей, среди которых различают несколько типов:

а) серозные эпителиальные опухоли - бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными; макроскопически могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.

б) муцинозные эпителиальные опухоли - макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерные; выстилающий эпителий обладает способностью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее

в) эндометриодные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым

г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - встречаются редко, они односторонние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строения

д) опухоли Бреннера - чаще доброкачественные, овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности, обладают эстрогенной активностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в других кистомах.

Опухоли яичника из стромы полового тяжа:

а) феминизирующие:

       1) гранулезоклеточные - встречаются у женщин всех возрастов, гормонально активны, вырабатывают эстрогенные гормоны, по мере озлокачествления их активность снижается. Чаще они одно-сторонние, различных размеров

       2) текомы (тека клеточные) - гормонально активны, макроскопически напоминают фиброму яичника, чаще доброкачественные, но могут сопровождаться асцитом

       3) смешанные (гранулезотекаклеточные) - диагностируются только гистологически.

б) маскулинизирующие - андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) - гормональноактивные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины, чаще доброкачественные

Герминогенные опухоли: тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую (дермоидная киста) и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелые тератомы могут малигнизироваться ("рак в дермоидной кисте"), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.

Клиническая картина опухолей яичников невыражена, что является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях):

а) субъективные симптомы: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры тела, нарушения сна, плохое самочувствие).

б) объективные симптомы: скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла.

в) специфические симптомы, характерные для того или иного вида опухоли: гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и маскулизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).

Диагностика: опрос, бимануальное иссследование, лабораторные данные, УЗИ, кульдоцентез с цитологией, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, КТ и др.

Лечение: хирургическое, объем оперативного вмешательства определяется после исключения малигнизации (с помощью срочного гистологического исследования, цитологии). В детском, препубертатном и пубертатном периодах, в репродуктивном возрасте как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизмененной ткани яичников (по типу резекции). В случаях одностороннего удаления опухолей проводят резекцию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

 

98. 1. Задержка и отсутствие полового развития

       а) гетеросексуальное (по мужскому типу)

       б) изосексуальное (по женскому типу)

                   1) церебральная форма

                   2) идиопатическая форма

                   3) яичниковая форма

2. Преждевременное нарушение полового развития

       а) половое недоразвитие центрального генеза:

                   1) гипоталамическое 

                   2) гипофизарное

       б) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое)

       в) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями

3. Нарушение менструального цикла:

       а) аменорея

       б) альгодисменорея

       в) ювенильные маточные кровотечения

4. Аномалии развития половых органов

 

99. Преждевременное половое созревание (ППС) - начало периода полового созревания раньше 8-9 лет и появление менархе раньше 10-летнего возраста.

Редкая аномалия полового развития, у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков.

Клинические признаки:

- ускоренное физическое развитие вначале и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон

- преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций.

Преждевременное половое созревание может быть:

а) гетеросексуальным (по мужскому типу) - обусловлено вирилизирующей гиперплазией коркового вещества надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром) - см. вопрос 52.

б) изосексуальным (по женскому типу) - может быть церебрального и яичникового генеза, а также конституционального характера.   

       1) церебральная форма - обусловлена органической патологией гипоталамуса или воспалительными заболеваниями головного мозга.

Патогенез: основная роль отводится асфиксии и родовой травме плода.

Клинические проявления:

- на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (церебральная гипертензия, полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела)

- преждевременное половое развитие у таких больных происходит на фоне задержки интеллектуального развития и эмоциональной неустойчивости, нарушения функции черепно-мозговых нервов (III, VIII и XII пар) и мышечного тонуса.

- темпы окостенения опережают скорость роста и развития костей

При органической патологии гипоталамуса преждевременное половое развитие отмечается позже при развившейся неврологической симптоматике, а при функциональной бывает иногда единственным проявлением нарушения функции гипоталамических структур.

Различают еще полную и неполную формы преждевременного полового созревания:

а) полная форма - девочки низкого роста с диспластическим телосложением (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз , бурно развиты вторичные половые признаки, опережающие физическое развитие девочки)

б) неполная форма - рост и телосложение мало отличаются от таковых у девочек с физиологическим половым развитием.

Лечение: цель - блокировать действие гормонов на ткани (аналогами гонадолиберина) и провести лечение основного заболевания (витамины, дегидратационная терапия, эндоназальный электрофорез новокаина, 17-метаоксипрогестерон, синтетические прогестины).

       2) конституциональная (идиопатическая) форма - при этой форме наблюдаются настоящие менструации с овуляцией и может наступить беременность; какие-либо другие патологические изменения, сопутствующие преждевременному половому развитию, отсутствуют.

Патогенез: ранняя секреция гонадотропинов гипофизом и стимуляция полового центра в гипоталамусе. Есть мнение, что процесс преждевременного полового созревания начинается в яичниках, а изменения в гипоталамусе и гипофизе являются вторичными.

Хотя физическое развитие девочек соответствует развитию в пубертатный период, их умственное развитие несколько отстает и лишь позже они догоняют своих сверстниц. Клиническое течение болезни соот-ветствует нормальному периоду полового созревания: появляются вторичные половые признаки, менструации (вначале нерегулярные).

Медикаментозное лечение не проводится, однако родителям, педагогам и девочке объясняется суть болезни. К периоду окончания полового созревания девочка не будет отличаться от своих сверстниц и все функции у нее будут нормальными.

При фиброзно-кистозной остеодистрофии также имеет место преждевременное половое созревание. Считается, что это множественный порок развития, при котором из-за нарушения процессов костеобразования отмечается разнообразная патология костной системы, появляются пигментные пятна на коже, рано возникают вторичные половые признаки и менструации. Гормональная коррекция при этом не требуется, так как с достижением возраста полового развития болезнь прекращается, возможно и выпол-нение детородной функции.

       3) яичниковая - обусловлена гормонопродуцирующими опухолями яичников, а также экзогенными воздействиями (в случаях применения препаратов, предназначенных для взрослых, а также при длительном использовании мазей с гормональными препаратами). При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается, а с устранением причины прогрессирование болезни прекращается.

Лечение: хирургическое удаление опухоли или устранение экзогенных эстрогенных воздействий.

Диагностика ППС: данные анамнеза, динамика полового и физического развития, определение костного возраста, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогена в крови, при необходимости - лапароскопия, КТ головного мозга.

Истинное или центральное ППС - обусловлено преждевременной секрецией гонадолиберина и гонадотропинов гипофиза. Ложное половое созревание обусловлено избыточной продукцией половых гормонов различными опухолями тестикул, яичников и надпочечников, а также надпочечниковых андрогенов при врожденной гиперплазии коры надпочечников.

 

100. Задержка полового развития (ЗПР) - состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки, а в 15-16 лет нет менструации. Обычно является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями, регулирующими процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитие молочной железы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе.

Классификация ЗПР по уровням поражения звеньев репродуктивной системы:

а) половое недоразвитие центрального генеза:

       1) гипоталамическое - связано с поражением гипоталамуса опухолевого или воспалительного характера.

                   а. при половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения, нередко присутствуют симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Половое недоразвитие сопровождается отсутствием или резким снижением гонадотропных гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов. Лечение может быть эффективным при своевременном устранении причины.

                   б. при половом недоразвитии, сопровождающемся ожирением, характерно свойственное соматическое развитие (достаточная длина тела с большими конечностями, развитые мышцы, широкий таз, кожа без волос и другие дефекты развития) при отсутствии отставания в умственном развитии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха).

Встречается гипоталамическое половое недоразвитие и наследственного происхождения (синдром Лоуренса—Муна—Бидля), при котором наблюдаются значительное отставание в росте, несахарное мочеизнурение, ожирение, дефекты соматического развития, отмечается умственная неполноценность. Эффективных методов лечения не имеется.

       2) гипофизарное - сопровождается или обусловлено дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечается гипоплазия молочных желез и нередко полное отсутствие менструаций (если и встречаются менструальноподобные кровотечения, то они имеют ановуляторный характер). При временном гипофизарном евнухоидизме (нервной анорексии) вторичные половые признаки и общесоматическое развитие могут уже быть выражены, если гонадотропная функция гипофиза прекращается в период полового созревания. При этом отсутствуют менструации, волосы в лобковой и подмышечной областях частично выпадают, происходит резкое похудение. Такое состояние часто развивается при конфликтных ситуациях. Целенаправленная терапия, устраняющая причинные факторы, может привести к улучшению.

б) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями - может быть обусловлено причинами конституционального или наследственного характера, а также различными болезнями, отрицательно влияющими на состояние всего организма. Если вторичные половые признаки у девочки не появляются до 13-15 лет, ее следует тщательно обследовать (антропометрические исследования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей, изучение состояния других органов и систем). Если не выявляются другие формы полового недоразвития и не найдено определенных изменений со стороны эндокринных желез или других органов, проводится лечение хориальным гонадотропином или половыми стероидными гормонами. Наряду с этим показана общеукрепляющая терапия, а самое главное — устранение факторов, обусловивших эту патологию.

в) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) - отсутствие полового развития яичникового генеза обусловлено деструкцией яичников или, что более часто, различными формами дисгенезии гонад (см. вопрос 41).

 

101. Гонадные формы задержки полового развития являются, как правило, следствие дисгинезии гонад из-за врожденного дефекта половых хромосом, при этом выделяют типичную форму дисгинезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера), чистую форму дисгинезии гонад (синдром Свайера) и смешанную форму (см. вопрос 41)

 

102. Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко — в постнатальном.

Этиопатогенез: причинами считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже в постнатальный периоды:

а) внешние тератогенные факторы: ионизирующие излучения; инфекция; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нераци-ональное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления

б) внутренние тератогенные воздействия - все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные.

Классификация аномалий развития половых органов:

а) по локализации (в зависимости от органа)

б) по степени тяжести:

- легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов

- средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения

- тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции

Особенности пороков развития матки и влагалища зависят от формы аномалии и могут сопровождаться:

1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища)

2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (атрезия девственной плевы, перегородка, аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке)

В период полового созревания клинически проявляются пороки развития, сопровождающиеся полной или частичной задержкой оттока менструальной крови. При этом характерен болевой синдром, интенсивность и характер которого имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии девственной плевы, аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее характерны периодически повторяющиеся, нарастающие по интенсивности, ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки более типичны первично-схваткообразные боли, быстро становящиеся постоянными, нарастающими по интенсивности. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и у больных с добавочным замкну-тым функционирующим рогом матки.

3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (добавочное замкнутое влагалище, добавочный замкнутый рог матки);

4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перегородка), затруднениями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перегородка).

Диагностика: анамнез, клиника, детальное гинекологическое исследование, дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторная урография, эхография, гистеросальпингография, лапароскопия и др.)

 

103. Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера, который характеризуется следующими признаками: матка представлена двумя рудиментарными рогами без канализации, имеется аплазия влагалища, первичная аменорея.

При аплазии матки и влагалища основными жалобами являются невозможность вести нормальную половую жизнь, отсутствие менструаций, сопровождающихся у большинства больных ежемесячным возникновением тянущих болей внизу живота, нагрубанием молочных желез, иногда носовыми кровотечениями и головными болями.

Диагноз устанавливается на основе клиники, гинекологического исследования, УЗИ, лапароскопии.

Лечение: создание исскуственного влагалища - кольпопоэз: из сигмовидной кишки по Александрову, из отрезка сигмовидной кишки по Гиговскому, из тазовой брюшины, с использованием лоскутов ткани малых половых губ, бескровный метод.

При аплазии одной или двух третей нижней части влагалища клиническая картина проявляется после начала менструаций, характеризуется наличием болей, при ректоабдоминальном исследовании по центру таза выявляется опухолевидное образование, иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище), которое пальпируется в виде образования по центру таза овальной или круглой формы.

Лечение: хирургическое, сводится к восстановлению проходимости влагалищной трубки путем рассечения перегородки, низведения краев, как правило, растянутого влагалища и подшивания их к области входа во влагалище

При аплазии верхней трети влагалища почти всегда наблюдается недоразвитие шейки матки. Характерно ранее возникновение болей после менархе. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют округлое болезненное образование по центру таза.

Лечение: хирургическое, во время операции производят опорожнение матки, затем, если имеется ее шейка (в редких случаях), создают искусственное влагалище; если шейки матки нет, опорожнение осуществляют через искусственно созданное отверстие в матке. Впоследствии созданное отверстие облитерируется и вновь возникает гематометра. В таких случаях при невозможности пластических операций показано удаление матки.

В некоторых случаях делают попытки ввести протектор в искусственно созданный канал шейки матки, но они, как правило, оканчиваются неудачей. После удаления протектора происходит рубцевание стенки матки и вновь возникает гематометра.

 

104. Клиника атрезии девственной плевы: при достаточно выраженном гематокольпосе имеется выбухание слизистой оболочки входа во влагалище синюшного оттенка, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов, боли внизу живота, тянущие или схваткообразные, наличие ложной аменореи, затрудненного мочеиспускания.

Лечение: хирургическое - рассечение девственной плевы крестовидным разрезом: крючками Фарабефа раздвигают в стороны область входа во влагалище, по наиболее выпуклой части гимена производят крестовидный разрез, при этом из влагалища выделяется содержимое гематокольпоса в виде дегтеобразной жидкости. Влагалище промывают раствором фурацилина, затем края разреза обшиваются узловатыми кетгутовыми швами.

 

105. Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи), а также по причинам (родовые, при ушибах и ударах, падениях, а также при половых сношениях).

Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища возникают при ушибах, падениях и при грубых половых сношениях. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины наблюдаются редко, они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство и сочетаться с повреждениями смежных органов.

При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно часто в области заднего свода), возможно, с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и даже с проникновением в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.

Клиническая картина: чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.

Лечение в каждом случае будет определяться характером повреждения и его симптомами. Раны ушиваются отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования кровоточащих сосудов. Нередко проводится томпонада кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производится их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря и т.д.

Повреждения матки происходят чаще всего при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, а также при расширении цервикального канала расширителями Гегара.

Повреждения тела матки (чаще прободение) могут быть произведены зондом, расширителями, кюреткой, абортцангом и другими предметами, особенно при выполнении криминального аборта. При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, если не выпрямляется цервикальный канал в процессе операции, при ее форсированном выполнении, а также в случаях неполноценности стенок матки при их выскабливании (в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т.д.).

Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения. Возможно образование гематом. Если инструмент проникает через стенку матки в брюшную полость, то им могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь и другие органы. При этом возникают резкие боли и даже шок.

Лечение заключается в лапаротомии, ушивании отверстия на матке. В отдельных ситуациях производится ампутация матки. При повреждениях органов брюшной полости производится соответствующее хирургичес-кое вмешательство (на кишечнике, мочевом пузыре и т.д.).

При прободении матки зондом возможно консервативное лечение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия).

При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи (см вопрос 120).

При травмах половых органов, связанных с изнасилованием, женщина вправе обратититься к судмедэксперту для освидетельствования факта изнасилования и полученных травм даже без постановления следователя, прокурора, суда и т.д. При этом задачей эксперта является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и доказательствами совершенного полового преступления. Судмедэксперт решает следующие вопросы:

1) установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности, заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов)

2) определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений

3) выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений

4) обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о сексуальных контактах

 

106. Репродуктивная медицина - наука о воспроизведении человека, объединяющая гинекологию, акушерство, урологию, андрологию, а также ряд более узких медико-биологических и медико-социальных дисциплин. Репродуктивная медицина занимается профилактикой бесплодия, нежелательной беременности, онкологических заболеваний половых органов, обеспечением здоровья семей, решает возрастные проблемы, связанные со старением и потерей репродуктивного потенциала (возможности вести полноценную сексуальную жизнь и иметь детей) и т.д.

Основные показатели для оценки репродуктивного здоровья:

1) количество родов

2) материнская смертность - обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соответствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных (в РБ в 2005 году была 15,5 на 100.000 живорожденных - самый низкий показатель в СНГ).

3) детская (в том числе нео-, пери- и постнатальная) смертность:

       а. младенческая смертность - отношение количества случаев смерти детей первого года жизни (0-12 месяцев) к 1000 родившихся живыми (в РБ в 2005 году 6,4 промилле)

       б. неонатальная смертность - отношение количества случаев смерти детей в течение первых 28 дней жизни к 1000 родившихся живыми, бывает ранней на протяжении первых 7 дней жизни, или первых 168 часов и поздней - на протяжении 8-28 дней жизни (в РБ в 2005 г. 2,4%).

       в. перинатальная смертность - отношение количества случаев смерти плодов и детей в течение периода от 28 недель беременности до конца первой недели жизни, к 1000 родившихся живыми и мертвыми (в РБ в 2005 г. 5,3 промилле)

       г. постнеонатальная смертность - отношение количества случаев смерти детей в период от 28 дней жизни до конца первого года жизни, к 1000 родившихся живыми

4) невынашивание беременности

5) аборты: на 100 родов, на 1000 женщин репродуктивного возраста, на 100 живорожденных (в РБ на 2005 г. на 100 родов приходиться 72 аборта)

6) количество женщин, пользующихся контрацептивами

7) уровень бесплодия

8) количество ИППП/ВИЧ/СПИД

9) репродуктивные потери

 

107. Планирование семьи - это комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, социально-просветительных, медицинских, религиозных и воспитательных мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для правильного (нормального) выполнения генеративной функции.

Планирование семьи решает следующие задачи:

1) избежать нежелательной беременности

2) иметь только желанных детей

3) регулирование интервалов между родами

4) контроль выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей

5) установление числа детей в семье

В настоящее время в РБ существует ряд проблем, для решения которых могут использоваться принципы планирования семьи:

1) нормальные роды происходят менее чем у 20% женщин, рождается большое количество больных, недоношенных и с пороками развития детей

2) наблюдается отрицательный естественный прирост населения (общий коэффициент рождаемости в 2005 г. - 9,2 промилле, смертности - 14,5 промилле, естественная убыль 5,3 промилле).

Принципы планирования семьи и его роль в сохранении репродуктивной функции:

1) наиболее благоприятный возраст женщины для рождения детей - 18-35 лет, а первого ребенка - 18-25 лет. Рождение детей с пороками развития чаще наблюдается у женщин пожилого возраста (особенно после 40 лет), при воздействии на развивающийся плод во время беременности вредных факторов (радиация, физические, химические и др.). Первая беременность в возрасте 30 лет и более, равно как и до 18 лет, нередко заканчивается операцией кесарево сечение и может сопровождаться различными осложнениями.

2) оптимальный интервал между рождением детей - 4 года.

3) здоровый образ жизни, важный в течение всей жизни, крайне необходимо вести в период выполнения генеративной функции. При наличии заболеваний следует проводить оздоровление супругов до беременности. Бесплодие в семье до 10-15% может быть обусловлено болезнями обоих супругов, в 30% - болезнью мужчины, а не только женщины. Недоношенные дети умирают и заболевают в десятки раз чаще, чем доношенные. Есть множество причин невынашивания, которые проще устранить в периоды между рождением детей.

4) супруги (половые партнеры) должны уметь пользоваться контрацептивными средствами, подбор которых осуществляется строго индивидуально с учетом возраста, конституции, состояния здоровья и других факторов.

5) будущие родители должны знать, что ведет к бесплодию (ранняя половая жизнь, воспалительные, венерические заболевания, вредные привычки и др.). Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний аборт и аборт при первой беременности. Аборт у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, если у супруга резус-положительная, может быть финалом возможности выполнения генеративной функции в семье

6) будущая мать должна знать особенности питания, быта, гигиены в периоды оплодотворения, беременности, родов, лактации. Вредные привычки способствуют неправильному развитию плода и ребенка, нарушениям в организме матери во время беременности. Выполнение женщиной всех положений диспансеризации в период беременности является непременным условием благоприятного течения беременности и правильного развития плода и новорожденного. Своевременное поступление в стационар для родоразрешения избавляет женщину от многих осложнений в течение родов. А грудное вскармливание ребенка до года имеет множество преимуществ перед искусственным, особенно в первые шесть месяцев.

Основы планирования семьи должны быть доведены до сведения населения, прежде всего путем санитарно-просветительной работы. Принципы планирования семьи реализуются всей общемедицинской службой под руководством акушерок и акушеров-гинекологов.

 

108. Контрацепция - совокупность методов и средств, которые позволяют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождаемость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности.

Требования, предъявляемые к контрацептивам: высокая контрацептивная эффективность; не должны оказывать патологического действия; отсутствие тератогенного влияния на потомство; простые в употреблении; доступные; доступные; эстетические; конфеденциальные

Индекс Перля (ИП) = числу зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции, характеризует контрацептивное действие (другая формула: ИП = число беременностей х 1200/число менструальных циклов).

 Классификация контрацептивов:

а) традиционные:

       1. прерванное половое сношение - половое сношение прерывается до момента эякуляции, которая проводится вне влагалища и наружных половых органов женщины. Достоинство метода: всеобщая доступность и легкость применения, недостатки - неполное удовлетворение во время полового сношения.

       2. барьерные (ИП = 25-30 беременностей на 100 женщин/лет) - препятствуют слиянию спермато-зоида с яйцеклеткой (презерватив, диафрагмы, колпачки)

                   а. используемые мужчиной - презерватив - в скрученном виде надевают до полового сношения на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью. При сухости влагалища следует смазать презерватив противозачаточным желе, но не маслом или вазелином, которые разрыхляют резину. Достоинства: предохранение от ИППП и в значительной мере от беременности, недостаток - снижение сексуального ощущения у партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; частые разрывы презерватива

                   б. используемые женщиной - влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки. Влагалищная диафрагма - куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задняя часть ободка находилась в заднем своде влагалища, а передняя касалась лобковой кости и купол покрывал шейку матки. Удаляют диафрагму не позднее чем через 8-10 ч после полового сношения. Врач должен подобрать размер диафрагмы и научить женщину вводить и извлекать ее из влагалища. Применение диафрагмы в сочетании с грамицидиновой или спермицидной пастой является высокоэффективным методом контрацепции. Достоинства: простота, безвредность и возможность повторного использования, недостатки: необходимость обучения технике ее введения, проведения манипуляции во влагалище непосредственно перед половым сношением, неприятные ощущения во время полового акта. Шеечные колпачки - имеют форму наперстка (миниатюрная диафрагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего металла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных размеров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего его удаляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта кол-пачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов - по окончании послеродового периода.

Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки, гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпачков в сочетании с химическими контрацептивами.

       3. спермицидные (ИП = 25-30) - применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индифферентного наполнителя, физически блокирующего движение сперма-тозоидов. Для спринцеваний применяют растворы перманганата калия (1:10 000); столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л воды); 1-2 % раствор борной или молочной кислоты; салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды); 1 % раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды); 20 % раствор хлорида натрия и другие вещества, оно производится немедленно после полового сношения. Влагалищные шарики, таблетки, суппозитории, пасты и другие лекарственные формы (менфегол, октоксинол, контрацептин Т, лютенурин, грамицидиновая паста, галоцептин) вводятся во влагалище за 10-15 мин до полового сношения. Достоинства: удобны в применении, не вызывают серьезных побочных эффектов, могут использоваться в период отмены гормональных контрацептивов, защищают от инфекции, недостатки: невысокая контрацептивная активность; местное раздражающее действие; дискомфорт при половом сношении.

       4. ритмические - основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины - 72 ч).

                   а. календарный (ИП = 15-50) - основан на определении дней возможного зачатия; начало фертильного периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец - вычитанием 11 из самого длинного цикла.

                   б. температурный метод (ИП = 5) - основан на определении базальной температуры тела в одно и то же время, одним и тем же термометром. День овуляции - максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню овуляции отнимаем 6 - начало периода, прибавляем 3 - конец периода

                   в. цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня цикла до наступления менструации вульва бывает сухой - в эти дни возможна свободная половая жизнь.

                   г. симптотермальный метод - сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

б) современные:

       1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) - основана на применении внутриматочных средств, которые бывают: нейтральные (из полиэтилена или нейлона) и медикаментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, кольца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью.

Теории действия ВМС: спермато- и овотоксическое действие ионов меди; теория абортивного действия; ускорение перистальтики маточных труб; асептического воспаления; энзимных нарушений в миометрии; подавления функциональной активности миометрия.

Перед применением ВМС изучается здоровье женщины для выявления противопоказаний:

а. абсолютных: беременность; острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; отсутствие в анамнезе родов; подростковый период; III и IV степень чистоты влагалищного содержимого

б. относительных: аномалии развития; миома матки; инфантильная матка; подозрение на гиперпластический процесс эндометрия; анемии; внематочная беременность в анамнезе и др.

После предварительного влагалищного исследования в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезинфицирующим раствором и фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами. Затем измеряют длину полости матки с помощью зонда. При введении ВМС  плечики контрацептива заправляют в проводник, который затем вводят в матку до дна, после чего осторожно подтягивают назад при статичном положении поршня, что ведет к освобождению плечиков. Проводник извлекают. Контрольные нити отсекают, отступив 2—3 см от наружного зева шейки матки. После извлечения ВМС беременность наступает в течение нескольких месяцев. Возможно самопроизвольное изгнание ВМС (в среднем 10 %).

Наиболее частые осложнения: боли внизу живота, кровотечения типа гиперполименореи и метроррагии.

       2. гормональные средства

                   а. комбинированные оральные контрацептивы (КОК, ИП = 0,1-1,0) - состоят из эстрогенного (чаще этинилэстрадиол - стандартная доза 30 или 35 мкг, в новейших препаратах - 20 мкг) и гестагенного (производных 19-нортестостерона, 50-150 мкг) компонентов.

                              а1. монофазные - содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компо-нента в каждой таблетке (логест, бисекурин, овидон, регулон, микрогинон, фемоден, диане-35, силест, демулен, марвелон и др.)

                              а2. двухфазные - содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся в разные фазы менструального цикла дозу гестагена, показаны при повышенной чувствительностью к гестагенам (антеовин, секвилар, норбиогест и др.)

                              а3. трехфазные - содержат переменное количество стероидов соответственно фазам менструального цикла (триквилар, тризистон, триметадион, трирегол); минимально воздействют на менструальный цикл, систему гемостаза, липидный обмен. Они особенно показаны женщинам старше 35—40 лет и моложе 18 лет, а также курящим женщинам и женщинам с нарушением жирового обмена.

Механизм действия ОК: блокада овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом; блокада функциональной деятельности яичников и овуляции; «железистая регрессия» эндометрия, при которой имплантация невозможна; уплотнение цервикальной слизи, что нарушает движение сперматозоидов, а также вызывает изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Принимать КОК с 5-го дня цикла ежедневно по 1 таблетке в течение 21 дня, затем перерыв на 6-7 дней, во время которого происходят менструальноподобные выделения. Длительность непрерывного приема - 6 мес, затем перерыв, сдача биохимического анализа крови на ферменты печени, 1 раз в год - курс гепатопротекторов.

Побочные реакции эстрогенов: тошнота, чувство увеличения молочных желез, задержка жидкости, увеличение слизистых выделений, головная боль, раздражительность, вздутие живота, гестагенов: депрессия, утомляемость, снижение либидо, сальность кожи и зуд, увеличение и болезненность молочных желез, мажущие кровянистые выделения При длительном применении КОК - тромбозы и эмболии, связанные с эстрогенным компонентом таблеток.

Перед применением ОК женщина должна быть обследована терапевтом и эндокринологом. ОК противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, эндокринных желез, при бронхиальной астме, гипертензии, ревматизме, склонности к тромбообразованию, аллергии, ожирении, раке молочной железы, депрессии и др. Многочисленными исследованиями доказано, что при дифференцированном подходе к назначению комбинированных ОК риск для здоровья женщины в 10 и более раз ниже риска, связанного с абортами и даже с нормальной беременностью и родами.

                   б. прогестагены

                              б1. мини-пили (ИП = 0,3 - 9,6) - содержат микродозы синтетических гестагенов как из норэтистероновой, так и из левоноргестреловой групп, созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений (микролют, экслютон, континуин). Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес.

Механизм действия: уменьшается количество цервикальной слизи в середине цикла и поддерживается ее высокая вязкость, что затрудняет прохождение спермы; морфологические и биохимические изменения эндометрия, неблагоприятные для имплантации.

Преимущества: лучшая переносимость и менее выраженное ингибирующее влияние на функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы; не оказывают как КОКи влияния на функциональное состояние печени, липидный и углеводный обмен, не изменяют показатели свертывающей системы крови. Осложнения: наиболее часто - нарушение менструального цикла.

                              б2. пролонгированные гестагены (ИП = 0,5 - 1,5): депо-провера, норэтистерон, мезигина - вводятся в/м один раз в 3 мес в дозе 150 мг, норплант - имплантируется под кожу плеча или предплечья в виде капсул, содержащих пролонгированные гестагены.

Механизм действия: блокируют овуляцию, вызывают изменения в цервикальной слизи и эндометрии.

Преимущество: высокая противозачаточная эффективность, удобство в применении и снижение побочных неблагоприятных влияний по сравнению с КОК, недостатки: аменорея, возможность появления ациклических кровянистых выделений различной интенсивности, невозможность быстрого выведения препарата, задержка в восстановлении фертильности до 5-7 мес.

Особенно показан женщинам с эндометриозом и в пременопаузе при ДМК.

                   в. вагинальные кольца, выделяющие гестагены - вводят на 1 или 3 цикла.

                   г. Rogestasert - внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел; ежедневно в течение года выделяет 20 мкг левоноргестрела.

       3. стерилизация - добровольная хирургическая стерилизация один из наиболее надежных методов контрацепции, однако он необратим (хирургическое блокирование маточных труб у женщин, семявыносящих протоков - вазэктомия - у мужчин). Проводится в гинекологическом или урологическом отделении по письменному заявлению совершеннолетнего пациента на имя главного врача организации здравоохранения. Решение о проведении стерилизации должно быть основано на полном медицинском обследовании и желании пациента (супружеской пары) больше не иметь детей. Показания для проведения стерилизации: наличие трех и более детей; возраст старше 30 лет и наличие двух детей; возраст старше 35 лет для женщин и 45 лет для мужчин; повторное кесарево сечение при наличии детей; рубец на матке после консервативной миомэктомии; наличие в прошлом злокачественных новообразований любых локализаций и наличие других сопутствующих заболеваний, при которых беременность противопоказана. Условия проведения хирургической стерилизации - наличие одного из медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний (острые инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых и других органов; хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации).

 

109. По определению ВОЗ, подростки - молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, надежной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков приемлемыми считаются несколько видов контрацепции:

а) комбинированная оральная контрацепция — микродозированные, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

б) посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами при незапланированных половых актах

в) презервативы в сочетании со спермицидами - обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путем

г) при наличии у девушки нескольких половых партнеров - "двойной голландский" метод (КОК+презерватив).

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

Посткоитальная, или экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать:

а) введение внутриматочной спирали (ВМС) - вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМС. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

б) назначение половых стероидов после полового акта - для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема; через 2-е суток появляются кровянистые выделения из половых путей.

При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием, поэтому для экстренной контрацепции можно применять любой КОК, даже микродозированный. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор («Gedeon Richter»), содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на бере-менность, при отрицательном результате — выбрать один из методов плановой контрацепции.

 

110. Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно.

Искусственный аборт (abortus artificialis) - насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов.

а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации)

б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели.

Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:

1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография).

Техника искусственного аборта:

1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.

2. После обработки наружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно травматическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителями, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наибольшего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. рекомендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных углов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуальной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остатков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

2) вакуум-аспирация - используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

Техника операции:

1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.

2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности раннего срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил.

4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнитно-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавливается через 30-40 дней.

Прерывание беременности в поздние сроки производится по показаниям, определенными законодательством РБ.

а) медицинские - устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в любом сроке (аборт, индуцированные роды).

б) медико-генетические - связаны с пороками развития плода (не совместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Бере-менность при их наличии прерывается в любые сроки

в) социальные показания - беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, наличие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность может прерываться до 21 недели.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются оперативные и консервативные методы:

а) оперативные методы

       1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщинам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противопоказанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков маточных труб. При инфицированных абортах, если производится хирургическое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами

       2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

б) консервативные методы

       1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и ламинарий для расширения цервикального канала.

Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способствует расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повышается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.

Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматичный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родовых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).

       2) интраамниональное введение гипертонических растворов - осуществляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения такого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наиболее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении.

Метод интраамнионального введения гипертонического раствора натрия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные осложнения: попадание раствора в ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания.

       3) введение простагландинов - простин Е2 (динопростон), простин F2a (динопрост), простин F2a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

 

111. Ранние осложнения аборта.

1. перфорация матки - наиболее тяжелое осложнение, может быть произведена любым инструментом, использующимся для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кюреткой, реже - абортцангом. Клинически проявляется острой болью и кровотечением, которые не замечаются, т.к. женщина - под наркозом. Подозрение на перфорацию матки появляется, когда инструмент внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщины отмечается шоковая реакция. При контрольном зондировании пуговка маточного зонда может определяться под передней брюшной стенкой.

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Консервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации перфорационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов; свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. разрыв шейки матки - происходит, когда расширение цервикального канала производиться с большим трудом (у первобеременных) и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. Лечение: ушивание разрыва кетгутовыми швами.

3. гипотония матки с кровотечением - при производстве аборта начинается массивное кровотечение, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Лечение: как можно быстрее удалить остатки плодного яйца, ввести сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин), на надлобковую область - пузырь со льдом на 20-30 мин. В дальнейшем - наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценка сокращения матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).

4. оставление частей плодного яйца - одно из наиболее частых осложнений искусственного аборта.

Клинически в послеоперационном периоде: длительные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в дальнейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка, по данным УЗИ.

При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.

5. острая гематометра - скопление крови в полости матки (чаще всего из-за спазма внутреннего зева). Пальпаторно через переднюю брюшную стенку обнаруживается большая мягкая матка при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Лечение: спазмолитики (но-шпа, папаверин) с последующим введением через 30-30 мин окситоцина. Если консервативная терапия безуспешна - повторное выскабливание матки.

6. плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элементами соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки.

Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях.

Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.

Отдаленные осложнения:

1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генерализованных форм инфекции:

       а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблюдается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфекции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм заболеваний.

Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки.

       б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфа-тическим путем из шейки матки

       в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки (см. вопрос 71)

       г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление тазовой брюшины (см. вопрос 72)

       д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок)

2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

3. бесплодие

4. внематочная беременность

5. органическая истмико-цервикальная недостаточность - при травме перешейка и внутреннего зева в результате выскабливания.

6. аномалии родовой деятельности при последующих родах

7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

8. сенсибилизация беременной антигенами плода - для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с отрицательным резус-фактором при производстве искусственного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.

 

112. Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание беременности самой беременной или другими лицами с нарушением существующих юридических норм, а именно:

1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.

2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации

3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.

4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без наличия соответствующих показаний и оформления медицинской документации соответствующим образом.

5. Прерывание беременности неоговоренными законодательством или соответствующими регламентирующими служебными документами способами и средствами.

Возможные осложнения (определяют клиническую картину):

1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. анаэробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

2. Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и тканей (кишечник, сальник, мочевыводящие пути).

3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.

4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.

5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вышеназванных осложнений

Врачебная тактика:

1. Немедленная госпитализация.

2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.

3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.

4. При внебольничном аборте - введение противостолбнячного анатоксина.

5. Срочное микробиологическое обследование.

6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.

7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами.

 8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.

 

113. Мастопатия (дисгормональная дисплазия) - объединяющее понятие заболеваний молочной железы вне беременности, 

В существующих классификациях дисгормональных дисплазий отражены как прогрессивные (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани), так и регрессивные (атрофия, фиброз, кистообразование) изменения.

А. Фиброзно-кистозная мастопатия.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ):

I) диффузная ФКМ:

1) с преобладанием железистого компонента (аденоз)

2) с преобладанием фиброзного компонента

3) с преобладанием кистозного компонента

4) смешанная форма;

II) узловая ФКМ.

Диффузная и узловая ФКМ могут иметь пролиферирующую или непролиферирующую форму; при пролиферации в эпителии, выстилающем молочные ходы, развиваются интрадуктальные папилломы; в эпителии, выстилающем стенки кист, - цистаденопапилломы, которые впоследствие могут привести к развитию злокачественных изменений в пролиферирующем эпителии

а) ФКМ с преобладанием железистого компонента (аденоз) - характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы; наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания и у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние.

Клинически характеризуется: а) болезненностью б) нагрубанием железы и в) диффузным уплотнением всей железы или ее участка; границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в предменструальном периоде.

При рентгенологическом исследовании: множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, соответствующие участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда, при обширном процессе тени захватывают всю железу.

б) ФКМ с преобладанием фиброза - характеризуется фиброзными изменениями междольковой соединительной ткани, пролиферацией внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации; наблюдается чаще у женщин более старшего, пременопаузального возраста.

Клинически характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки.

Рентгенологически: пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью (рентгенограммы вида «матового стекла»)

в) ФКМ с преобладанием кистозного компонента - характеризуется наличием множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы; наблюдается чаще у женщин после 54 лет.

Клинически характерна болезненность, усиливающаяся перед менструациями.

Рентгенологически: крупнопетлистый рисунок, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами.

Морфологически: множественные кисты, фиброзные изменения интерстициальной ткани; возможны пролиферативные процессы в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований; цвет и консистенция кистозного содержимого различны; иногда кисты кальцинируются - признак озлокачествления

г) смешанная форма ФКМ - встречается чаще всего, для нее характерна: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.

д) узловая форма ФКМ - характеризуется изменениями, описанными выше, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов.

Клинически: болезненность наиболее выражена, боль иррадиирует в плечо, лопатку; пальпаторно - отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструаций; иногда увеличение подмышечных л.у.

В. Мастодония (масталгия) - особая форма молочной железы в предменструальном периоде, циклическое нагрубание железы, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %.

Этиопатогенез: в основе - прогестерондефицитные состояния, нарушение функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гиперэстрогения; эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, протоков, усиливают активность фибробластов и вызывают пролиферацию соединительной ткани железы

Болеют в основном женщины репродуктивного возраста, причем подавляющее большинство из них страдает различными гинекологическими заболеваниями.

Клиника: основная жалоба - боль, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла, может иметь локальный характер, иррадиировать в руку или лопатку; пальпаторно -  болезненные участки уплотнения в ткани молочных желез; увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине (у 10%).

Клинические фазы мастопатии:

1) первая фаза - возраст 20-30 лет, менструальный цикл регулярный, но часто укорочен до 21-24 дней; за неделю до менструаций появляется нагрубание, болезненность молочной железы, ткань уплотняется и становится чувствительной при пальпации

2) вторая фаза - 30-40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и длится 2-3 нед до менструаций; в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистозными вклю-чениями

3) третья фаза - возраст старше 40-45 лет, боль в молочных железах менее интенсивная и непостоянная; пальпируются множественные кистозные образования, некоторые достигают 1-3 см в диаметре, содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливании на околососковое поле.

Диагноз ставят на основании анамнеза (гинекологические заболевания в анамнезе), клинической картины, пальпации молочных желез (проводят в положении стоя и лежа с последовательным исследованием всех квадрантов железы в первую неделю после менструации) и подтверждают результатами специальных методов исследования (маммография в двух проекциях, УЗИ, пункционная биопсия с цитологией, термография молочных желез - позволяет выявить очаги повышенной термической активности).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 5 мм в диаметре) - частый признак рака МЖ.

Лечение мастопатий:

1. Консервативная терапия проводится только после полного исключения злокачественных заболеваний молочных желез, ей подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (ФКМ с преобладанием железистого, фиброзного компонента и смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение, но только под наблюдением онколога.

2. Используются:

а) гестагены (производные норэтистерона и прогестерона) - препараты применяют во второй фазе менструального цикла: норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла; прегнин по 0,02 г (2 таблетки) 3 раза в день с 16-го по 25-й день цикла

б) андрогены (производные тестостерона) - применяется для лечения мастопатии преимущественно у женщин старше 45 лет, используются метилтестостерон по 5-10 мг (1-2 таблетки) с 16-й по 26-й день менструального цикла в течение первых 3 мес, затем по 5 мг в те же дни цикла, длительность лечения 8-10 мес; тестобромлецид ( комбинированный препарат, содержащий метилтестостерон, бромизовал и лецитин)

в) эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенного компонента не более 0,03 мг: ригевидон, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола, или полтаблетки контрацептивов, содержащих 0,05 мг этинилэстрадиола в течение 6-9-12 мес.

г) антиэстрогены - тамоксифен по 10 мг (1 таблетка) в день 3-6 мес

д) антипролактиновые препараты - бромокриптин (парлодел) по 2,5-5 мг во второй фазе менструального цикла с 16-го по 25-й день в течение 4-6 циклов.

е) препараты йода (микродозы): 0,25 % раствор йодида калия по 10 мл 4 раза в день

ж) витамины Е, A, B1, B2; пищевой режим, исключающий метилксантины — чай, кофе, шоколад.

з) НПВС - индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота во второй фазе цикла с 16-го по 25-й день

3. Выбор препарата зависит от возраста женщины: молодым женщинам до 35 лет рекомендуются эстроген-гестагенные препараты, в пременопаузальном возрасте предпочтительны гестагены, в возрасте после 50 лет - андрогены. При сочетании ФКМ с предменструальным отеком молочной железы эффективен парлодел, при смешанной форме фиброзно-кистозной мастопатии с выраженными изменениями в железе следует предпочесть терапию тамоксифеном.

Лечение мастодоний: эфективное, проводится одновременно с лечением ПМС, часто сопутствующего мастодонии; используют антипростагландиновые препараты (НПВС), диуретические средства, ограничивают жидкость. При сильной боли и нагрубании молочных желез - норколут, прегнин или парлодел.

 

114.

 

115. Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% - у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при отсутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забеременеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят (спермограмма - см. 119).

б) посткоитальный тест - применяют для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результатов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при-чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающиеся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, психиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе (см. вопрос 118). На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

 

116. У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное - могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).

в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) временное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Принципы диагностики:

1) анамнез - следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.

2) соматический и гинекологический статус - определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие - может быть обусловлено органической или функциональной патологией.

Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, про-цессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)

б) перитонеалъное бесплодие - развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

в) эндокринное - все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.

г) иммунологическое - связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.

Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.

е) бесплодие психогенного характера - связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

ж) маточная форма - множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений

з) экстрагенитальная форма - соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.

б) дифференцированная терапия - проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения - тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры -  ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)

4. Лечение иммунологического бесплодия - используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.

 

117. Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:

а) секреторным - обусловлено нарушением сперматогенеза

б) экскреторным - обусловлено нарушением выделения спермы.

Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:

1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии

2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические

3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения

4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная эякуляция

6. Психологические факторы

План обследования при мужском бесплодии:

1. Клинико-анамнестические данные:

       а) жалобы, семейный анамнез и наследственность

       б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии

       в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции

       г) история заболевания

2. Клинико-лабораторные обследования:

       а) осмотр

       б) урогенитальный статус

       в) исследование сперматограммы:

1) подвижность сперматозоидов - оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны

2) оценка сперматозоидов: концентрация больше или равна 20,0 млн в мл; подвижность - > 25% категории "а" или 50% категории "а+b"; морфология - > 50% нормальных форм; жизнеспособность - > 75% от общего числа; агглютинация отсутствует; МАР-тест - < 10% подвижных сперматозоидов, покрытых АТ

3) оценка семенной жидкости: объем > 2,0 мл; рН 7,2-7,8; вид и вязкость - нормальные; разжижение < 60/мин; лейкоциты < 1 млн в мл (меньше 10 в поле зрения); флора - отсутствует или в незначительном количестве

На основе нарушения сперматограммы выделяют: нормозооспермию, олигозооспермию, тератозооспермию, астенозооспермию, азооспермию, аспермию.       

       г) инфекционный скрининг - цитологический анализ отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и/или секрета простаты: диагностика хламидий, уреаплазмы, вируса и др.

       д) биохимическое исследование спермы: определение в сперме лимонной кислоты, фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Нормальные показатели в эякуляте: общий цинк 2,4 мкмоль и больше; лимонная кислота 10 мкмоль/л и больше; фруктоза 13 мкмоль/л и больше

       е) гормональное обследование проводится при количестве сперматозоидов 5 млн/мл и при нормальном объеме яичек (ФСГ, тестостерон, пролактин)

       ж) инструментальная диагностика: термография и ультразвуковое исследование

       з) иммунологическое: ПКТ, определение АСАТ

       и) медико-генетическое обследование: выполняется у пациентов с олиго-, терато- и изоспермией.

       к) тестикулярная биопсия: проводится у пациентов с азооспермией, с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови

       л) рентгенография черепа и турецкого седла или КТ головы.  

Лечение: терапевтические возможности ограниченны; чаще это гормональная терапия (кломифен, тамоксифен, тестостерон, гонадотропины), при наличии анстиспермальных антител - ГКС, при воспалительных процессах - АБ, противовоспалительные. При непроходимости семявыносящих путей показано хирургическое лечение.

При неэффективности вышеперечисленных методов женщине показана инсеминация спермой донора.

 

118. Обязательным условием хирургического лечения женского бесплодия является тщательное обследование женщины и исследование спермы ее мужа. Обычно, помимо клипического обследования женщины, операции должно предшествовать определение проходимости труб, включая и метод метросальпингографии. Операцию с целью лечения бесплодия предпринимают только после безуспешной и длительной консервативной терапии с целью восстановления детородной функции при отсутствии нарушений менструального цикла, противопоказаний к вынашиванию беременности и при настойчивом желании женщины иметь ребенка. Бесплодие у женщин чаще всего является результатом перенесенного воспалительного процесса, поэтому необходимо добиваться, чтобы к моменту операции последствия воспаления были минимальными. Наиболее целесообразно производить оперативное вмешательство в середине менструального цикла. Самыми распространенными являются операции на маточных трубах: сальпинголизис, сальпингостомия и резекция облитерированного участка труб с последующей пересадкой их в матку. Проверка проходимости маточной трубы. Вдувание воздуха шприцем через брюшной конец маточной трубы. Сальпинголизис Сальпинголизис (salpingolisis) представляет собой операцию, которая заключается в освобождении маточной трубы из спаек и чаще применяется как дополнительное вмешательство при ретрофлексии матки и др. В последние годы сальпинголизис стали применять чаще, так как нередко бесплодие бывает связано лишь с наличием спаек, окутывающих проходимую маточную трубу, что подтверждается при биконтрастной пневмогинекографии. Техника сальпинголизиса. Брюшную полость вскрывают небольшим поперечным надлобковым разрезом. Края брюшной раны раздвигают самодержащимся зеркалом и производят тщательный осмотр половых органов и окружающей их брюшины. Спайки осторожно и не спеша рассекают кончиками ножниц, используя гидравлическую препаровку. Грубые и поспешные манипуляции приводят к восстановлению спаечного процесса и повторной непроходимости труб. После освобождения маточпой трубы из спаек тщательно осматривают отверстие в ампулярной ее части. Если имеется частичпое слипание краев отверстия, их осторожно разводят анатомическими пинцетами или маленьким тупфером, смоченным вазелиновым маслом и взятым в зажим. После освобождения придатков матки из спаек проверяют проходимость маточной трубы путем ее продувания. Некоторые хирурги производят пертубацию со стороны влагалища, вводя в шейку матки самодержащийся наконечник (Н. Е. Сидоров и др.). И. Л. Брауде и мы обычно используем ретроградную пертубацию, вдувая воздух шприцем через брюшной конец маточной трубы. Мы нередко используем для этой цели шприц Брауна, тупой наконечник которого уменьшает опасность травмирования стенки трубы по сравнению с остроконечной иглой от обычного шприца. При ретроградной пертубации в трубу можно вводить тонкую полиэтиленую трубку, подсоединяя ее к канюле шприца. Вместо пертубации может быть использована и гидротурбация с введением подкрашенного раствора. Убедившись в проходимости труб, придатки орошают 3—4 мл стерильного вазелинового масла и брюшную стенку зашивают послойно наглухо.

Показанием к сальпингостомии (salpingostomia) является заращение брюшного отверстия маточной трубы. Противопоказана эта операция при острых и подострых воспалительных процессах органов малого таза. И. Л. Брауде считает противопоказанием и выраженные гидросальпинксы ввиду грубых изменений тканей труб. Сальпингостомия заключается в том, что вскрывают маточную трубу у заращенного брюшного конца. Слизистую оболочку трубы слегка выворачивают и тонкими кетгутовыми швами соединяют с брюшиной, покрывающей трубу. При значительных изменениях конца трубы его предварительно резецируют, производя так называемую трансверзальную сальпингостомию. С целью приближения новообразованного отверстия в трубе к яичнику предложен метод боковой сальшшгостомии, при которой в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. Края слизистой оболочки трубы тонкими кетгутовыми швами соединяют с ее брюшинным покровом. Трансверзальная салъпингостомия. А — резекция заращенного брюшного конца трубы Техника сальпингостомии. Брюшную полость вскрывают надлобковым разрезом. Производят осмотр матки и придатков. Затем осторожно выделяют придатки из спаек. После этого производят сальпингостомию на одной или обеих трубах по одному из описанных выше методов. С целью облегчить зачатие вновь образованное отверстие в маточной трубе фиксируют у яичника. Некоторые авторы даже рекомендуют вшивать весь яичник в это отверстие. Путем пертубации или гидротубации убеждаются в проходимости труб. Производят туалет брюшной полости. Придатки и окружающие их ткани орошают из шприца стерильным вазелиновым маслом. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Трансверзальная салъпингостомия. А — резекция заращенного брюшного конца трубы Производя сальпингостомию, необходимо стремиться к бескровному разделению спаек, осуществлять тщательный гемостаз, создавать достаточно большое отверстие и фиксировать вновь созданное отверстие в маточной трубе у яичника. По данным литературы (Ш. Я. Микеладзе, М. Г. Сердюков и др.), после этих операций беременность наступает лишь в 10—20% случаев, что связано не только с заращением вновь создаваемого отверстия, но и со значительными анатомическими и функциональными изменениями в слизистой и мышечной оболочках труб, что нарушает ее моторику.

Электрокаутеризация и дриллинг яичников при синдроме поликистозных яичников

Способ хирургического стимулирования овуляции при поликистозных яичниках. Суть электрокаутеризации заключается в лапароскопической электродеструкции поликистозной андрогенпродуцирующей ткани яичников, приводящей к восстановлению овуляции. Электрокаутеризация яичников является альтернативным клиновидной резекции хирургическим способом лечения поликистоза яичников.

 

119. 4.1.Искусственная инсеминация - введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менструального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных забо-леваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.

Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

4.2. Экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.

Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).

При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов - ИЦИС).

При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.

Синдром гиперстимуляции яичников - одно из осложнений процедуры ЭКО. Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции (боль в животе, увеличение яичников, в тяжелых случаях картина «острого живота»).

Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстимуляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани.

Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.

У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.

При женском бесплодии применяется метод ЭКО, а при мужском бесплодии— ИКСИ- метод. При ИКСИ на каждый зрелый ооцит (яйцеклетку) требуется всего лишь один сперматозоид.

Процедуру ИКСИ при ЭКО используют в случаях, когда:

1. количество или подвижность сперматозоидов в сперме снижены;

2. в сперме много патологических сперматозоидов;

3. в сперме содержатся антиспермальные антитела (MAR-тест более 50%);

4. сперматозоиды получены после ПЕЗА, ТЕЗА (получение сперматозоидов оперативным путем из придатков яичка сквозь кожу);

5. получено небольшое количество яйцеклеток (менее 4-х);

6. отсутствие или низкий процент оплодотворения ооцитов в предыдущей программе ЭКО.

Когда применяется ИКСИ - метод?

ИКСИ рекомендуется в двух следующих ситуациях:

1) неудачных попытках оплодотворения в двух или более циклах ЭКО;

2) очень плохого качества спермы.

 

120. Прямокишечно-влагалищные свищи - чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра - от 1-2 мм до нескольких см. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, трофические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

а) акушерские свищи - возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

б) травматические свищи - образуются при плодоразрушающих операциях или наложении акушерских щипцов.

в) гинекологические свищи - образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколько реже - уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и сложные свищи.

Клиника:

а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом - подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофические свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургических операций. Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и уретры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших  пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при обширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

б) мочеточниково-влагалищные свищи: характерно постоянное подтекание мочи в сочетании с нор-мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул предшествуют лихорадка и дизурические явления.

в) пузырно-шеечно-маточные свищи - в виду высокого их расположения и малой величины не всегда со-провождаются недержанием мочи; моча начинает подтекать, когда свищ находится между мочевым пу-зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузырно- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а) консервативные методы - малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов. Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете-ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы. Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

б) хирургические методы (пластика) - проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

в) физиотерапия + стимулирующая терапия - алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!