Сухой (фибринозный) плеврит (СП)
В зависимости от характера основного заболевания может быть ограниченным (в результате перифокального воспаления), распространенным и двусторонним (при обширных диссеминациях в листках плевры или массивных воспалительных процессах в легких).
СП свидетельствует о выраженных воспалительных изменениях в листках плевры. Наблюдается при пневмониях (плевропневмониях), инфаркте легкого, медиастините, нагноении кист средостения, поддиафрагмальном абсцессе.
Часто рецидивирующий без видимой причины, в большинстве случаев обусловлен гематогенной диссеминацией туберкулеза.
Клиника. При острых воспалительных заболеваниях легких внезапно появляется сильная боль при дыхании в соответствующей половине грудной клетки, часто иррадиирует в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит. Боль усиливается при кашле, движении, давлении на межреберье. Плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону, а при межреберной невролгии усиление боли отмечается при наклоне в больную сторону.
При диафрагмальном сухом плеврите боли могут иррадиировать в область передней стенки живота имитируя боль при остром аппендиците, холецистите, язвенной болезни желудка и 12п.к-ки.
Больной щадит пораженную сторону предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за боли дыхание поверхностное, из-за чего аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Решающее значение для диагностики СП имеет выслушивание шума трения плевры. Он может быть нежным или грубым (типа хруста снега, скрипа новой подошвы). Шум трения плевры прослушивается в течение всего вдоха и выдоха неравномерными рывками, не меняется после кашля.
|
|
|
Р-признаки. СП – высокое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля.
Течение и исходы СП определяются характером основного заболевания. При благоприятной динамике он подвергается обратному развитию с образованием в зоне воспаления различной протяженности плевральных сращений. Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непродолжительно (от нескольких дней до 2-3 недель). Помимо этиотропной терапии необходимоы симптоматические средства, направленные на купирование боли и одышки (анальгетики, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства).
Экссудативные плевриты (ЭП)
При воспалительных процессах (пневмония, туберкулез и др.) начало заболевания чаще острое, по типу сухого плеврита (сухой кашель, боль, озноб, повышение температуры тела и др.). По мере накопления экссудата, два листка плевры отдаляются друг от друга, из-за чего боль уменьшается и исчезает, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышке. Большинство воспалительных заболеваний плевры сопровождаются выраженной температурной реакцией, иногда с ознобами, профузными потами.
|
|
|
У больных с опухолевыми, кардиогенными и диспротеинемическими выпотами начало накопления жидкости установить трудно.
Появление тяжести в боку и нарастающая одышка свидетельствует о накоплении значительного количества жидкости. Больной предпочитает лежать на больном боку, уменьшая тем самым давление выпота на легкое и средостение. При очень больших выпотах больные принимают полусидячее положение.
При осмотре отмечается отставание в акте дыхания с пораженной стороны, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков.
При перкуссии (можно определить не менее 300-400 мл жидкости) над областью выпота определяется тупой перкуторный звук, голосовое дрожание ослаблено.
При аускультации в зоне тупого перкуторного звука отмечается ослабление везикулярного дыхания, а при значительных объемах выпота оно не прослушивается.
Рентгенологическое исследование при подозрении на плевральный выпот позволяет уточнить наличие и локализацию выпота, состояние органов грудной полости. Для этого выполняется Р-грамма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.Характерные изменения на прямой Р-грамме появляются при наличии в плевральной полости 200-250 мл жидкости, что проявляется тенью над куполом диафрагмы.При накоплении большого количества свободной жидкости купол диафрагмы опускается, снижается прозрачность нижнее-бокового отдела легочного поля и возникает треугольная паракостальная тень с косой внутреннеё границей, средостенье смещается в здоровую сторону.На Р-граммах в боковой проекции тень располагается в заднем рёберно-диафрагмальном синусе
|
|
|
В настоящее время большую помощь в выявлении выпота и определении его количества помогает УЗИ исследование и КТ.
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПЛЕВРИТ– клиническая форма туберкулёза органов дыхания, Его патоморфологической основой является гранулематозный процесс в плевральных листках, развившийся в результате лимфогематогенной диссеминации микобактерий туберкулёза. Туберкулёзный плеврит может проявлятся как самостоятельная клиническая форма и как осложнение др. форм туберкулёза любой локализации. Резервуаром инфекции в организме считаются внутригрудные лимфатические узлы или реактивация процесса в зоне остаточных туберкулёзных изменений. Он может проявлятся в виде подостро возникшего сухого плеврита с малой субфебрильной температурой. Основной диагностический признак при нём – шум трения плевры. В пользу туберкулёзной этиологии сухого плеврита говорят: молодой возраст,наличие контакта в анамнезе, положительная проба Манту (особенно вираж), отсутствие др. причин плевральных изменений, стойкость клинических симптомов, наклонность к рецидивам, умеренные изменения в гемограмме. Улучшение состояния под влиянием противовоспалительной терапии не исключает туберкулёзную этиологию заболевания.Для постановки диагноза проводятся првокационные пробы и пробный курс противотуберкулёзной терапии.Исходом сухого плеврита являются плевральные сращения, верхушечные, плевральные шапки,,.
|
|
|
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ – клиническому проявлению заболевания способствуют: охлаждение, операции, беременность, роды, аборты. В большинстве случаев болезнь начинается остро, реже подостро. При остром начале в течение 1-2 сут. Т тела повышается до 38-39оС, появляется сухой кашель, резкая боль в груди при дыхании, в течение последующих суток сменяющаяся чувством тяжести и нарастающей одышки.Подострое начало отличается меньшей выраженностью клинических проявлений в первые дни заболевания. Несколько реже заболевание может начатся постепенно в течение 2-3 нед. с нарастанием интоксикации.В дальнейшем для заболевания характерны клинико-рентгенологические черты экссудативного плеврита.У больных туберкулёзным плевритом отмечается преобладание серозного выпота,редко встречаются геморрагические экссудаты(4,5%).Эозинофильный экссудат(10% и более эозинофилов) установлен у 18% больных.Острая туберкулёзная эмпиема наблюдается у 1,5% больных,характеризуется гектической лихорадкой,интоксикацией,резковыраженными изменениями в крови.
Экссудат, полученный при пункции, имеет удельный вес 1015 и выше,реакция Ривальта «положительная» белок выше 25-30 г/л, уровень глюкозы менее 3,3 ммоль/л,в осадке преобладают лимфоциты, МБТ выявляются редко. Диагноз подтверждается при игловой биопсии(45%),при биопсии плевры в ходе торакоскопии(у 93% больных).
ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ПЛЕВРИТЫ – часто осложняют течение бактериальных, реже вирусных пневмоний, развиваются параллельно с ними. Для них характерна высокая частота гнойных экссудатов, возможны геморрагические, они обычно не отягощают течение пневмонии,редко достигают больших размеров и после эвакуации на фоне антибактериальной терапии обычно не рецидивируют.
ОПУХОЛЕВЫЕ ПЛЕВРИТЫ – возникают при первичной опухоли плевры мезотелиоме, а также при центральном раке ,реже при периферическом раке лёгкого и при метастазах опухолей др. локализации: рак молочной железы, рак матки и яичников, рак ж.-к. тракта. Обычно выпот накапливается постепенно медленно , с дальнейшим прогрессированием основного заболевания количество экссудата резко нарастает. Больные отмечают слабость, похудание, нарастающую одышку, кашель сухой или с отделением мокроты, нередко кровохарканье. В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ. Выпот может быть серозным или геморрагическим, в 23-26% случаев при цитологическом исследовании плевральной жидкости выявляют злокачественные клетки. Пункциоя биопсия, торакоскопия позволяют в большей степени верифицировать диагноз опухоли. При бронхоскопии в 54% случаев диагносцируется опухоль бронха. При злокачественной мезотелиоме плевральный выпот часто является ранним признаком. В следствие разрастания опухоли по плевре с коллабированием лёгкого эвакуация экссудата(а он часто имеет серозно-геморрагический или геморрагический характер) не уменьшает интенсивность боли и одышки, по прежнему сохраняется тупость легочного звука, ослабленное дыхание. Биопсия плевры, торакоскопия, цитологическое исследование экссудата, КТ позволяют правильно установить диагноз.
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ ПЛЕВРИТ – наблюдается у 20-30% больных острым или обострением хр.панкреатита. Возникает в результата повреждающего действия панкреатических ферментов, поступающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму. Характерна преимущественно левосторонняя локализация. Выпот имеет серозный или серозно-геморрагический характер с высоким содержанием амилазы, превышающим уровень амилазы крови. Имеет наклонность к хроническому течению. Необходимо лечение панкреатита, регулярные аспирации экссудата.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ – возникает обычно через несколько дней после закрытой механической травмы грудной клетки. Больных беспокоит слабость, потливость, повышение Т тела, боль, одышка при физической нагрузке. В крови небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ. Геморрагический экссудат наблюдается у 40% больных, эозинофильный – у 14%и гнойный –у 14%.Состав преимущественно лимфоцитарный. Раннее начало антибактериальной терапии обеспечивает асептический характер воспаления до прекращения экссудации, не даёт развиться эмпиеме плевры. Показаны регулярные пункции с максимальной эвакуацией экссудата.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ (ТЭЛА)
При массивной ТЭЛА плевральный выпот по составу относится к транссудату, как проявление остро возникшей правожелудочковой недостаточности. С развитием инфаркта лёгкого плевральный выпот приобретает характер экссудата. Диагноз выставляется на основании клинических данных: внезапно возникшей и нарастающей одышке, появления цианоза, резкого снижения АД до коллапса, нарушения сознания, боли в груди, кашля, кровохарканья, лихорадки, шума трения плевры, рентгенологической картины, инфильтратов в базальных отделах лёгких, высокого стояния диафрагмы на стороне поражения, дисковидных ателектазов, плеврального выпота, возможно изменений на ЭКГ в виде нагрузки на правые отделы сердца и (или) резкого изменения оси сердца, появления правограммы. Нередко у таких больных имеет место флеботромбоз вен конечностей или таза, сердечная недостаточность, ревмокардит, эндокардит, а также оперативные вмешательства.
ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ, СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА – развивается в сроки от 7-10 дней до 1 года от начала инфаркта миокарда. Одновременное сочетание перикардита, плеврита и пневмонии встречается редко. Выпот имеет характер серозного или серозно-геморрагического экссудата, односторонний или двухсторонний. Хороший эффект от назначения глюкокортикостероидов.
Гидроторакс – скопление в плевральной полости выпота невоспалительного происхождения (транссудата, чаще бывает двусторонним. Гидроторакс может быть обусловлен застойной сердечной недостаточностью различного происхождения (декомпенсированные пороки сердца, сдавливающий перикардит, поражение сердечной мышцы), заболеваниями, характеризующимися выраженной гипопротеинемией (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия, тяжёлая анемия, опухолями средостенья, сдавливающими верхнюю полую вену, микседемой).
Застойная сердечная недостаточность (левожелудочковая недостаточность). При ней отмечается увеличение размеров сердца, застойное увеличение печени, асцит, холодные отёки ног, инспираторная одышка, мерцание предсердий, отсутствие симптомов интоксикации позволяют клинически, при рентгенологическом подтверждении выпота, поставить правильный диагноз без анализа плевральной жидкости, если только нет атипичных или выпот не отвечает на терапию.
Цирроз печени с портальной гипертензией. Проявляется желтушностью, асцитом, варикозным расширением вен пищевода, передней брюшной стенки, часто увеличение селезёнки, геморрагический с-м. Плевральный выпот развивается постепенно, часто правосторонний, при прогрессировании может стать обширным и обусловить выраженную дыхательную недостаточность, требующую выполнения лечебной плевральной пункции.
Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5- до 50 г белка в сутки), нарушение белково-липидного обмнена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия), а также отёки вплоть до анасарки. Развивается при многих заболеваниях: гломерулонефриты, нефропатии, амилоидоз, волчаночный нефрит, сахарный диабет, опухолях различной локализации, при лекарственных поражениях.
Клиника: жалобы на отёки, плохой аппетит, слабость. Отёки иногда достигают степени анасарки, нередко с гидротораксом, асцитом, реже с гидроперикардом. Ведущий признак – массивная протеинурия, всвязи с этим развивается гипоальбуминемия до 10-20 г/л и ниже, уровень общего белка в сыворотке крови может снижаться до 30-25 г/л. Повышено содержание холестерина, триглицеридов. Наблюдается гиперкоагуляция вплоть до тромбоза, гипокальциемия, гипокалиемия. Высокая относительная плотность мочи до 1030-1050, в осадке значительное количество эритроцитов или лейкоцитов
ГЕМОТОРАКС - спонтанное или посттравматическое кровоизлияние в плевральную полость.
Этиология и патогенез. Причинами развития могут быть травматические повреждения плевры и легкого (при переломах ребер, проникающих ранениях), разрывы расположенных под плеврой кист, некротические очаги туберкулезного происхождения в легких или ребрах, новообразования, болезни крови с явлениями геморрагического диатеза, расслаивающая аневризма аорты с прорывом в плевральную полость.
Клиническая картина. Определяется причиной кровотечения и объемом излившейся крови. При массивном кровоизлиянии развивается коллаптоидное состояние (бледность кожных покровов, падение АД, частый малый пульс, обморок). При физическом обследовании выявляются признаки наличия жидкости в плевральной полости; тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание, смещение органов средостения.
Диагностика. Диагноз спонтанного гемоторакса решает пункция плевральной полости. Важное значение имеет рентгенологическое исследование, которое при травмах нужно проводить повторно через 24 ч, желательно в вертикальном положении. В отличие от геморрагического выпота показатель гематокрита плевральной жидкости при гемотораксе составляет не менее 50% от гематокрита периферической крови.
Лечение. Направлено на борьбу с коллапсом, кровотечением. Показано массивное переливание крови. При угрожающем кровотечении необходимы хирургические вмешательства вплоть до торакотомии с перевязкой сосуда. После остановки кровотечения производят плевральную пункцию с эвакуацией излившейся крови. Прогноз в отсутствие активной терапии плохой.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!