Дифференциальная диагностика желтух
| Показатели | Надпеченочная желтуха | Печеночная | Подпеченочная | |
| Печеночно-клеточная | Внутрипеченочный холестаз | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Возраст | Любой, чаще молодой | Любой | Любой | Преимущест-венно средний |
| Боль в области печени | Отсутствует | Незначитель-ная, в остром периоде выраженная | Незначитель-ная, в остром периоде выраженная | Интенсивная, приступообраз-ная |
| Лихорадка | Отсутствует | Может быть в острой стадии | Может быть в острой стадии | Кратковремен-ная, 1-2 дня |
| Продро-мальный период | Отсутствует | Может быть слабость, боль в области печени | Может быть слабость, боль в области печени | Отсутствует |
| Кожный зуд | Отсутствует | Не характерен | Выраженный | Интенсивный |
| Печень | Норма или незначительно увеличена | Всегда увеличена | Всегда увеличена | Иногда увеличена |
| Селезенка | Увеличена | Часто увеличена | Может быть увеличена | Не увеличена |
| Билирубин-урия | Отсутствует | Имеется, иногда отсутствует | Имеется | Имеется |
| Уробилин-урия | Незначительная | Имеется | Отсутствует | Часто отсутствует |
| Содержание пигмента в кале | Резко повышено | Нормальное | Понижено или отсутсвует | Отсутствует |
| Билирубин-емия | Неконъюгиро-ванная (повышение не более, чем в 3-5 раз) | Конъюгиро-ванная и неконъюги-рованная (различной степени) | Преимущест-венно конъюгиро-ванная (различной степени) | Резко выраженная с преобладанием конъюгиро-ванной |
| Содержаниехолестерина | Нормальное | Нормальное или пониженное | Нормальное или повышенное | Нормальное или повышенное |
| Активность ЩФ | Нормальная | Повышена, реже-нормальная | Повышена | Повышена |
| Показатели тимоловой пробы | Нормальные | Повышены | Повышены | В ранних стадиях норма, затем повышенные |
| Содержание АЛТ | Нормальное | Повышено | Повышено | Часто повышено |
| Эффект глюкокор-тикоидов | Отсутствует | Положитель-ный | Положитель-ный | Отсутствует |
|
|
|
Демонстрация преподавателем методики практических навыков по данной теме.
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление медицинской документации, написание рецептов).
Контроль конечного уровня знаний:
Тесты конечного уровня знаний:
Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия
1. ДЛЯ СИНДРОМА ЖИЛЬБЕРА ХАРАКТЕРНО
1)интермиттирующая хроническая нерезко выраженная желтуха
|
|
|
2)повышение прямого билирубина
3)повышение непрямого билирубина
4)отрицательные осадочные пробы
2. ДЛЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА ХАРАКТЕРНО
1)положительная проба Кумбса
2)выраженный синдром цитолиза
3)повышение прямого билирубина
4)нормохромная анемия
3. ДЛЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНО
1)увеличение печени
2) билирубинемия конъюгированная и неконъюгированная
3)содержание аминотрансфераз повышено
4)эффект глюкокортикоидов положительный
5)все перечисленное
4. ДЛЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ХАРАКТЕРНЫ
1)выраженное увеличение селезенки
2)повышение стеркобилина в кале
3) снижение щелочной фосфатазы
4) увеличение прямого билирубина
5. ДЛЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНО
1) малые признаки цирроза
2) признаки цитолиза
3)портальная гипертензия
4)билирубинурия
5) Все перечисленное
6 .ДЛЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНО
1) портальная гипертензия
2)повышение прямого билирубина
3) признаки цитолиза
4) выраженный ретикулоцитоз в крови
7. ДЛЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА ХАРАКТЕРНО
1) интенсивная желтуха
2) кожный зуд
3)повышение прямого билирубина
4) высокий уровень щелочной фосфатазы, холестерина
|
|
|
5)все перечисленное
8. ПРИЧИНАМИ ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1)камни общего желчного протока
2)Болезнь Жильбера
3) сдавление печеночного протока извне
4)эхинококкоз печени
9. ДЛЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНЫ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ
1)нормохромная анемия
2) ретикулоцитоз
3)снижение осмотической стойкости эритроцитов
4) укорочение продолжительности жизни эритроцита
5) все перечисленное
10. НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ БИЛИРУБИНА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1)надпеченочной желтухе
2)печеночной
3) подпеченочной желтухе
11. СОЧЕТАНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИИ, ЖЕЛТУХИ И ВЫРАЖЕННОГО ЦИТОЛИЗА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) гепатитов
2)гемолитических анемий
3)Болезни Жильбера
4)опухоли головки поджелудочной железы
12. СОЧЕТАНИЕ ЖЕЛТУХИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ НЕПРЯМОГО БИЛИРУБИНА, НОРМОХРОМНОЙ АНЕМИИ И СПЛЕНОМЕГАЛИИ ХАРАКТЕРНО
1)гепатитов
2)гемолитических анемий
3)Болезни Жильбера
4)опухоли головки поджелудочной железы
13. СОЧЕТАНИЕ ЖЕЛТУХИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ ПРЯМОГО БИЛИРУБИНА И АХОЛИИ КАЛА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1)гепатитов
2) гемолитических анемий
3)Болезни Жильбера
|
|
|
4)опухоли головки поджелудочной железы
14. УМЕРЕННАЯ ЖЕЛТУХА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ НЕПРЯМОГО БИЛИРУБИНА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА НАБЛЮДАЕТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ
1) вирусных гепатитах
2)гемолитических анемиях
3)Болезни Жильбера
4)опухоли головки поджелудочной железы
15.СОЧЕТАНИЕ ЖЕЛТУХИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ ПРЯМОГО БИЛИРУБИНА С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАХА НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1)первичного склерозирующего холангита
2)гемолитических анемий
3) первичного билиарного цирроза печени
4)опухоли головки поджелудочной железы
16. НАИБОЛЕЕ ИНТЕНСИВНОЕ ОКРАШИВАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1)надпеченочной желтухе
2)печеночной желтухе
3)подпеченочной желтухе
17. РЕЗКО ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ СТЕРКОБИНИНА В КАЛЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1)надпеченочной желтухе
2)печеночной желтухе
3)подпеченочной желтухе
18. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1)УЗИ органов брюшной полости
2)КТ органов брюшной полости
3)ЭРХПГ
4) все перечисленное
19. ИНТЕНСИВНЫЙ КОЖНЫЙ ЗУД НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1)надпеченочной желтухи
2) печеночной желтухи
3)подпеченочной желтухи
20. ПОВЫШЕНИЕ ПРЯМОГО БИЛИРУБИНА, ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФОТАЗЫ, ХОЛЕСТЕРИНА НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) первичного склерозирующего холангита
2)болезни Жильбера
3)желтухи беременных
4)опухоли головки поджелудочной железы
Ситуационные задачи
Задача№1
У молодой женщины с нерезковыраженной желтухой выявлена спленомегалия, снижение числа эритроцитов, высокое содержание уробилиногена в кале.
1. О каком характере желтухи можно думать?
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
Задача №2
Больному с желтухой и интенсивной болью в области печени была назначена внутривенная холангиография. При каких патологических состояниях перечисленных ниже, она будет наиболее информативна?
1.сужение холедоха
2.хронический активный гепатит
3.калькулезный холецистит
4.синдром Жильбера
Задача №3
Мужчина 68 лет поступил с жалобами на боли в верхней половине живота и печени выраженного характера, повышение температуры тела, кожный зуд. Через две недели после возникновения болей появилась выраженная желтуха. Билирубин крови 300 мкмоль/л, АЛТ – 35 МЕ. Печень увеличена, умеренно болезненна, поверхность ее гладкая. Селезенка не определяется.
1. О какой патологии можно подумать?
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
Задача №4
У больного с печеночной желтухой встал вопрос о дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного генеза или внутрипеченочного холестаза.
1. Какие исследования нужно назначить больному для решения вопроса и назначения адекватного лечения?
Задача№5
У больного с гепатомегалией и желтухой неясного генеза проведена биопсия печени, результаты которой представлены: портальная и перипортальная инфильтрация, местами некрозы гепатоцитов. Имеют место образование ложных долек.
1. О каком поражении печени говорит данный биоптат?
Задача №6
У больного 18 лет выявлена печеночная форма желтухи. В крови HBIg и следующие иммунные реакции: Т-клеточный цитолиз гепатоцита, высокий титр антител к компонентам мембраны гепатоцита.
1. Ваш диагноз?
2. Назначьте адекватное лечение.
Задача №7
Больной поступил в легочное отделение с жалобами на боли в правом боку, одышку, кровохарканье, боль в правой голени. Диагносцирована тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт – пневмония. На 5 день болезни появилась не резко выраженная желтуха, потемнение мочи.
1.Каков патогенез желтухи?
2.Какие исследования необходимо назначить?
Задача№8
Больная 52 лет поступила с жалобами на боль в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, рвоту, тошноту. При осмотре - желтушность кожи, склер, потемнение мочи, ахоличный цвет кала. При пальпации живота – положительный симптом Курвуазье.
1. Ваш диагноз?
2. Диагностическая лечебная тактика?
Задача №9
Женщина 46 лет поступила с жалобами на зуд кожи, желтуху, боль в области печени. Выявлены ксантомы кожи, умеренная гепатоспленомегалия, желтушность кожи с лимонным оттенком. В анализах высокий уровень ЩФ, холестерина, прямого билирубина.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какова природа желтухи?
3.Какое обязательное исследование необходимо провести?
Задача №10
Ребенок 9 лет поступил в хирургическую клинику по поводу острого живота. На УЗИ выявлены конкременты в желчном пузыре. При осмотре бледно – желтушное окрашивание склер. В анализах крови анемия, билирубин 85 мкмоль/л, преобладает неконъюгированная фракция.
1.Ваш диагноз?
2.Какова природа желтухи?
Место проведения самоподготовки:
Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных в гастроэнтерологическом отделении, кабинеты функциональной диагностики, кабинет УЗИ.
Учебно - исследовательская работа студентов по данной теме:
1.Анализ историй болезни больных с желтухами по материалу гастроэнтерологического отделения ГКБ № 13.
2.Работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни
Литература
Основная
1.Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2010 - . - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.
2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2012 - . Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни : учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.
Дополнительная:
1.Гастроэнтерология : руководство для врачей / под ред. Е. И. Ткаченко. — СПб. : ООО «Издательство „СпецЛит"», 2013. - 637 с.
2.Вялов С.С. Гастроэнтерология. Практическое руководство / СС.Вялов. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2015.-224 с.
3.Гастроэнтерология. Национальное руководство: крат кое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. JI. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 480 с.
4.Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: метод, рекоменд. для врачей / под ред. В.Т.Ивашкина. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 32 с.
5.Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с.
6.Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 816 с.
Электронные ресурсы:
1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов
2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов
3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов
Подпись автора методической разработки
Дифференциальная диагностика желтух
Таблица №4
| Показатели | Надпеченочная желтуха | печеночно - клеточная | Внутри – печеночный холестаз | Камни общего желчного и печеночного протоков | Рак общего желчного протока | Рак поджелужоч- ной железы, дуоденеального соска | Сдавление желч- ных протоков опухолью извне |
| Возраст | Любой, чаще молодой | Любой | Любой | Преимущественно средний | Преимущественно средней и пожилой | Преимущественно средней и пожилой | Любой |
| Боль в области печени | Отсутствует | Незначительная, в остром периоде выраженная | Незначительная, в остром периоле выраженная | Интенсивная, приступообразная | Выраженная , непродолжительная | Выраженная, непродолжительная | Чаще отсутствует |
| Лихорадка | Отсутствует | Может быть в острой стадии | Может быть в острой стадии | Кратковременная, 1-2 дня | Рецидивирующая | Рецидивирующая | Чаще отсутствует |
| Продромальный период | Отсутствует | Может быть слабость, боль в области печени | Может быть слабость, боль в области печени | Отсутствует | Боль может предшествовать желтухе | Боль может предшествовать желтухе | Отсутствует |
| Кожный зуд | Отсутствует | Не характерен | Выраженный | Часто интенсивный | Часто интенсивный | Часто интенсивный | Часто умеренный |
| Печень | Нормальных размеров или незначительно увеличена | Всегда увеличена | Всегда увеличена | Обычно не увеличена | Иногда увеличена | Иногда увеличена | Чаще увеличена |
| Селезенка | Уеличена | Часто увеличена | Часто увеличена | Не увеличена | Не увеличена | Не увеличена | Иногда увеличена |
| Билирубинурия | Отсутствует | Имеется, иногда отсутствует | Имеется, иногда отсутствует | Имеется | Перемежающаяся | Перемежающаяся | Часто отсутствует |
| Уробилинурия | Незначительная | Имеется | Отсутствует | Часто отсутствует | Отсутствует | Периодически отсутствует | Часто отсутствует |
| Содержание пигмента в капле | Резко повышено (плейохоромия) | Нормальное | Понижено или отсутствует (ахолия) | Отсутствует ( ахолия) | Отсутствует (ахолия) | Периодически отсутствует | Часто отсутствует |
| Билирубинемия | Неконъюгированная (повышение не более , чем в 3-5 раз) | Различной степени, конъюгированная и не конъюгированная | Различной степени , преимущественно конъюгированная | Резко выраженная с преобладанием конъюгированной | Резко выраженная с преобладанием конъюгированной | Перемежающаяся, периодически резко выраженная с преобладанием конъюгированная | Резко выражена с преобладанием конъюгированной |
| Содержание холестерина в крови | Нормальное | Нормальное или пониженное | Нормальное или повышенной | Нормальное или повышенное | Нормальное или повышенное | Часто нормальное или повышенное | Нормальное |
| Активность щелочной фосфа-тазы в крови | Соответствует норме | Повышена, реже нормальная | Повышена | Повышена | Резко повышена | Резко повышена | Повышена |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Показатели тимоловой пробы | Нормальное | Повышены | Повышены | В ранних стадиях (до 1-1.5 месяцев) нормальные, затем повышенные | В ранних стадиях (до 1-1.5 месяцев0 нормальные, затем повышенные | В ранних стадиях нормальное, затем повышенные | В ранних стадиях нормальное, затем вповышенные |
| Содержание аланиновой аминотрансферазы в крови | Нормальное | Повышено | Повышено | Часто повышено | Нормальное, иногда повышено | Нормальное, иногда повышено | Может быть повышено |
| Эффект глюко- кортикоидов | Отсутствует | Положительный | Положительный | Отсутствует | Отсутствует | отсутствует | Отсутствует |
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!