Приложение № 5 Анкета по изучению развития ребенка
Дата обследования___________________________
Фамилия, имя ребенка____________________________________________________
Дата рождения: год__________месяц___________________________________
Школа __________________________ класс__________________________________
При наполнении анкеты, пожалуйста, выполните следующие инструкции: нимательно прочитайте каждый из предложенных вопросов и подчеркните то, что считаете нужным, по возможности допиши те недостающие сведения.
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
1. Год рождения: мать ______________________________ отец_________________________
2.ОБРАЗОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ:
мать - высшее, среднее - специальное, ПТУ, среднее;
отец - высшее, среднее—специальное, ПТУ, среднее.
3. В МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
мать работает (профессия) __________________ не работает
отец работает (профессия) ___________________ не работает
4. БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ: отдельная квартира - общая квартира. Ребенок имеет отдельную комнату - не имеет.
5.СОСТАВ СЕМЬИ: (проживающие вместе) _________________________________
6. ИМЕЛ ЛИ МЕСТО РАСПАД СЕМЬИ (да, нет), когда ребенку было ___________ лет, когда поя вился отчим, мачеха__________________________________________
7. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В СЕМЬЕ: хорошие – холодные - напряженные - частые конфликты - ссоры.
8. УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ: иногда - несколько раз в неделю;
с резким изменением поведения (отец, мать).
9.СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ:
мать - здорова, отец — здоров; наличие хронических заболеваний:
мать __________________________________________________________________
отец ___________________________________________________________________
|
|
|
10. НАЛИЧИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СЕМЬЕ
родственников с тяжелым характером, а также лиц, которым очень трудно давалась учеба в школе:
со стороны матери_______________________________________________________
со стороны отца_________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
11. КАКИМ ПО СЧЕТУ РОДИЛСЯ_________________________________________
12. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: нормальное, тошнота, рвоты (до какого месяца____________) белок в моче, повышение давления, судороги, обмороки (на каком месяце ) лежала на сохранении ( сколько времени __________) травмы физические, нервные потрясения, переживания (какие) _______________________________________
Инфекции: простудные заболевания: краснуха, корь, другие инфекционные заболевания. Резус в крови у матери (+ -), отца (+ -), ребенка (+ -), меры по поводу резус-конфликт____________________________________________________________________
13.РОДЫ: нормальные – преждевременные - переношенные – быстрые – «штурмовые» (1-2 часа от начала болей) - затяжные (больше суток от начала болей). Какого рода помощь оказывалась во время родов: уколы, кислород, стимуляция, наркоз, наложение щипцов, вакуум, другие виды помощи_________________________________
14.ВЕС ПРИ РОЖДЕНИИ________________________
15. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ: ребенок родился с кожными покровами нормального цвета - красным – синим - белым; закричал сразу - не дышал некоторое время - его хлопали опускали в ванночку - ему делали уколы - на коже лица и головы была опухоль или кровоподтек; врачи, говорили о родовой травме, асфиксии, слабости ребенка.
|
|
|
Приложен к груди на _____________ день. Сосал хорошо - слабо.
Была желтуха новорожденных — не было желтухи. Был в первые недели и месяцы нормальным - очень вялым — очень беспокойным.
16. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ: вывих бедра - порок сердца, косоглазие - парез (слабость ручки, ножки).
17.ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ:
а) моторное развитие: головку держал с______ месяцев, сидел с ______________месяцев, стоял с ______месяцев, ходил с _______месяцев__________лет;
б) речь: отдельные слова до одного года - после года; фразы до полутора лет_________________ до двух лет___________после двух с половиной лет. Особенности речи в детстве: нормальная заикание – картавость – шепелявость - косноязычие (до какого возраста_____________________).
18. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ОДНОГО ГОДА (сколько раз):
грипп________________ простудные (ОРЗ) _________ангина___________________
воспаление среднего уха (отит) ______ воспаление легких _________________ диспепсия _______ложный круп____________ травмы головы _________________ судороги__________
19.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ РЕБЕНКА
|
|
|
(в каком возрасте, легко - тяжело - с осложнениями)
Рахит _____________________ диатез__________ простудные заболевания _______
воспаление легких___________________ воспаление среднего уха (отит)__________________ дизентерия ______________ гастрит_______ язва воспаление желчного пузыря (холецистит) _____желтуха _______________ воспаление мочевого пузыря (цистит) ___________ воспаление почек________
Инфекционные заболевания: корь ________ краснуха_________ скарлатина _________свинка ______________ветряная оспа_________ хронический тонзиллит _______________ туберкулез __________
Операции по поводу: аппендицита_______ хронического тонзиллита ___________ другие____________________________________________
Общий наркоз (в связи с чем) _____________________________________________
20. СОСТОЯЛ НА УЧЕТЕ У ВРАЧА:
инфекциониста – туберкулезника – окулиста - отоларинголога (ушного) – ревматолога – психоневролога - логопеда.
21. ГДЕ ВОСПИТЫВАЛСЯ ОБСЛЕДУЕМЫЙ РЕБЕНОК:
а) до трех лет: в семье — в однодневных яслях - в круглосуточных яслях — в доме ребенка;
б) до школы: в семье — в однодневном саду - в круглосуточном детском саду.
Перед поступлением в школу ребенок умел:
читать, писать, считать знал буквы.
В школе посещал группу продленного дня ________________не посещал.
22.ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ( для подростков).
|
|
|
У девочек: в каком возрасте начали формироваться грудные железы ______________________ в каком возрасте появилось оволосение подмышечной области, лобка__________ в каком возрасте появилась первая менструация _______были ли перерывы в менструальном цикле более одного месяца (да - нет).
Как протекает менструация (боли, нарушения настроения, обильно, длительно).
У мальчиков: в каком возрасте стал ломаться голос; появилось оволосение подмышечной
области ___________________ лобка ______________________ лица_____________
возраст появления поллюций (семяизвержения) _____________________________
23. АППЕТИТ: нормальный, повышенный, пониженный, избирательный.
24.СОН: засыпает быстро; засыпает не сразу; спит спокойно, спит чутко, беспокойно; бывают ночные страхи, страшные сны, ходит во сне, говорит во сне; просыпается легко, просыпается с трудом; нуждается в дневном сне.
25. НАСТРОЕНИЕ: преобладает хорошее - преобладает пониженное – ровное, преобладания не отмечается; настроение устойчивое – неустойчивое, легко меняется от незначительных причин.
26. ПОВЕДЕНИЕ: ровное, спокойное - неровное. бывает вспыльчивым, капризным; при раздражении теряет самоконтроль, кричит, топает ногами, может нагрубить, ударить; после обиды успокаивается быстро - долго не может успокоиться.
27. УТОМЛЯЕТСЯ часто - утомляется редко. Утомляется от физических нагрузок - от общения - при умственных нагрузках.
При утомлении: нарушается внимание, появляется головная боль, снижается аппетит, нарушается сон, появляется раздражительность, физическая вялость.
28. ЧАСТЫЕ ЖАЛОБЫ:
головные боли - головокружение - повышенная потливость - плохо переносит жару - плохо переносит езду в транспорте - повышенная обидчивость - плаксивость - капризность – заикание –тики – лишние, навязчивые движения - склонность к страхам - кусает ногти - мочится (днем, ночью) – тошноты - боли в суставах - боли в животе – обмороки - другие жалобы (кроме перечисленных) _______________________________
В настоящий момент: плохое зрение - слабый слух - недостатки в произношении отдельных звуков - плохая координация движений, неловкий - слишком маленький рост - чрезмерная полнота.
29. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ:
1) Общителен и активен в общении, сам выбирает друзей - в дружбе пассивен, общается с теми, кто к нему обращается; мало общителен, избегает общения.
2) Застенчив и робок, не смущается со знакомыми - раскован и смел в любой обстановке.
3) Задирист, драчлив, первый не задирается, но может за себя постоять, избегает ссор, труслив.
4) Ласков, не любит выражать свои чувства, холодный, неласковый.
5) Болтливый, охотно разговаривает, молчаливый.
6) Чрезмерно подвижен, быстр, двигательная активность умеренная, мало подвижен; движения ловкие, движения неловкие.
7) Спокойный, легко волнуется, быстро раздражается, теряет контроль над поведением, «нервный».
8) Собранный, внимательный, рассеянный, невнимательный, внимателен только при интересном занятии.
9) Самолюбив, склонен к борьбе за первенство, самолюбие не выражено.
10) Имеет любимое занятие (какое именно)_________________________________
всем любит заниматься понемногу, самостоятельно не может найти себе занятия.
11) Находчив, догадлив, с трудом находит ответ.
12) Легко принимает решение сам, может его отстоять, склонен к сомнениям, охотно принимает советы окружающих.
13) Обостренное чувство ответственности с оттенком тревожности, ответственен, добросовестен, недостаточно ответственен.
14) Доброжелателен, справедлив, завистлив, мстителен.
15) Память хорошая, память плохая, забывчив.
16) Учится отлично, хорошо, удовлетворительно, с трудом, самостоятельно, нуждается в помощи; охотно-неохотно.
Итоговые оценки по основным предметам:
русский язык _______математика____________ чтение (литература) __________ Русский язык является родным - не родным языком.
30. ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЕ:
1) Кто преимущественно занимается воспитанием ребенка_____________________
2) Ваши принципы воспитания: строгое воспитание, требование безусловного выполнения просьб, решений старших, мягкое воспитание, уговоры, исполнение желаний ребенка.
3) Наказывался ли ребенок, как часто_______________________________________
4) Как ребенок проводит свободное время:___________________________________
один, с товарищами, с родителями.
5) Дополнительные нагрузки у ребенка______________________________________
31. ЖАЛОБЫ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ___________________________________
32. ВАШ РЕБЕНОК ПРАВША – ЛЕВША – ОБЕИМИ РУКАМИ ВЛАДЕЕТ В ОДИНАКОВОЙ СТЕПЕНИ.
С какого возраста проявилось левшество и в каких действиях__________________
Проводилось ли переучивание на действия правой рукой (да - нет); каким образом:
насильственно — незаметно; в каком возрасте________________________________ отразилось ли это на здоровье – поведении - обучении; как именно ___________________
участились жалобы (какие)__________________________________________ ___________
Как ребенок воспринимает свое левшество: довольно спокойно — сильно переживает.
Отмечаются ли у ребенка при рисовании и письме перевернутые в обратную сторону фигуры, буквы (да — нет; часто — редко).
Наличие левшества среди ближайших и отдаленных родственников: да — нет; кто именно _________________________________________________________________
Оказывается ли леворукому ребенку помощь: со стороны родителей — со стороны учителя; какая _________________________________________________
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!