Оперативное лечение остеомиелита
Это главный, определяющий этап лечения, разделяющийся на 3 подэтапа:
1. предоперационная подготовка,
2.собственно оперативное вмешательство,
3. послеоперационный период.
Предоперационная подготовка.
Целью предоперационной подготовки является ликвидация или уменьшение патологических сдвигов, вызванных гнойным процессом. Она должна быть комплексной и направлена на нормализацию функционального состояния организма и против микробов, вызвавших гнойную инфекцию.
Местные мероприятия:
- Ликвидация явлений воспаления в костной ткани и окружающих мягких тканей.
- Санация костных полостей и кожи вокруг свищей.
С этой целью производятся:
-перевязки с растворами ферментов до полного очищения раны от некротизированных тканей в течение 4-5 дней.
-санация костных полостей при свищевых формах осуществляется так же растворами протеолитических ферментов (“ферментная некрэктомия”). При этом периодически производится микробиологическое исследование отделяемого свищей.
Кроме этого, с целью санации гнойного очага применяются:
1. УФО раны во время перевязок
2. Фонофорез с антибиотиками и поверхностными веществами – адсорбирующими препаратами (хлоргексидин, катапол) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин).
3. Местное применение эктерицида, бактериофага и т.п.
Общие мероприятия.
Иммунотерапия.
|
|
|
Инфузионная терапия (нативной плазмы по 200,0; эритроцитарной взвеси до 400,0 мл; белковых кровозаменителей до 400,0-800,0 мл; реамбирина или реополиглюкина 200,0-400,0 мл). При наличии признаков амилоидоза (гиалиновые цилиндры в моче) эритроциты не переливаются.
4.Внутрикостное введение антибиотиков (под жгутом) с экспозицией 30-40 минут через день, всего 3-4 раза.
Оперативное вмешательство
Главной задачей лечения больных с травматическим остеомиелитом заключается в ликвидации гнойно-некротического процесса и восстановление целостности кости, если она нарушена. Эту задачу можно решить только радикальным удалением и очисткой остеомиелитической полости.
1.Подготовка операционного поля.
Правила установлены более 100 лет назад, меняются только препараты для обработки. Естественно, как при всех гнойных операциях обработка идет от периферии к центру.
2.Обезболивание + местное введение антибиотиков.
Почти всегда используется общий наркоз, но обязательно его необходимо дополнить местной анестезией с добавлением раствора антибиотиков: - окончательно прервать местную импульсацию;
+ заодно ввести антибиотик в зону операции.
|
|
|
3. Рассечение раны (доступ).
Маленькие разрезы пагубны, травматичны при попытке интраоперационного расширения, малоинформативны.
4. Гемостаз.
5. Иссечене нежизнеспособных тканей.
Для обеспечения наиболее радикального удаления некротических тканей во время операции целесообразно осуществить следующие мероприятия:
Окрашивание свищевого канала, гнойных карманов, остеомиелитического очага красителями. Раствор красящего вещества (спиртовый раствор брилиантового зеленого или водный раствор метиленового синего) смешивают с 2% р-ом перекиси водорода в равных количествах и перед началом операции вводят шприцом через свищевое отверстие для заполнения свищевого канала. Соприкосновение перекиси водорода с тканями сопровождается образованием пены, которая проникает в гнойные полости, интенсивно окрашивая их. МРТ оказывает при этом важную помощь.
Некрэктомия должна выполняться экономно, но достаточно радикально. В начале операции иссекают свищевое отверстие и канал, производят тщательный кюретаж (выскабливание) для удаления мелких секвестров из свищевого канала, удаляют нежизнеспособные участки мягких тканей.
6. Удаление инородных тел, обильное промывание антисептиками и вакуумимрование раны.
|
|
|
Вакуумирование операционной раны и гнойных полостей вакуумнасосом абсолютно необходимо. После вскрытия гнойного очага операционную рану обильно промывают антисептическими растворами (хлоргексидина, фурацилина, перекиси водорода и др.) и подвергают вакуумированию электроотсосом, которое способствует механическому очищению раны, полостей и уменьшению ее микробной загрязненности. Вакуумирование используется и для “высушивания” раны, что облегчает визуальное выявление пораженных участков кости и мягких тканей. Затем удаляют ранее введенные фиксаторы, если ранее проводились операции остеосинтеза.
7.Обнаженеие и очистака концов костных отломков.
Концы костей выделяются от рубцов, но без грубого скелетироввания, очищаются до чистой белой кости.
8. Некросеквестрэктомия.
Костномозговоая полость вскрываетися долотом или остеотомом, реже пилой, удаляется секвестр. Стенки кости (секвестральная коробка) выскабливабтся костной ложечкой до хруста. После окончания некросеквестрэктомии и повторного обильного промывания полостей и дополнительного вакуумирования обязательно произвести контрольную рентгенографию (с увеличением)на операционном столе. Производится удаление оставшихся микросеквестров.
|
|
|
9. Пломбирование секвестралоной коробки.
В случае образования больших полостей в кости рекомендуется заполнять их мышцей на сосудистой ножке.
Однако не всегда это технически возможно. Применяется метод заполнения аутоспонгиозой (собственной губчатой костью) и антибиотиками, пломбирование шариками с гентомицином, биокомпозитным материалом «КоллапАн», состоящим из:
1) гидроксиаппатита
2) коллагена
3) антибиотика (гентамицин, линкомицин, римфаципин, метранидазол) и диоксидина.
10.Остеосинтез внеочаговым аппаратом
– би-и монолокальный остеосинтез по Илизарову (наиболее радикально – с резекцией зоны остеомиелита и моно- или билокальным остеосинтезом)- часто является методом выбора, особенно после огнестрельных ранений и при запущенных случаях. Одномоментное укорочение при монолокальном остеосинтезе не должно превышать 5 см во избежание сосудистых расстройств. В последующем производится поэтапное удлинение кости.
11. Дренирование и ушивание мягких тканей
Перед зашиванием мягких тканей осуществляют дренирование всех полостей, образовавшихся во время операции. Для этого через дополнительные разрезы-проколы, сделанные в пределах здоровых тканей, вводят полихлорвинильные или силиконовые трубки. Концы этих трубок, на которых имеется несколько отверстий, располагают в межтканевых пространствах раны и при тяжелом поражении кости на большом протяжении вводят в костномозговую полость кости. Через введенные трубки осуществляют орошение раны растворами антисептиков и антибиотиков (постоянно-проточное дренирование). В случае гладкого течения послеоперационного периода и стерильности посевов отделяемого из дренажных трубок последние удаляют обычно через 1,5-2 недели.
12.Зашивание раны.
При ограниченном участке остеомиелита, на фоне благоприятного общего состояния и, главное, опыте и уверенности хирурга-травматолога, возможно наложение глухих швов на кожу (но с оставлением дренажей!). Но в большинстве случаев лучше наложить редкие наводящие швы или даже первично-отсроченные с затягиванием на очередной перевязке на 4 -5 день.
Послеоперационный период (9 мероприятий):
Радикальная некросеквестрэктомия создает благоприятные условия для воздействия антибактериальных препаратов на возбудителей гнойной инфекции. Препараты, как правило, назначают в соответствии с данными антибиотикограмм. Для достижения их терапевтической концентрации используют разные пути введения их – внутриочаговый путь через оставленный в ране ирригатор, энтеральный, парентеральный – внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное введение, а также их сочетания.
Схема послеоперационного лечения.
1. Антибиотикотерапия.
В первую очередь назначают препараты широкого спектра действия, проникающие в костную ткань (гентамицин, рифамицин, диоксилин). Из относительно новых препаратов – лонгацеф.
Иммунотерапия.
Показана особенно в тех случаях, когда возбудительно гнойного процесса является стафилоккок. К таким препаратам относятся: стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая плазма. Эффективным является и бактериофаг (пиофаг), который следует применять после определения чувствительности к нему микрофлоры.
Одно или двукратное переливание эритромассы по 250,0 мл ( если нет признаков поражения почек амилоидозом!).
Переливание свежезамороженной плазмы – 250,0 мл несколько раз. Это помогает предотвратить переход гиперкоагуляционного синдрома в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома, при этом параллельно используются также прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).
Переливание реополиглюкина(реоглюмана, реамберина) – 400,0 мл для улучшния микроциркуляции.
Регионарная внутриартериальная инфузия. Для повышения эффективности антибактериальной терапии в последнее время в тяжелых, не поддающихся лечению случаях, применяется длительное введение лекарственных препаратов, которое обеспечивает создание их высокой концентрации в патологическом очаге, улучшает трофику и микроциркуляцию в тканях поврежденной конечности. С этой целью катетеризируют артерию и катетер, введенный в артерию соединяют с системой для переливания крови. В состав инфузата входят антибиотики в тех же дозах, что и при парентеральном введении и другие лекарственные препараты, разрешенные для внутрисосудистого применения.
Однако при широком использовании возрастает риск тромбоза артерии.
7.Эндолимфатический путь введения – лекарственные препараты, в основном антибиотики, вводятся в лимфатические сосуды или в п/к клетчатку по особой схеме (лимфоторопный путь)
ГБО.
Плазмоферез.
9.Общеукрепляющее лечение (аноболики, стимуляторы, витамины и т.д.).
Дата добавления: 2020-11-27; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!