IV . ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в день начала курации) А. Общее исследование.
ГОУ ВПО «ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.Ф. КАТАНОВА»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Заведующая кафедрой,
к.м.н., В.С. Гладкая
Ассистент,
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. Левицкая Анна Викторовна
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЙ: Беременность 40 недель. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Сочетанный поздний гестоз средней степени тяжести, классический вариант.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: хронический пиелонефрит, латентное течение.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Хроническая вторичная субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, СЗРП 1ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, нарушение плодово-плацентарного кровотока 1ст.
ОПЕРАЦИИ И ПОСОБИЯ: дискретный плазмоферез.
Куратор: студент IV курса, 1 группы Иванова А.В.
Сокуратор: студентка IV курса, 1 группы Демина С.Г.
Время курации: 18-24.02.2009 г.
Абакан, 2008.
ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ.
I . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Профессия.
4. Дата и час поступления в стационар.
5. Дата начала курации.
6. Жалобы-на момент начала курации (жалобами не являются наличие белка в моче, анемия, высокое АД и т.д.)
П. АНАМНЕЗ.
1. Анамнез жизни (включая условия труда и быта).
2. Наследственность (в т.ч. наличие многоплодных беременностей у родителей и ближайших родственников).
|
|
|
3. Перенесенные общие заболевания, (с указанием перенесенных туберкулеза, сифилиса, гепатита).
4. Аллергологический анамнез, наличие гемотрансфузий, операций, травм. Наличие вредных привычек, их выраженность и продолжительность.
5. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились, характеристика цикла (через сколько дней, продолжительность, болезненность, количественная характеристика -скудные, умеренные, обильные.
6. Половая жизнь: с какого возраста, возраст отца ребенка, сведения о его здоровье, наличие у него вредных привычек (алкоголизм, табакокурение, наркомания).
7. Гинекологические заболевания (в т.ч. перенесенные инфекции, передающиеся половым путем), лечение и его результат.
8. Репродуктивная функция. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов: отметить физиологическое или патологическое их течение, акушерские операции, вес новорожденного, состояние его здоровья и развития, течение послеродового периода. В отношении абортов: указать самопроизвольный или искусственный, в каком сроке произошел или произведен. При самопроизвольном или внебольничном - указать было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Были ли осложнения при аборте и послеабортном периоде.
|
|
|
III. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Настоящая беременность (по счету), желанная, нежеланная, планированная, метод контрацепции, брак (регистрирован, гражданский).
2. Течение настоящей беременности (родов, послеродового периода) до момента курации:
а. дата последней менструации (начало и конец);
б. течение первой половины беременности;
в. дата первого шевеления плода;
г. течение второй половины беременности до поступления в клинику по данным женской консультации (дата и срок беременности при первом обращении в консультацию, сколько раз посетила; данные клинического обследования, дополнительных и лабораторных методов обследования, их полнота; осложнения беременности, сроки из появления, амбулаторное или стационарное лечение, динамика прибавки массы тела за беременность после 20-й недели; дата предоставления декретного отпуска).
д. течение беременности с момента поступления в стационар до момента курации, объем обследования и лечения;
е. в случае курации роженицы или родильницы: течение родов. Период раскрытия: начало схваток, динамика раскрытия маточного зева, момент отхождения околоплодных вод, их количество и качество. Состояние плода по данным аускультации и КТГ. Мониторинг состояния роженицы (АД. Пульс). Период изгнания: характеристика потуг, продвижение головки, состояние плода. Описание операций и пособий. Данные о новорожденном: в каком предлежании, позиции, виде произошли роды, вес, длина тала. Оценка по шкале Apgar, расшифровка на 1-й и 5-й минуте. Порядок проведения первичной и вторичной обработки. Последовый период: продолжительность, механизм отделения плаценты (по Дункану. Шультце), выделение последа, данные осмотра плаценты. Особенности прикрепления пуповины, масса последа, плодово-плацентарный коэффициент. Кровопотеря в родах.
|
|
|
Продолжительность родов по периодам.
ж. данные осмотра родовых путей (наружных половых органов, влагалища, шейки матки). Протокол восстановления целости родовых путей.
з. течение раннего послеродового периода;
и. состояние новорожденного в первые два часа после родов.
Если роды произошли в один из дней курации, то изложить в разделе «Дневник».
IV . ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в день начала курации) А. Общее исследование.
1. Общее состояние. Температура тела. Телосложение. Конституция. Рост. Масса тела. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Отеки. Форма живота. Полосы беременности. Молочные железы, соски. Щитовидная железа.
2. Органы дыхания.
3. Органы кровообращения.
4. Органы пищеварения.
5. Органы мочевыделения.
6. Нервная система и органы чувств.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 65; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!