Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов

Указанные поражения (НПВС-гастропатия) представляют собой очень важную проблему в современной гастроэнтерологии и геронтологии. Исследования, проведенные в США, Канаде, Австралии и других странах, показали, что 10–20% лиц пожилого и старческого возраста регулярно принимают НПВС (ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, индометацин и др.) по поводу деформирующего остеоартроза, невралгий и миалгий, остеохондроза позвоночника. При этом риск возникновения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных прежде всего угнетением синтеза простагландинов в слизистой оболочке, составляет 20–25%. Частота госпитализаций лиц пожилого возраста по поводу желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВС, по сравнению с больными молодого и среднего возраста выше в 4 раза. Если же у пожилого больного имеются анамнестические указания на наличие у него ранее язвенной болезни, то риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВС возрастает в 14–17 раз.

Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают острыми, множественными и манифестируются клинически внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым, имеющим вид кофейной гущи). Наиболее высокая вероятность возникновения ульцерогенных побочных явлений отмечается при приеме таких НПВС, как пироксикам, кетопрофен, индометацин, наименьшая – при приеме ибупрофена. Необходимо помнить, что язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть даже при приеме набольших доз ацетилсалициловой кислоты (менее 300 мг в сутки), часто назначаемой пожилым людям, например, с целью профилактики осложнений при ишемической болезни сердца. Кроме того, изменение лекарственных форм препарата также полностью не исключает вероятности возникновения НПВС-гастропатии.

Лечение гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВС, у лиц пожилого возраста включает, в первую очередь, уменьшение дозы или полную отмену приема нестероидного противовоспалительного препарата. Если его отмена по каким-то причинам оказывается невозможной, противоязвенная терапия проводится на фоне продолжающегося приема НПВС. При этом сроки заживления язвенных поражений естественно увеличиваются. Препаратами выбора для лечения гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВС, являются блокаторы протонного насоса, которые назначают в стандартных дозах (омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 30 мг в день, пентопразол 40 мг в день). При осложненном течении, множественном характере язв и их больших размерах, медленной динамике заживления, а также при необходимости продолжения приема НПВС дозы блокаторов протонного насоса могут быть удвоены. Вместо блокаторов протонного насоса для лечения гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС, могут быть назначены синтетические аналоги простагландинов (мезопростол по 200 мг 4 раза в сутки) или блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин по 150 или 300 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 или 40 мг 2 раза в день), хотя эффективность данных препаратов, как свидетельствуют последние исследования, ниже, чем у блокаторов протонного насоса.

Для предупреждения развития гастродуоденальных язвенных поражений при применении НПВС больным пожилого возраста (особенно имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, а также язвенную болезнь в анамнезе или получающим антикоагулянты) показан прием блокаторов протонного насоса в стандартных дозах (например, омепразол 20 мг в сутки), синтетических аналогов простагландинов (мизопростол по 100–200 мг 4 раза в день) или блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (лучше в удвоенных дозах), а также проведение – в случаях обнаружения пилорического геликобактера – эрадикационной терапии, снижающей риск возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема НПВС.

Важной составной частью профилактики гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС у пожилых людей, является тщательный учет показаний и противопоказаний к назначению данных лекарственных препаратов. Во многих случаях (особенно при необходимости кратковременного применения анальгетиков и антипиретиков) целесообразна замена НПВС препаратами, не оказывающими неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстой кишки (парацетамол). Комбинация парацетамола и НПВС позволяет снизить дозу последних и тем самым уменьшить риск ульцерогенного действия.

Рак желудка.

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет исключение опухолевого характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года):

1) анамнез заболевания,

2) локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,

3) очень значительные размеры язвы,

4) выраженное похудание и отсутствие аппетита,

5) анемия и ускорение СОЭ,

6) гистаминустойчивая ахлоргидрия,

7) характерные рентгенологические данные (обнаружение «ниши» неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),

8) эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы, поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Запоры.

Запор — нарушение функции кишечника, выражающееся в уве­личении интервалов между актами дефекации (по сравнению с ин­дивидуальной физиологической нормой) или в систематически недостаточном опорожнении кишечника.

Хроническими запорами страдает около 20% лиц пожилого воз­раста. Эту патологию следует отличать от запора как случайного эпи­зода, связанного с временными причинами (значительная физиче­ская нагрузка, парная баня, длительное путешествие и др.).

Двигательная активность толстой кишки находится под влияни­ем нервных, эндокринных, физических, алиментарных факторов. В регуляции моторики участвуют также микрофлора и эмоционально-психическая деятельность человека.

Запор - результат нарушения процессов формирования и про­движения кала по кишечнику. Основные причины состоят в рас­стройствах кишечной моторики, ослаблении позывов к дефекации, возникновении органических изменений, препятствующих нор­мальному продвижению содержимого, несоответствии между вме­стимостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого. У больных с запорами встречаются различные типы моторных нару­шений толстой кишки, но преобладает гипермоторика. При запорах  усилены непропульсивные сегментирующие движения кишки, которые перемешивают кишечное содержимое и способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения. Существует довольно сложная система нервной и гуморальной регуляции моторной деятельности кишечника. Симпатические нервы преимущественно тормозят, а парасимпатические возбуждают сокращения толстой кишки. На моторику кишечника влияют объем, характер кишечного химуса; стул зависит от пищевого рациона, транспорта воды и электролитов через кишечную стенку, микрофлоры. У большинства больных с хроническим запором обнаруживается нарушение микрофлоры кишечника.

Рассмотрим этиологические факторы хронических запоров.

Алиментарные запоры обусловлены неправильным и нерацио­нальным питанием. Известно, что соблюдение строгой диеты (механи­чески и химически щадящей с ограничением растительной клетчатки) способствует развитию запоров. Использование химически очищен­ных, полностью растворимых в воде продуктов, в частности, в кос­мических полетах, приводит к урежению стула до 1 раза в 5—7 дней. Летом, когда доступны свежие фрукты и овощи, частота запоров несколько снижается. Недостаточное питание, а также несвоевременный прием пищи приводят к нарушению желудочно-кишечного рефлекса, который стимулирует большие перистальтические волны. Люди, пренебрега­ющие завтраком и нерегулярно принимающие пищу, часто страдают хроническими запорами. Участие алиментарных факторов в развитии хронических запо­ров многообразно. Это изменение объема кишечного содержимого, состава кишечной микрофлоры, расстройство желудочно-кишечного рефлекса. В конечном счете это приводит к ослаблению пропульсив-ной моторики.

Неврогенные запоры возникают в связи с нарушениями нервных механизмов, регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Распространенный тип неврогенного запора — дискинетический. Отмечается дискинезия толстой кишки, т.е. нару­шение координации отдельных ее движений с преимущественным развитием гипермоторных изменений. С помощью зондовой техники установлено, что у больных с дискинезией толстой кишки в период обострения болезни усиливаются ретроградные движения кишки. Нередко при запорах двигательная активность толстой кишки повышена, а при поносах ослаблена. При язвенной болезни двена­дцатиперстной кишки и дуодените значительно повышается тонус дистальных отделов кишечника, снижается тонус слепой кишки, а пропульсивная активность значительно ослабевает. Термин "дискинетический" следует применять только для обо­значения запора, возникающего на почве так называемых первич­ных дискинезий кишечника (раздраженная толстая кишка), т.е. функционального заболевания, когда моторные расстройства кишечника — основной симптом болезни. Причинами первичной дискинезий толстой кишки могут быть психическое перенапряже­ние, конфликтные ситуации, затянувшаяся депрессия, различные страхи и др. До 40% всех гастроэнтерологических больных в разви­тых странах страдают этим синдромом.

Проявлением патологических висцеро-висцеральных рефлексов можно объяснить запоры при почечнокаменной болезни, хрониче­ском пиелонефрите, хроническом холецистите, воспалительных процессах в половой сфере. Запоры часто сопровождают многие неврологические заболевания: рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, нарушения мозгового кровообращения, опу­холи головного и спинного мозга.

Психогенные запоры развиваются под влиянием эмоций и психо­тических состояний, могут возникать как реакция на неблагоприят­ные условия для опорожнения кишечника. Отрицательные эмоции при необходимости совершать дефекацию в непривычной, негигие­ничной обстановке приводят к произвольному подавлению позы­вов. При многократных "торможениях" дефекации позывы посте­пенно исчезают и развиваются привычные запоры. Больные с запорами часто пессимистичны, склонны к депрес­сии, заторможены, недоверчивы, плохо вступают в контакт, весьма опрятны, чрезмерно требовательны в отношении своей одежды, не­редко педантичны, бережливы. Запоры могут быть и симптомом тяжелых психических заболева­ний. Депрессивные состояния, шизофрения, наркомания, маниа­кально-депрессивный психоз сопровождаются стойкими нарушени­ями функций кишечника.

Запоры вследствие патологических процессов в анальной области и прямой кишке. Геморрой, трещины заднего прохода и перианаль-ные абсцессы приводят к запору по двум причинам. Во-первых, сильные боли во время дефекации заставляют больных подавлять позывы и постепенно позывы исчезают. Во-вторых, возникает силь­ный спазм анального сфинктера, механически препятствующий выходу каловых масс. Задержка стула из-за болей ведет к образова­нию порочного круга, поскольку кал становится очень плотным и его выход еще больше затрудняется.

Запоры, вызванные ослаблением мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, участвующих в акте дефекации. Известны запоры при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, грыжах передней брюшной стенки. Снижение тонуса абдоминаль­ной мускулатуры может быть обусловлено недостаточным физиче­ским развитием, истощением, длительным постельным режимом.

Запоры, связанные с патологическими процессами в толстой кишке (колит, проктосигмоидит). Согласно современным представлениям, дискинезия толстой кишки при этом заболевании обусловлена пора­жением подслизистых и мышечно-кишечных сплетений.

Эндокринные запоры. При гипотиреоидизме развиваются хрони­ческие запоры с замедлением транзита содержимого по кишечнику. При гиперкальциемии, обусловленной дисфункцией паращитовидных желез, возникает ряд симптомов, в частности запор по гипото­ническому типу, а при гипокальциемии отмечается гипертонус кишечника. Он проявляется резкими спазмами, что снижает пропульсивную активность кишки.

Связь между функцией гипофиза и запорами не установлена. Однако известно, что питуитрин усиливает моторику кишечника. Можно предположить, что недостаток питуитрина вызовет ослабле­ние моторики.

Недостаточность функции коры надпочечников различного происхождения почти всегда сопровождается желудочно-кишечными симптомами (анорексия, абдоминальные боли, поносы или запоры). Отмечены запоры у больных диабетом (около 15%). Возникновение запоров может быть в какой-то степени связано с дегидратацией организма вследствие полиурии и последующего повышенного вса­сывания воды из кишечника.

К запорам эндокринного происхождения относится дискинезия кишечника у женщин во время беременности, после родов, в клима­ктерическом периоде. В период беременности и после родов отмеча­ется относительная гипотония мускулатуры кишечника, которая является следствием выраженных гормональных нарушений в организме женщины. В климактерическом периоде, когда происходят резкие колебания содержания половых гормонов, также бывают упорные запоры.

Токсические запоры. Работа со свинцом в небольших кустарных мастерских, использование старых свинцовых аккумуляторов, упот­ребление актерами грима со свинцовыми белилами - все эти и дру­гие варианты длительного контакта со свинцом описаны авторами, изучавшими запоры. Упоминают также сурьму, используемую ино­гда для дезинфекции рук.

Медикаментозные запоры. В настоящее время все большее значе­ние в происхождении запоров начинают приобретать различные фармакологические агенты. Так, анестетики, миорелаксанты снижа­ют тонус кишечной мускулатуры, противоконвульсивные, антихо-линергические препараты обусловливают блокаду нервных путей, регулирующих моторику.

Опиатам и их производным приписывают повышение тонуса кишечных сфинктеров, диуретикам - гипокалиемию, ослабление контрактильных свойств гладкой мускулатуры.

Психотропные препараты вызывают торможение коркового и подкоркового центров, антибиотики и сульфаниламиды — разви­тие дисбактериоза.

Гинекологические запоры могут возникать после удаления матки.

Механический запор развивается у больных с онкологической патологией кишечника, при сужениях толстой кишки рубцового генеза, механическом сдавлении кишки и др.

Признаками запора являются редкие дефекации (с интервалами более 48 ч), затрудненная дефекация, малое количество кала (менее 100 г), увеличение его твердости и сухости. Более чем у 60% здоровых людей стул бывает 1 раз в сутки, но нередко (примерно у каждого 5-го) — 2 раза в сутки. Больных также беспокоят дискомфорт в животе, его переполнение, чувство распирания, ино­гда вздутие, урчание, тошнота, отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту. Возможны спастические боли в животе, чаще связанные с ак­том дефекации, разбитость, слабость, бессонница, депрессия. При обследовании обращают на себя внимание "уход" в болезнь, мнительность. Кожа может быть бледной с сероватым или желтова­тым оттенком, сниженным тургором. Иногда на ней видны расчесы, высыпания типа крапивницы, реже экзема, фурункулы. Отмечаются неприятный запах изо рта, обложенность языка, вздутие живота. При пальпации живота определяются расширен­ные и спастически сокращенные участки толстой кишки, в которых нередко можно определить плотноватые каловые массы. Болезнен­ность в сигмовидной кишке может быть обусловлена нарушением моторики по гиперкинетическому типу. Довольно характерна пальпаторная чувствительность сигмовидной кишки при привычных запорах.

Диагностика запоров основывается на следующих данных.

Расспрос больного позволяет получить ответы на вопросы о том, что больной понимает под запорами, каковы интервалы между дефе­кациями, имеются ли позывы к дефекации, какова консистенция и форма каловых масс, выделяется ли кровь или слизь, сопровожда­ется ли дефекация неприятными ощущениями, что помогает боль­ному опорожнять кишечник, ощущает ли больной, в какой части кишки происходит задержка каловых масс, сопровождается ли акт дефекации какими-либо ритуалами, зависит ли это состояние от времени года, отпуска, обострений других заболеваний и т.д., как больной относится к своему состоянию, каков характер питания больного, любимые блюда, соблюдает ли ритм питания, употребля­ет ли алкогольные напитки, каков образ жизни больного, жилищные условия, характер и интенсивность трудовой деятельности, имеются ли конфликтные ситуации в семье или на работе.

Копрологическое исследование. При злокачественном новообразо­вании, язвенном колите, геморрое в кале определяется примесь крови. Многие формы хронического колита, синдром раздраженной тол­стой кишки, ворсинчатые опухоли сопровождаются выделением слизи.

Химическое исследование кала дает возможность судить о гни­лостном или бродильном процессе в кишечнике, о переваривании белков, жиров, углеводов.

Исследование кишечной микрофлоры. Микрофлора толстой кишки нарушена более чем у 80% больных с хроническими запорами.

Пальцевое исследование ануса и прямой кишки, а также ректороманоскопия.

Рентгенологический метод позволяет провести дифференциаль­ную диагностику запоров по выявлению органических поражений кишечника.

 Общие принципы лечения запора заключаются в следующем. Сбалансированная диета. Рекомендуются блюда, содержащие веще­ства, способствующие опорожнению кишечника: сахаристые веще­ства, органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки, чер­ный хлеб, кислые фрукты и др.), поваренную соль, углекислоту (минеральные воды), жиры. Показана пища, содержащая оболочки растительных клеток (овощи, отруби, фрукты, некоторые крупы).

Холодные и вяленые блюда, копчености, сваренное куском мясо также ускоряют опорожнение кишечника. Если нет противопоказа­ний, больному с запором назначают диету с повышенным содержа­нием пищевых стимуляторов опорожнения кишечника. Количество основных пищевых ве­ществ в этой диете соответствует физиологическим нормам. Исклю­чаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в ки­шечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, лук, чеснок, редис). Овощи и фрукты употребляются в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные напитки, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпча­тую гречневую и пшенную кашу, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда, мясо в вареном, запеченном виде, преимущественно куском. Реко­мендуются настои из чернослива, пюре из вареных сухофруктов. Принимать пищу следует не менее 4 раз в день.

При запорах показаны минеральные воды: ессентуки №4 и 17, славяновская, баталинская, джермук. Назначают по 1—1,5 стакана холодной минеральной воды 2—3 раза в день натощак и за 1—1,5 ч до еды в течение нескольких недель. При дискинетическом запоре с гипермоторикой предпочтительна теплая или даже горячая вода. Рекомендуется и ректальное введение минеральных вод, особенно субаквальные ванны (через день, 6-8 процедур на курс).

Важная роль в лечении принадлежит препаратам, нормализую­щим кишечную флору - бифидумбактерину, бификолу, лактобакте-рину, бактисубтилу.

Медикаментозная терапия назначается с учетом моторных нару­шений толстой кишки. При запорах, обусловленных гипомоторной дискинезией, применяют препараты, усиливающие перистальтику кишки, - метоклопрамид (реглан, церукал) по 10 мг 3 раза в день, максимальный курс лечения 2—3 нед. Более эффективен цизаприд (кординакс, препульсид), который в отличие от препаратов меток-лопрамида действует непосредственно на мышечные сплетения тон­кой и толстой кишки, усиливая пропульсивные сокращения.

Препарат назначают по 20 мг 2 раза в день после еды. Доза и дли­тельность приема зависят от тяжести запоров. Можно сочетать прием препарата внутрь в таблетках и введение в свечах. При статической дискинезии толстой кишки показаны М-холиноблокаторы (гастро-цепин или метацин), миотропные спазмолитики (но-шпа, папаве­рин) в таблетках, свечах и парентерально в обычных суточных дозах.

Существенную роль в лечении запора играет лечебная физкультура.

Больные с запором должны много двигаться. Большое значение имеет массаж живота, хотя некоторые авторы полагают, что он ока­зывает только психотерапевтическое действие. При запоре показаны различные физиотерапевтические процедуры: фарадизация живота, лечение гальваническими токами, ультрафиолетовое облучение. При гипермоторике применяют электрофорез спазмолитическими препаратами, магнием, при гипомоторике — кальцием. При диски­нетическом запоре с гипермоторикой нередко массаж живота, физи­отерапевтические процедуры могут усиливать боли и оказывать отрицательное действие. В подобных случаях назначают тепловые процедуры, диатермию, парафиновые аппликации на живот. Грязе­вое лечение (аппликации грязи на живот, ректальные грязевые там­поны) рекомендуется при воспалительном запоре.

Если перечисленные мероприятия не дают положительного эффекта, то больным назначают слабительные лекарственные сред­ства. Они действуют на разных уровнях: масла, солевые слабитель­ные — на уровне тонкой кишки, поэтому эффект наступает через 4—5 ч, производные антрахинона, дифенила — на уровне толстой кишки, их действие проявляется через 8—12 ч, контактные средства (свечи, клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10—20 мин.

При гипертонусе кишечника показаны механически и химиче­ски щадящая диета, бускопан, препараты белладонны и висмута, травы, оказывающие спазмолитическое и противовоспалительное действие (ромашка, мята, календула), эубиотики. Для смягчения ка­ловых масс можно использовать вазелиновое масло и гастроцепин, который также устраняет вызванное приемом пищи усиление двига­тельной активности сигмовидной кишки.

При сниженном тонусе кишечника показаны пища, содержащая грубо-волокнистую клетчатку, холинергические препараты (прозерин, карбахолин) в сочетании с тиамином, антрагликозиды, фенил-содержащие слабительные гидрофильные вещества, а также нормазе, которая восстанавливает пассаж кишечного содержимого по пище­варительному каналу.

Под воздействием нормазе меняется рН толстой кишки, увели­чивается объем кишечного содержимого, усиливается перистальтика, снижается концентрация гнилостных бактерий, нормализуется кишечная микрофлора.

При выраженной антиперистальтике целесообразны церукал, эглонил, иногда белладонна. При сигмостазе оправдано назначение спазмолитиков и ганглиоблокаторов. В ряде случаев удается снять спазмы с помощью горячих (до 40°С) масляных клизм (масло вводят через катетер в сигмовидную кишку).

Высокой терапевтической активностью в данном случае обладают набухающие вещества (ламинарол, морская капуста, льняное семя). Разрыхлению каловых масс и ликвидации воспалительного процесса в сигмовидной кишке способствуют также травы с противовоспа­лительным действием (мята, ромашка, календула, можжевельник) и эубиотики.

При спазмах анального сфинктера, обусловленных, как правило, трещиной заднего прохода, обострением геморроя, парапроктитом, ликвидация патологического очага приводит к устранению запора. Показаны небольшие по объему (1-2 стакана) клизмы, облегчаю­щие прохождение кала через спазмированный анальный сфинктер.

Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки требует спе­циальной гимнастики и массажа, укрепляющих мышцы живота. Если с помощью гимнастики и массажа не удается добиться норма­лизации стула, то приходится прибегать к слабительным, сильно разжижающим кишечное содержимое, чтобы облегчить его удале­ние из кишечника.

При снижении чувствительности прямой кишки и мышцы, под­нимающей задний проход, основным методом лечения становятся средства, повышающие внутриректальное давление или химически раздражающие слизистую оболочку, — глицериновые или газообра­зующие свечи, а также бисакодил. Хороший эффект дает ректальное введение стержней из ферромагнитного сплава, которые, влияя на нейрорецепторный аппарат прямой кишки, вызывают позывы на дефекацию. Кроме того, можно прибегать к небольшим клизмам.

При запорах неврогенного или психогенного происхождения рекомендуется комплекс мероприятий, направленных на восста­новление привычки ежедневно опорожнять кишечник; посеще­ние туалета в одни и те же часы, специальные дыхательные упражнения в туалете (гимнастика Трюссо—Бергмана), которые повышают внутриректальное давление, стимулируют перисталь­тику, играют роль условного раздражителя. Рекомендуют прием натощак холодной воды (с медом и лимоном), а при холецистите -горячей воды, завтрак с включением овощных или фруктовых блюд для стимуляции желудочно-кишечного рефлекса, газообра­зующие свечи.

При запорах вследствие подавления позывов к дефекации с це­лью восстановления рефлекса рекомендуют ежедневные водно-мас­ляные клизмы объемом 300-400 мл и 1 раз в неделю очистительные. Эти мероприятия приводят к тому, что прямая кишка все время оста­ется пустой, что в ряде случаев способствует восстановлению позывов.

Таблица 5.5.1

---

Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 38; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!