Предварительный диагноз и его обоснование
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России)
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой Бондаренко Алла Львовна
Преподаватель Утенкова Елена Олеговна
История болезни
Больной: С
Возраст 34 года
Диагноз: Трехдневная малярия первичная, тяжелая. Анемия легкой степени тяжести.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: -
Куратор: Тимин Михаил Юрьевич
Факультет: лечебное дело, курс 5, группа: 510
Начало курации: 29.10.20
Окончание курации : 31.10.20
Киров, 2020.
Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество больного: С
Возраст: 34 года
Место жительства: город Киров
Место работы, должность: бортмеханик
Дата поступления: 29.10.20
Диагноз направившего учреждения: «Вирусный гепатит»
Диагноз при поступлении: «Вирусный гепатит»
Диагноз клинический (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): Трехдневная малярия первичная, тяжелая. Анемия легкой степени тяжести.
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на: высокую температуру, слабость, головную боль.
Анамнез болезни
Больной считает себя больным с 23.10, когда появились слабость, утомляемость, непостоянная головная боль. 27.10. после озноба температура тела повысилась до 39,6 °С, беспокоила головная боль, боли в пояснице, была однократная рвота и несколько раз жидкий стул. Через 8 ч температура снизилась до нормы. Появилось обильное потоотделение. 28.10. утром отмечает повторение приступа, появление желтушности склер. 29.10. бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар с предварительным диагнозом вирусный гепатит. В общем анализе крови: Нв — 120 г/л, эр. — 3,7–1012/л, лейк. — 8,4*109/л, э. — 2 %, п. — 28 %, с. — 46 %, лимф. — 14 %, м. — 10 %, СОЭ — 30 мм/ч.
|
|
|
Эпидемиологический анамнез
1. Больной работает бортпроводником, и периодически находился в странах Западной Африки (Гвинея, Мали). Последний раз возвратился 13.10.
2. Наличие контакта с животными: не известно
3. Санитарное состояние жилища благоустроенное.
4. Соблюдение личной гигиены: выполняется.
5. Сведения о питании и пищевых продуктах: в основном правильное питание, без экзотических продуктов.
6. Парентеральный анамнез: трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, внутривенные и внутримышечные инъекции за последние 6 мес: отрицает наличие всех вышеперечисленных процедур.
7. Профессия больного и возможная связь с заболеванием: бортпроводник переодически бывает в Африке, что является прямой причиной предполагаемого диагноза.
|
|
|
8. Прививки: все: по требованиям и обязательные, инфекционные заболевания отрицает.
5. Анамнез жизни
В физическом и умственном развитие больного с рождения отставание от сверстников не наблюдалось. Начал работать в 23 года, бортпроводник, условия работы благоприятные. Профессиональные вредности: физические перегрузки, связанные с частыми полетами, интоксикаций не наблюдалось.
Семейная жизнь: женат, двое детей, все здоровы.
Бытовые условия: благоприятные. Жилище: изолированная квартира.
Вредные привычки: курит 10 лет 1 пачка в 3 дня.
Перенесенные соматические заболевания и операции: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен, аллергии отрицает.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного обследования
Общее состояние: тяжёлое.
Положение больного: пассивное.
Сознание: сохранено. Ориентация в пространстве и времени нарушена заторможен, дезориентирован, временами путает данные анамнеза.
Больной ведет себя адекватно.
Телосложение: правильное, нормостеник.
Развитие подкожно-жирового слоя: развит умеренно.
Рост: 185. Вес: 79 кг
Выражение лица спокойное.
|
|
|
Кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны. Кожа влажная.
Расчёсы, телеангиэктазии, пигментация: отсутствуют.
Наличие сыпи: отсутствует.
Геморрагические явления: нет.
Рубцы, наружные и подкожные опухоли: нет.
Подкожные вены (малозаметные или расширенные): не наблюдается.
Отёки: нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Опорно-двигательная система: без особенностей.
Система органов кровообращения.
Пульс: 90 в минуту, ритм правильный, удовлетварительного наполнения, напряжения, температуре не соответствует. Видимая пульсация артерий: не наблюдается.
Осмотр и пальпация области сердца: сердечный и верхушечный толчок в норме.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости сохранены.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление: 90/60
Система органов дыхания.
Число дыханий в минуту: 25. Дыхание через рот.
Грудная клетка, её конфигурация, подвижность, симметричность, болезненность при пальпации (локализация). Голосовое дрожание.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, умеренно резистентная, голосовое дрожание симметричное, патологических шумов нет.
Перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
|
|
|
Аускультация: хрипов нет
Система органов пищеварения.
Язык сухой, обложен, десны физиологической окраски, без изъязвлений, нормального размера, цвет зубов белый, аномалии развития и кариес отсутствуют. Патологической подвижности нет. Живот симметричный. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, высыпаний, пигментаций нет. Живот мягкий. Мышцы не напряжены. Грыж нет. Перитониальные симптомы отрицательные.
Глубокая пальпация живота:
Большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, безболезненная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Привратник не прощупывается.
Сигмовидная кишка: пальпируется в виде цилиндра 2 см, безболезненная, подвижная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Урчания нет.
Слепая кишка: пальпируется в виде тяжа 2,5 см, безболезненная, подвижная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Урчания нет.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки: пальпируются в виде тяжей 2,5 см, безболезненные, подвижные. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Урчания нет.
Ободочная кишка: пальпируется в виде тяжа 2 см, безболезненная и подвижная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Урчания нет.
Данные перкуссии: свободной жидкости в брюшной полости нет, тимпанический тон в необычной области не прослушивается, симптом Менделя отрицательный, шум плеска не прослушивается.
Пальпация поджелудочной железы: патологий не обнаружено.
Печень: перкуторные границы по Курлову 15-10-8. Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, безболезненная.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется.
Селезёнка: пальпируется.
Аускультация живота: большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, кишечные шумы в виде урчания, шум трения брюшины не прослушивается.
Мочеполовая система.
Осмотр области проекции почек: выпячиваний, гиперемии, повышения местной температуры нет, виден послеоперационный шов справа в проекции правой почки, почки не пальпируются, верхние мочеточниковые точки (у края прямой мышцы живота на уровне пупка), нижние мочеточниковые точки (пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок), по ходу мочеточников, реберно-позвоночные точки (в углу между XII ребром и длинной мышцей спины) безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный, мочевой пузырь не пальпируется (пустой). Тимпанический перкуторный звук над лобком. Дно мочевого пузыря на уровне лобка, диурез в норме, моча темного цвета.
Эндокринная система.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага) отрицательные.
Щитовидная железа локализуется за щитовидным хрящом, нормальных размеров и консистенции, без узлов, подвижна, безболезненна. Кожа сухая, стрий и гиперпигментации нет, тургор кожи снижен. Наблюдается избыточный вес. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.
Нервная система.
Сознание сохранено. Однако больной заторможен, дезориентирован, временами путает данные анамнеза.
Менингеальные симптомы отрицательные. Парезов и параличей нет. Состояние ЧМН удовлетворительное. Сухожильные рефлексы без патологий. Патологических рефлексов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
1) Анамнез заболевания: начало болезни острое, инкубационный период предположительно 10 дней, начальный период проявлялся: слабость, утомляемость, непостоянная головная боль. 2.12. после озноба температура тела повысилась до 39,6 °С, беспокоила головная боль, боли в пояснице, была однократная рвота и несколько раз жидкий стул. Через 8 ч температура снизилась до нормы. Появилось обильное потоотделение. 3.12. утром отмечает повторение приступа, появление желтушности склер.
2) Особенности эпид. анамнеза: пациент является бортпроводником, до заболевания периодически находился в странах Западной Африки (Гвинея, Мали), последний раз возвратился 13.10.
3) развитие синдромов:
- интоксикационно-воспалительный: жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль, температура 39 °С, больной заторможен, дезориентирован, временами путает данные анамнеза, лейк. — 8,4*109/л, э. — 2 %, п. — 28 %, с. — 46 %, лимф. — 14 %, м. — 10 %, СОЭ — 30 мм/ч;
- гепатомегалия: печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, безболезненная;
- спленомегалия: пальпируется селезенка;
- анемический синдром: Нв — 120 г/л, эр. — 3,7–1012/л;
- синдром желтухи: кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны.
Поставлен предварительный диагноз: Малярия первичная, тяжелая. Анемия легкой степени тяжести.
План обследования
ОАК, ОАМ, Б/Х (КЩР, белок, билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, мочевина, креатинин, Na, K), бактериологический анализ кала, мочи, крови, микроскопия тонкого мазка крови на присутствие паразита, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, нейросонография, ЭЭГ.
Лабораторные данные
ОАК: признаки анемии (эритропения, сниженное количество гемаглобина), лимфоцитоз.
ОАМ: моча темно-коричневая, повышение уробилина.
Б/Х: КЩР нарушен, соотношение белковых фракций крови нарушено, гипогликемия, повышенное содержание общего билирубина, повышение АлТ, АсТ, снижение Na.
Микроскопия тонкого мазка крови: интенсивность паразитемии превышает 20 тыс. паразитов в 1 мкл крови, наличие разных стадий бесполых форм и гаметоцитов.
ПЦР крови: выявлена ДНК возбудителя - Plasmodium vivax
Бактериологический анализ кала, мочи, крови: патогенных культур не выявлено.
Дневник
29.10.20г.
Жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль
Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны. Сознание сохранено. Однако больной заторможен, дезориентирован, временами путает данные анамнеза. Температура 39 °С. В ротоглотке спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 90 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, безболезненная. Пальпируется селезенка. Диурез в норме. АД 90/60. ЧДД: 25
30.10.20г.
Жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны. Сознание ясное. Температура 38,5 °С. В ротоглотке спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 100 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, безболезненная. Пальпируется селезенка. Диурез в норме. АД 100/70. ЧДД: 20
31.10.20г.
Жалобы на слабость, головную боль.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны. Сознание ясное. Температура 37,1 °С. В ротоглотке спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 75 в минуту. Диурез в норме. АД 120/70. ЧДД: 16
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проведена со следующими заболеваниями:
1) Тропическая малярия: при тропической малярии в отличии от трехдневной наблюдается: ннкубационный период 8-16 дней, лихорадка: выраженность 38-39оС, начало – вторая половина дня, длительность пароксизма – 3-7 дней, характер - Признак - ремитирующий, неправильный, постоянный Период апирексии – нет, Гепато- и спленомегалия - 2-3 день болезни, Анемия - выражена при тяжелом течении, Гипогликемия - Част, выражена, Нервнопсихические нарушения - Часто. Выражены вплоть до коматозного состояния, Продолжительность болезни без лечения - До 1 года, Осложнения – Есть, Возможность поздних рецидивов – Нет.
2) Брюшной тиф: при брюшном тифе в отличии от малярии: начало постепенное реже острое, температурная кривая постоянная, нет наличия апирексии между приступами, патология со стороны внутренних органов проявляющиеся при данном заболевании: розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области, по лабораторным данным: лейкопения, анэозифилия, палочкоядерный сдвиг.
3) Бруцеллез острый: при бруцеллезе остром в отличии от малярии: температурная кривая ремитирующая, нет наличия апирексии между приступами, патология со стороны внутренних органов проявляющиеся при данном заболевании: суставной синдром, невралгии, невриты, орхит, по лабораторным данным: лейкопения, анэозифилия, палочкоядерный сдвиг.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 71; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!