Общий анализ мочи от 10.02.2014г:

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Цвет: светло-жёлтая

Относительная плотность: 1020

Прозрачность: прозрачная

pH: кислая

Кетоновые тела: нет

Глюкоза: нет

Белок: нет

Эпителий нет

Лейкоциты 1-2 в/зр

Бактерии нет

Исследование отделяемого от 11.02.2014г:

Лейкоциты U-3-4; V-3-4; C-3-5

Эпителиальные клетки умеренное кол-во

Слизь -

Флора палочковая

Гонококки Нейссера не обнар.

Трихомонады не обнар.

Candida не обнар.

Ключевые клетки не обнар.

ЭКГ от 05.02.2014г :

Заключение: синусовый ритм, пограничное отклонение ЭОС влево во фронтальной плоскости.

УЗИ органов малого таза от 14.01.2014г:

Заключение: ЭХО - признаки образования культи шейки матки , размер культи шейки матки 31*25*22 мм., по задней стенки гипоэхогенное образование d-21*19 мм.

Дифференциальный диагноз:

Дисплазию шейки матки следует дифференцировать от рака шейки матки.Рак шейки матки,в отличие от дисплазии,обладает признаками злокачественности и способен к метастазированию (образованию очагов опухоли в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах,отдаленных органах) и быстрому росту.

Окончательный диагноз:

На основании:

1) данных анамнеза (В 2009 году в г/о ГВВ №2 –надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу муцинозной цистаденомы левого яичника, текоматоза правого яичника. В январе 2014 года при профосмотре в ЖК- цитограмма умеренно дифференцированной аденокарциномы).

2) УЗИ органов малого таза от 14.01.14 ( ЭХО - признаки образования культи шейки матки , размер культи шейки матки 31*25*22 мм., по задней стенки гипоэхогенное образование d-21*19 мм можно поставить диагноз:

Основной диагноз: дисплазия шейки матки.

Сопутствующий диагноз: Атеросклеротический кардиосклероз.Состоявшаяся НАМ с придатками. ИБС. Артериальная гипертония 2 ст,3ст,риск 4.Варикозное расширение вен. СД 2 типа.

План лечения:

Показано выскабливание слизи цервикального канала в плановом порядке(учитывая данные УЗИ картину образования культи шейки матки.

Эпикриз:

Больная: Самодурова Анна Сергеевна. Возраст: 71 год.

Основной диагноз: Дисплазия шейки матки.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 2ст,3ст, риск 4.Церебросклероз.СД 2 типа. Варикозное расширение вен н/к.

Жалобы: на момент осмотра нет.

Anamnesis morbi: У гинеколога наблюдается регулярно. Постменопауза15 лет. За данный период кровяных выделений не отмечала. В 2009 году в г/о ГВВ №2 –надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу муцинозной цистаденомы левого яичника, текоматоза правого яичника. В январе 2014 года при профосмотре в ЖК- цитограмма умеренно дифференцированной аденокарциномы. На УЗИ органов малого таза в январе 2014 г – ЭХО - признаки образования культи шейки матки. Консультирована онкогинекологом. Направлена на биопсию шейки матки, выскабливание слизистой ц/канала.

Состояние больной: удовлетворительное.

Общий анализ крови: Гемоглобин - 131г/л, Эритроциты - 4,7 10¹²/л, Лейкоциты - 8,7 10⁹/л, Лимфоциты- 42%,Тромбоциты - 287 10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: Глюкоза-6,27ммоль/л, мочевина-8,80 ммоль/л,билирубин общий -9,80 мкмоль/л ,АЛТ- 10,30 ед/л ,АСТ- 23,10 ед/л, креатинин - 106,00 мкмоль/л

Общий анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1020, белок -нет, сахар- нет, лейкоциты -1-2 в п.з

ЭКГ: Заключение: синусовый ритм, пограничное отклонение ЭОС влево во фронтальной плоскости.

УЗИ органов малого таза:Заключение: ЭХО - признаки образования культи шейки матки , размер культи шейки матки 31*25*22 мм., по задней стенки гипоэхогенное образование d-21*19 мм.

Кровь на RW, ВИЧ отрицательный

Группа крови, резус фактор :АВ(IV), Rh положительная

Лечение: Показано выскабливание слизи цервикального канала в плановом порядке.

Дневники:

12.02.2014

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Катаральных явлений нет. Ночь спала. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца: ясные, ритмичные. Пульс 76 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей светлые. Больная подготовлена к выскабливанию слизистой цервикального канала.

13.02.2014

Тоны сердца: ясные, ритмичные. Пульс 76 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей сукровичные, скудные. Течение послеоперационного периода без особенностей.

14.02.2014

Тоны сердца: ясные, ритмичные. Пульс 74 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей светлые.

Прогноз:

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!