Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома
Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?
Если да, то переходим к шкале:
| Показатель | Баллы |
| Количество тромбоцитов более 100*109 50-100*109 менее 50*109 | 0 1 2 |
| Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение | 0 2 3 |
| Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с | 0 1 2 |
| Фибриноген Более 1 г/л Менее 1 г/л | 0 1 |
| Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром | |
При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.
ПОЛОЖЕНИЕ 14.
Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент - восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными) (табл. 8), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 9) и/или природными (альбумин) коллоидами При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью.
|
|
|
Таблица 8
Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии*
| Раствор | Содержание в 1000 мл, ммоль/л | Осмоля -рность, (мОсм) | |||||
| Na | К | Са | Mg | С l | Носители резервной щелочности | ||
| Плазма крови | 136-143 | 3,5-5 | 2,38-2,63 | 0,75-1,1 | 96-105 | - | 280-290 |
| Интерстициальная жидкость | 145 | 4 | 2,5 | 1 | 116 | - | 298 |
| NaCl 0,9% | 154 | - | - | - | 154 | - | 308 |
| Рингер, | 147 | 4 | 6 | 155 | - | 309 | |
| Рингер-лактат (Гартмана) | 130 | 4 | 3 | - | 109 | Лактат 28 | 273 |
| Рингер-ацетат | 131 | 4 | 2 | 1 | 111 | ацетат 30 | 280 |
| Стерофундин изотонический | 140 | 4 | 2,5 | 1 | 127 | малат 5,0, ацетат 24 | 304 |
| Йоностерил | 137 | 4 | 1.65 | 1,25 | 110 | ацетат 3.674 | 291 |
| Плазма-Лит 148 | 140 | 5 | - | 1,5 | 98 | Малат, ацетат по 27 | 294 |
Примечание: * - При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды
Таблица 9
Характеристика синтетических коллоидов
| Показатель | Модифицированный желатин | ГЭК 6% |
| Молекулярный вес (Mw), Da | 45000 | 130000 |
| Степень замещения (Ds) | 0,42/0.4 | |
| Осмолярность, мосм/л | 320 | 308/308 |
| КОД, мм рт. ст. | 33 | 36/36 |
| Волемический эффект, % | 100 | 100/100 |
| Время волемического эффекта, ч | 3-4 | 4-6/6 |
| Максимальная доза, мл/кг в сутки | 200 | 50/50 |
| Влияние на коагуляцию | 0 + | 0 + |
|
|
|
Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.
ПОЛОЖЕНИЕ 15.
При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.
ПОЛОЖЕНИЕ 16.
При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30-40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).
|
|
|
ПОЛОЖЕНИЕ 17.
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.
ПОЛОЖЕНИЕ 18.
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении. В качестве искусственного переносчика кислорода в критической ситуации может использоваться гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250 в дозе 250-500 мл.
|
|
|
ПОЛОЖЕНИЕ 19.
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).
ПОЛОЖЕНИЕ 20.
После окончания операции продленная ИВЛ показана:
- При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
- Продолжающемся кровотечении.
- При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
- Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
- Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.
ПОЛОЖЕНИЕ 21.
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:
- Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
- АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.
- Уровень гемоглобина более 70 г/л.
- Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
- Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
- Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
- Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
ПОЛОЖЕНИЕ 22.
В акушерской практике должны использоваться методы сбережения крови:
– Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия
– Острая нормоволемическая гемодилюция
– Использование регионарной анестезии
– Местные гемостатические средства
– Аппаратная интраоперационная реинфузия крови
– Препараты железа
– Эритропоэтин
– Антифибринолитики
– Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового комплекса)
– Гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250.
ПОЛОЖЕНИЕ 23.
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
- Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
- Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
- При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
- С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 65; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!