Специальные методы обследования
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА.
ЗАНЯТИЕ №7.
| Заболевания плевры. Дифференциальный диагноз при наличии жидкости в плевральной полости | 6 |
| Клиническая и рентгенологическая картина при плевральном выпоте. | 1 |
| Дополнительные методы исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография | 0,5 |
| Техника проведения и трактовка результатов плевральной пункции. Осложнения плевральной пункции | 0,5 |
| Дифференциальный диагноз при плевральном выпоте. Тактика | 1 |
| Осумкованный плеврит. Эмпиема плевры. | 1 |
| Спонтанный пневмоторакс: диагностика, неотложная помощь. Тактика ведения пациентов | 1 |
| Лечение заболеваний плевры | 1 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ НАЛИЧИИ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ.
Плевральный выпот – результат скопления жидкости в плевральной полости, его появление означает наличие патологии лёгких, плевры или внелегочной патологии. Он возникает в результате 1) воспаления,2) нарушения крово- и лимфообращения, 3) снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови,4)обструкция лимфотических путей оттока (опухоли),5)нарушения целостности плевральных листков, снижения отрицательного внутриплеврального давления.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
I. Воспалительные выпоты (плевриты)
|
|
|
1. При гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):
- инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазматические, грибковые);
-паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.)
-ферментогенные (панкреатогенные).
2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и т. д.).
3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.).
4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).
II. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения).
1. Сердечная недостаточность различного генеза.
2. Тромбоэмболия легочной артерии.
III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови).
1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек).
2. Цирроз печени.
3. Микседема и др.
IV. Опухолевые выпоты.
1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).
2. Метастатические опухоли.
3. Лейкозы.
V. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром «желтого ногтя», уремия и т. д.).
|
|
|
VI. Выпоты при нарушении целости плевральных листков.
1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Спонтанный хилоторакс.
3. Спонтанный гемоторакс.
Плевральный выпот разделяется на транссудат и экссудат. Экссудат появляется при воспалительных процессах в листках плевры и прилежащих органах, при нем повреждается поверхность плевры и нарушается проницаемость местных капилляров. Наиболее частые причины его появления: туберкулёз, пневмонии, злокачественные заболевания лёгких, плевры, метастазы из других органов (рак молочной железы, рак матки и яичников, рак ж.-к. тракта),инфаркт лёгкого, ревматоидный артрит, панкреатит, постинфарктный синдром.
Транссудат возникает в результате нарушения соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови. В этом случае гидростатический баланс, влияющий на образование и абсорбцию плевральной жидкости, меняется в сторону накопления. Проницаемость капилляров для белка остаётся нормальной. Наиболее частые причины плевральных транссудатов: левожелудочковая недостаточность, цирроз печени, гипоальбуминемия, перитонеальный диализ. Менее частые причины: гипотиреоз, нефротический синдром, митральный стеноз, ТЭЛА, констриктивный перикардит, нефротический синдром..
|
|
|
Клиническая картина вышеперечисленных заболеваний, отсутствия признаков интоксикации, часто даёт возможность идентифицировать транссудат. Для дифференциального диагноза транссудата и экссудата необходимо исследование плевральной жидкости, полученной после плевральной пункции.
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета , иногда он бывает геморрагическим, прозрачен, не свёртывается при стоянии, имеет щелочную реакцию, жидкость с относительной плотностью менее 1,015, проба Ривальта отрицательная, осадок беден клетками, низкое содержанием белка менее 30 г/л; отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5.Отношение ЛДГ выпота/ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6.Накопление транссудата в плевральной полости носит название гидроторакса.
Плевральный экссудат представляет собой смесь в различных пропорциях нормальной плевральной жидкости и экссудата, проникающего в плевральную полость из зоны воспаления. Все экссудаты отличаются большой относительной плотностью (более 1,018),большим содержанием белка(30г/л и более),соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5,соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6, также экссудаты содержат большое количество фибриногена, часто свёртываются при стоянии. Различают 2 основных вида экссудата – серозный и гнойный, а также их подвиды и варианты: серозно-фибринозный,серозно-геморрагический,эозинофильный,серозно-гнойный,гнойно-геморрагический,гнилостный,хилёзный(с большой примесью лимфы.
|
|
|
Специальные методы обследования
Плевральная пункция – один из основных методов диагностики при заболеваниях плевры, входит в обязательный диагностический минимум, а также лечебный метод у больных с дыхательной недостаточностью при большом количестве выпота, когда эвакуация выпота должна быть выполнена сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в ходе обследования больного, в первый 1-2 дня пребывания в стационаре.
Пункцию производят в процедурном кабинете, перевязочной, а у нетранспортабельных больных – в палате. Положение больного – сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула. Пункцию целесообразно проводить по лопаточной линии в 8-ом межреберье. При осумковании выпота, а также при малом его объёме место пункции определяется по данным перкуссии, рентгенологического метода, а в последнее время в таких случаях большую помощь оказывает ультразвуковое исследование. Плевральная пункция под ультразвуковым контролем является безопасным и точным методом получения жидкости. Также ультразвуковое исследование является методом контроля эвакуации, а также её накопления, методом визуализации фиброзных перемычек и утолщения плевры.
Плевральную пункцию осуществляют в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра.Кожу обрабатывают 5% р-ром йода.Шприцем проводят послойную анестезию(0,25% р-р новокаина,2% р-р лидокаина), мягких тканей межреберья.Эвакуируют выпот в стерильные пробирки: для цитологического исследования 10 мл, биохимического -10 мл, бактериологического (в том числе с окраской по Граму)– 25 мл Большое количество выпота желательно эвакуировать с помощью электроотсосов.
При проведении плевральной пункции необходимо учитывать возможность ранения лёгкого с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или воздушной эмболии. Применение тонких игл и учёт анатомических особенностей места пункции позволяют избежать осложнений. При появлении симптомов коллапса (побледнение,пот,тахикардия) во время проведения местной анестезии больного переводят в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Подкожно вводят 1-2 мл кордиамина. Если после прокола париетальной плевры возникает головокружение, в первую очередь следует думать о возможности воздушной эмболии. Пункцию прекращают и больного укладывают в горизонтальное положение с опущенной головой. При тяжёлом состоянии больного в связи с воздушной эмболией внутривенно вводят оксибутират натрия(10 мл 20% р-ра),применяют симптоматические средства, кислородотерапию.После аспирации плевральной жидкости следует оценить её внешний вид и запах. Если плевральный выпот имеет гнилостный неприятный запах, то предполагается анаэробная эмпиема плевры. Плевральная жидкость может быть серозной, с примесью крови либо полностью геморрагической или гнойной. Молочный цвет выпота – признак хилоторакса. Выраженный геморрагический характер обычно встречается при злокачественных поражениях, ТЭЛА с инфарктом лёгкого, травме, при асбестозе. Лабораторное исследование жидкости включает в себя определение относительной плотности, содержание белка, проба Ривальта, ЛДГ, уровня глюкозы, амилазы (при подозрении на панкреатогенный генез), холестерина (при хилотораксе, который возникает при разрыве грудного протока, злокачественном заболевании – лимфоме); определение кислотоустойчивых бактерий (МБТ).
Торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью торакоскопа, производится после замены экссудата воздухом и позволяет осмотреть значительную часть легочной и париетальной плевры, выявить характерные изменения неспецифического , туберкулезного или опухолевого характера, получить материал для биопсии.
Биопсия плевры производится при торакоскопии, при малой торакотомии (из небольшого разреза в соответствующем межреберьи и методом пункции с помощью специальных игл).
Воспалительные выпоты (плевриты) – скопление патологической жидкости при воспалительных процессах в листках плевры различной этиологии. Большинство плевритов возникает при наличии гнойно-воспалительных процессов в легких или в прилежащих, или отдаленных органах и тканях (пневмония, медиастенит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, панкреатит, остеомиолит, отит и т.д.).
По локализации плевриты подразделяются на костальные, косто-диафрагмальные, парамедиастинальные, междолевые.
По наличию или отсутствию выпота плевриты разделяют на сухие и экссудативные.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!