Диагностика хронического пиелонефрита

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Федеральное государственное бюджетное

Образовательное учреждение высшего

Образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

Кафедра госпитальной терапии № 1

Утверждаю

Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

«29» июня 2016 г.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Дифференциальная диагностика мочевого синдрома Диагностика и лечение, острого и хронического пиелонефрита. Дифференциальная диагностика пиурий, протеинурий. Возможности инструментально – лабораторного исследования.»

Методические указания

для студентов для (практических занятий )

Дисциплина Госпитальная терапия

Специальность 31.05.01

Курс V

Семестр X

Уфа 2016

Тема: «Дифференциальная диагностика мочевого синдрома Диагностика и лечение, острого и хронического пиелонефрита. Дифференциальная диагностика пиурий, протеинурий. Возможности инструментально – лабораторного исследования.»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной « 16 » июня 2016г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

д.м.н., профессор Пименов Л.Т.

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13 Сабиров Р.М.

Автор: доц. Рустямова З.Я.

Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии №1 от « 3» марта 2016 г.

Тема и ее актуальность.

Пиелонефрит (ХП) - воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы. В настоящее время пиелонефрит является одним из наиболее частых заболеваний и стоит на втором месте после инфекции верхних дыхательных путей. За последнее десятилетие отмечается учащение этого заболевания, обусловленное не только улучшением диагностики, но и возрастающей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к примененным лекарственным препаратам. Хронический пиелонефрит - по данным статистики - находят в 7-50% всех вскрытий и обнаруживают как основную причину летальности у 4,6-11% больных, а по данным ряда авторов больные хроническим пиелонефритом составляют до 30% по отношению ко всем лицам с заболеваниями почек терапевтического отделения; заболевание чаще встречается у женщин до 40 лет, у части из них во время беременности, в пожилом возрасте хроническим пиелонефритом чаще болеют мужчины.

В то же время своевременная диагностика, проведение адекватной противовоспалительной терапии, диспансерное наблюдение позволяют длительно сохранить трудоспособность, предупредить прогрессирование и возможные осложнения, такие как гипертензия, хроническая почечная недостаточность.

2. Учебные цели:

Общая цель: овладеть врачебными навыками дифференциально-диагностического поиска при признаках поражения почек, наличии мочевого синдрома, назначить комплексное индивидуальное лечение.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо-физиологические особенности органов мочевыводящей системы;

- современные положения в понимании этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины заболеваний почек;

- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию;

- принципы терапии;

- принципы оценки прогноза заболевания, диспансерного наблюдения и профилактики;

- этические и деонтологические принципы общения с больными.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собирать анамнез, оценить жалобы больного, обследовать пациента по органам и системам;

- назначить план дополнительного исследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования (общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, посев мочи, рентгенологическое исследование, УЗИ почек);

- сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями;

- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;

- составить и обосновать комплексный план лечения с учетом этиологических факторов: антибактериальные препараты противовоспалительные, симптоматическая терапия при наличии осложнений - гипотензивные, мочегонные;

- прогнозировать течение заболевания для жизни, трудоспособности, выздоровления; определить трудоспособность, план диспансерного наблюдения, возможность санаторно-курортного лечения.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

- этология острого и хронического пиелонефрита;

- основные механизмы патогенеза хронического пиелонефрита;

- классификация хронического пиелонефрита;

- клинические проявления хронического пиелонефрита и других заболеваний, сопровождающихся мочевым синдромом;

- лабораторные и инструментальные методы исследования, используемые для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение: таблицы, лабораторные данные, данные инструментальных методов исследования, алгоритмы и схемы лечения, истории болезни больных.

Содержание занятия:

7.1. Тесты исходного уровня знаний:

1.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДЛЯ ДИФ. ДИАГНОСТИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ

1) ОАМ

2) OAK

3) анализ мочи по Нечипоренко

4) анализ мочи по Зимницкому

2. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

1) уросепсис

2) паранефрит

3) склерозирующие изменения вокруг почки

4) апостематозный нефрит

5) пионефроз

6) все перечисленное выше

3. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА НЕ ХАРАКТЕРНО

1) дизурия

2) бактериурия более 100000 лейкоцитов в 1 мл

3) деформация лоханок и чашечек почек

4) снижение клубочковой фильтрации

5) снижение канальцевой реабсорбции

4.ПОЛЛАКИУРИЯ ЭТО

1) учащенное мочеиспускание

2) редкое мочеиспускание

3) наличие лейкоцитов в моче

4) наличие эритроцитов в моче

5.ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ КЛАССИЧЕСКИМИ ЯВЛЯЮТСЯ СИНДРОМЫ

1) мочевой

2) поллакиурический

3) интоксикационный

4) все перечисленное

6. ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НАРУШАЕТСЯ

1) клубочковая фильтрация

2) канальцевая реабсорбция

3) секреция

7.В ОТЛИЧИИ ОТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ХАРАКТЕРНА

1) протеинурия

2) цилиндриурия

3) микрогематурия

4) лейкоцитурия

8.БАКТЕРИУРИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ КОЛ-ВО В 1 МЛ

1) более 80000

2) более 100000

3) более 150000

4) более 200000

9.ПРИЧИНЫ ПИЕЛОЕКФРИТА

1) протей

2) кишечная палочка

3) стрептококки

4) энтерококк

10.ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ХАРАКТЕРНО ОБНАРУЖЕНИЕ

1) LE – клеток

2) клеток Березовского-Штейнберга

3) клеток Микулича

4) клеток Штенгеймера-Мальбина

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:

Пиелонефрит – инфекционно обусловленное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит, одно- и двусторонний. По наличию механической обструкции мочевых путей (камень, сужение и перегиб мочеточника, опухоль, скопление сгустков крови в лоханке и мочеточнике и др.) различают неокклюзионный (необструктивный, первичный) и окклюзионный (обструктивный, вторичный) пиелонефрит. С эпидемиологической точки зрения, наибольшему риску подвержены 3 группы населения: девочки раннего возраста, беременные и родильницы, лица пожилого и старческого возраста. Частота пиелонефрита нарастает с каждым десятилетием жизни. С возрастом снижается распространенность односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Хронический пиелонефрит – почти всегда следствие острого пиелнефрита при недостаточном его лечении.

Основные возбудители инфекции – представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю E. coli (кишечная палочка) приходится около 80 %, реже – Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. При осложненном пиелонефрите частота выделения E. coli резко уменьшается, возрастает значение Proteus spp., Pseudomonas spp., других грамотрицательных бактерий, а также грамоположительных кокков - стафилококков и энтерококков. Примерно у 20 % больных (особенно в стационаре и с постоянным катетером) наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание – E. coli и Enterococcus faecalis. У 15 % больных при обычном посеве мочи выделить возбудитель не удается, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в L -формы. Следует отметить, что собственная флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар за 2-3 суток замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развившиеся в стационаре, тяжелее поддаются терапии.

Мочевой синдром – изменение осадка мочи

1. Протеинурия.

- клубочковая: гломерулонефриты, гипертоническая болезнь, диабетический нефропатия, амилоидоз, тромбоз почечных вен;

- канальцевая: интерстициальные нефропатии, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая нефропатия;

- протеинурия переполнения: миеломная болезнь;

- протеинурия при заболеваниях мочевыводящих путей: МКБ, цистит, простатит, уретрит;

- функциональные протеинурии: при лихорадке, ортостатическая (при длительном стоянии или ходьбе), идиопатическая, протеинурия напряжения

2. Гематурия.

- клубочковая: гломерулонефриты, васкулиты, ГЛПС;

- неклубочковая: опухоли (почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса (нефробластома), множественная миелома, ангиомиолипома); сосудистые поражения (инфаркт почки, тромбоз почечных вен, артериовенозная мальформация, злокачественная артериальная гипертензия); некроз почечных сосочков (туберкулез почки, прием анальгетиков, злоупотребление алкоголем, обструктивная уропатия); острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, гидронефроз, травмы;

- непочечная: МКБ, опухоли мочевого пузыря, простаты; туберкулез мочевых путей; травмы мочевых путей; лекарственное поражение (гепарин, варфарин, циклофосфамид).

3. Лейкоцитурия.

- с преобладанием лимфоцитов: первичный гломерулонефрит, вторичный нефрит при СЗСТ, васкулиты;

- нейтрофильная: пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит.

4. Цилиндрурия – белковые слепки канальцев.

- гиалиновые: (канальцевого происхождения) могут встречаться в норме, в повышенном количестве – при гломерулонефрите;

- зернистые: (свернувшийся белок с фрагментами клеток эпителия и лейкоцитов на белковой основе) пиелонефриты;
- восковидные: (сывороточный белок с большим содержанием липидов) нефротический синдром с гиперлипидемией и липидурией.

Диагностические показания к биопсии почки:

1. Нефропатии: органическая протеинурия, нефротический синдром, клубочковая гематурия, почечная гипертензия неясного генеза, тубулопатия неясного генеза

2. Ренальная ОПН: неясной этиологии, с системной манифестацией, симптомами гломерулонефрита и васкулита, анурией более 3 недель.

3. Заболевания почечного трансплантанта: острое прекращение и быстрое снижение функции, нарастание протеинурии и гипертензии.

Абсолютные противопоказания к биопсии почки:

1. Единственная функционирующая почка,

2. Гидронефроз, поликистоз,

3. Опухоль почки, опухоль лоханки,

4. Аневризма почечной артерии,

5. Тромбоз почечных вен,

6. Хроническая сердечная недостаточность,

7. Психическая неадекватность.

Относительные противопоказания к биопсии почки:

1. Не поддающаяся контролю артериальная гипертензия,