Биохимический анализ крови от 10.02.2014г:
Московский государственный Медико – Стоматологический
Университет им А.И.Евдокимова
Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,профессор Манухин Игорь Борисович
Преподаватель: Биштави Ала Халед
История болезни
Самодуровой Анны Сергеевны
Основной диагноз: дисплазия шейки матки
Сопутствующий диагноз: Атеросклеротический кардиосклероз.Состоявшаяся НАМ с придатками. ИБС. Артериальная гипертония 2 ст,3ст,риск 4.Варикозное расширение вен. СД 2 типа.
Куратор: студент 5 курса , 11 группы
лечебного факультета
дневного отделения
Уханова Анна Николаевна
Москва,2014 г
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Самодурова Анна Сергеевна.
Возраст: 71 год.
Профессия, должность: не работает.
Адрес: г. Москва ул. Коломенская , д.15 , кв. 502.
Дата поступления: 10.02.2014г.
Дата курации: 13.02.2014г.
Жалобы на момент курации:
На момент курации больная предъявляет жалобы на режущие боли внизу живота.
Анамнез:
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные заболевания: 2004г- флэбэктомия БПВ справа, 2007г-эндоскопическая холецистэктомия, 2011г- ушивание п/о грыжи, артериальная гипертония 2ст, 3 ст, риск 4, сахарный диабет 2 типа, варикоз вен н/к, ФКМ.
Аллергоанамнез: аллергических реакций нет.
Носительство Hbs-ag, HCV отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
|
|
|
Менструальная функция:
время появления менархе в 14лет, цикл установился сразу по 5 дней через 28 дней, менструации умеренные, безболезненные. После начала половой жизни и родов характер менструаций не менялся. Постменапауза 15 лет.
Секреторная функция:
Больная выделений не отмечает.
Половая функция:
а) половая жизнь с 19 лет
б) половая жизнь регулярная
в) случайные половые связи отрицает
г) при половом акте болей и выделения крови не отмечает.
д) От беременности не предохраняется последние 15 лет, до этого использовала презервативы.
Детородная функция:
· Время от начала половой жизни до первой беременности – беременность наступила через год после вступления в брак.
· 1-ая беременность – 1962 год, ,закончилась нормальными срочными родами, без патологии, применялись выходные акушерские шипцы , родился живой мальчик, вес – 3300 г.
· 5 искусственных абортов были произведены на ранних сроках, последний аборт в 1970 г. Без осложнений.
Перенесённые гинекологические заболевания, операции:
Надвлагалищная ампутация матки с придатками в 2009 г. в г/о ГВВ №2- по поводу опухоли левого яичника, миомы матки (цитология: муцинозной цистаденомы левого яичника, текоматоза правого яичника, леймиома).
|
|
|
История развития данного заболевания:
Постменопауза15 лет. За данный период кровяных выделений не отмечала. В 2009 году в г/о ГВВ №2 –надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу муцинозной цистаденомы левого яичника, текоматоза правого яичника. В январе 2014 года при профосмотре в ЖК- цитограмма умеренно дифференцированной аденокарциномы. На УЗИ органов малого таза в январе 2014 г – ЭХО - признаки образования культи шейки матки. Консультирована онкогинекологом. Направлена на биопсию шейки матки, выскабливание слизистой ц/канала.
Данные объективного обследования:
Общее исследование: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Вес 80 кг, рост 164 см, температура тела 36,6.
Кожные покровы: бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, без патологических элементов, бледно-розового цвета.
Видимые слизистые: розового цвета, влажные, без патологических высыпаний.
Лимфатические узлы: не пальпируются
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.
Оволосение по женскому типу.
Мышечная система: умеренно и равномерно развита, тонус сохранен, сила мышц в пределах нормы, безболезненны при пальпации, уплотнения в мышцах отсутствуют.
|
|
|
Костная система: деформации костей черепа, конечностей, позвоночника отсутствуют, безболезненны при пальпации.
Молочные железы: Молочные железы правильной формы, при пальпации безболезненны, эластичной консистенции, патологических образований нет. Соски не выступают над уровнем околососкового кружка, при надавливании на околососковую область патологических выделений нет.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, форма грудной клетки нормостеническая, грудной тип дыхания, ЧД = 16/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные отделы грудной клетки. При перкуссии в легких ясный перкуторный звук, границы легких соответствуют норме. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония в симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково.
Сердечно-сосудистая система: патологическая пульсация отсутствует, набухания сонных артерий и яремных вен нет. Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на симметричных артериях. АД 130/70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок ограниченный, средней силы, локализованный на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, без шумов.
|
|
|
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, умеренно выражен сосочковый слой, язв и трещин нет, ротовая полость санирована, десны розового цвета, безболезненные, без патологических изменений, миндалины не увеличены, физиологической окраски, без налета. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет, подкожные вены не расширены. При пальпации живот мягкий, чувствительный в нижних отделах, пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного, умеренно плотного валика, урчит под рукой, остальные отделы кишечника не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации кишечника выслушиваются умеренные перистальтические шумы, урчание в сигмовидной кишке. Стул регулярный, каждый день, оформленный, безболезненный, цвет каловый.
Печень: видимого увеличения и пульсации нет, при пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, безболезненный, размеры по Курлову 9х8х7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется, точка проекции желчного пузыря безболезненна.
Селезенка: визуально не определяется, не пальпируется, место проекции безболезненно.
Мочевыделительная система: область почек не изменена, почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Нервная и психическая сфера: сознание ясное, речь внятная. Больная правильно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В контакт вступает охотно. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов патологии не обнаружено. Менингеальные симптомы отрицательные.
Гинекологическое исследование:
Состояние наружных половых органов: оволосение по женскому типу, наружные половые органы без изменений.
Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал: влагалище рожавшей. Слизистая обычной окраски. Шейка матки укорочена, подтянута к лону, цилиндрическая, чистая.
.
План обследования:
1.Общий анализ крови
2.Биохимический анализ крови
3.Общий анализ мочи
4.Группа крови, резус-фактор
5.Кровь на ВИЧ,RW
6.Исследование отделяемого
7.ЭКГ
8.УЗИ малого таза
9.Цитологическое исследование мазков.
Результаты обследований:
Общий клинический анализ крови от 10.02.2014г:
Гемоглобин 131г/л
Эритроциты 4,7 
1012/л
Цветовой показатель 1,0
Лейкоциты 8,7 
109/л
Нейтрофилы 109/л:
-палочкоядерные 3%
-сегментоядерные 46%
Эозинофилы 2%
Базофилы 0%
Лимфоциты 42%
Моноциты 7%
Тромбоциты 287 109/л
СОЭ 10 мм/ч
Биохимический анализ крови от 10.02.2014г:
Глюкоза 6,27ммоль/л
Общий белок 78,80 г/л
Общий билирубин 9,80 мкмоль/л
Мочевина 8,80 ммоль/л
Холестерин общий 5,89 ммоль/л
Триглицериды 0,89 ммоль/л
АЛТ 10,30 ед/л
АСТ 23,10 ед/л
Креатинин 106,00 мкмоль/л
Мочевая кислота 352,00 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 79,00 Ед/л
Альфа- Амилаза 38,00 Ед/л
Кровь на RW, ВИЧ отрицательный
Группа крови, резус фактор от 10.02.2014г :
АВ(IV), Rh положительная
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!