Особенности сердечной деятельности у плода и детей
Автоматические сокращения сердца возникают на 21-22-й день внутриутробного развития, то есть раньше, чем сосуды образуют замкнутую систему циркуляции крови. Вначале появляется автоматия атриовентрикулярного узла, а по мере формирования синоатриального узла возникает синусовый ритм, подавляющий автоматию предсердно-желудочкового узла и подчиняющий себе ритмическую деятельность сердца.
В эмбриональном периоде сердечная деятельность характеризуется низкой частотой (15-35 сокращений в мин). К 6-недельному возрасту частота сердечного ритма возрастает до 110 в мин, к середине антенатального периода - достигает 140 в мин, а к концу внутриутробного развития она колеблется в диапазоне от 130 – до 150 в мин. Ритм сердечных сокращений у плода характеризуется непостоянством. Кратковременные замедления сердечного ритма (до 70-100 в мин) наблюдаются во время движений плода.
Длительность сердечного цикла у плода (0,35-0,5 с) меньше, чем у взрослых (0,8 с). Основная особенность деятельности сердца у плода состоит в том, что оба желудочка нагнетают кровь в аорту – большой круг кровообращения. Через малый круг протекает лишь небольшое количество крови. Максимальное давление, создаваемое правым желудочком у плода составляет 60-70 мм рт. ст., а в левом желудочке – 50-60 мм рт. ст. Правый желудочек создает большее давление потому, что кровь, вытекающая из него, должна преодолеть сопротивление артериального протока. Систолический объем крови у плода в возрасте 6,5 недель равен 1 мл, а в 8 недель – 3 мл. Соответственно этому возрастает и минутный объем крови – со 150 мл до 450 мл. Сердце плода обеспечивает ткани в 2-3 раза большим объемом крови, чем у взрослого человека.
|
|
|
Электрокардиограмма (ЭКГ) плода регистрируется с поверхности живота матери с 3-4-го месяца внутриутробного развития. Обычно на одной и той же записи обнаруживаются две ЭКГ: плода и матери. Зубцы ЭКГ матери имеют большую амплитуду и характеризуются более редким ритмом. Амплитуда зубцов ЭКГ плода очень мала. Обычно регистрируется только комплекс QRS, ритм которого не зависит от ритма ЭКГ матери. С помощью ЭКГ можно определить многоплодие. В этом случае на ЭКГ отмечается сразу несколько независимых друг от друга комплексов QRS, каждый из которых отражает собственный ритм возбуждения сердца каждого плода.
У плода регистрируется правограмма, о чем свидетельствуют следующие особенности ЭКГ. В I стандартном отведении амплитуда зубца R низкая, а зубца S – высокая. В III стандартном отведении зубец R, напротив, имеет большую амплитуду, а зубец S – малую.
Правограмма у плода объясняется горизонтальным положением сердца и гипертрофией правого желудочка сердца.
|
|
|
Тоны сердца плода можно прослушивать фонендоскопом с поверхности живота матери с 18-20-й недели. С 6-ти месяцев внутриутробного развития отчетливо и постоянно прослушиваются равные по силе звука I и II тоны. Характерной особенностью сердечных тонов у плода является также равенство интервалов между ними. Аускультация тонов сердца у плода во время родов используется для контроля за его состоянием. На фонокардиограмме определяются I и II сердечные тоны, реже – III тон. Продолжительность I тона сердца у плода на 20-30% меньше, а длительность II тона – почти такая же как у взрослых.
Регуляция сердечной деятельности у плода осуществляется главным образом с помощью гуморальных механизмов. Однако чувствительность сердца у плода к ацетилхолину и особенно к норадреналину очень низкая. Только относительно высокие концентрации ацетилхолина вызывают уменьшение частоты сердечных сокращений у 5-6 недельных эмбрионов, когда еще отсутствует парасимпатическая иннервация сердца. Однако это доказывает, что уже в ранний период внутриутробного развития в сердце имеются холинорецепторы. Адреналин оказывает иное, чем у взрослых – тормозное влияние на частоту сердечных сокращений плода, либо не оказывает никакого действия. Сердце плода также слабо реагирует на внеклеточные изменения концентрации ионов кальция. Вместе с тем в сердце плода хорошо развиты внутриклеточные механизмы транспорта ионов кальция через мембраны саркоплазматического ретикулума, обеспечивающие поступление ионов кальция из ретикулума к миофибриллам и их удаление из саркоплазмы в ретикулум, что обусловливает высокую сократительную способность миокарда.
|
|
|
Частота сердечного ритма у плода в основном определяется уровнем автоматизма водителя ритма. Гомеометрический механизм саморегуляции сердца у плода уже сформирован, но его роль еще невелика. Увеличение частоты сердечного ритма сопровождается увеличением систолического объема крови. Гетерометрический механизм саморегуляции сердца у плода (в соответствие с законом сердца Франка-Старлинга) практически не выявляется из-за низкой растяжимости сердца. Рефлекторные влияния на сердце с аортальной и каротидной рефлексогенных зон у плода отсутствуют, что объясняется незрелостью ЦНС и недостаточностью синтеза медиаторов в симпатических и особенно в парасимпатических нейронах. Лишь в последней трети беременности возбуждение парасимпатических волокон блуждающего нерва начинает оказывать слабо выраженное отрицательное хронотропное действие на сердечную деятельность.
|
|
|
В момент рождения могут наблюдаться волнообразные изменения частоты сердечных сокращений, связанные со сжатием головки ребенка в ходе родов, падением напряжения кислорода в крови, перераспределением крови во время сокращений матки.
Частота сердечных сокращений у новорожденных колеблется в диапазоне 120-140 в
мин. В первые двое суток после рождения частота сердечного ритма ребенка может
временно снижаться до 100-110 в мин, а затем вновь возвращаться к исходному уровню (120-140 в мин). Длительность сердечного цикла у новорожденных составляет 0,4-0,5 с. Систолический объем крови равняется 3-4 мл. Относительно большой минутный объем крови – 450-550 мл обеспечивается в основном за счет высокой частоты сердечных сокращений. Кровообращение у новорожденных характеризуется высокой интенсивностью (в два раза выше, чем у взрослых).
Сердце новорожденных находится над высокого расположенной диафрагмой, лежитгоризонтально и имеет шарообразную форму. Верхушечный толчок сердца определяется в 4-м межреберье. Предсердия по сравнению с желудочками имеют больший объем, чем у взрослых. Толщина стенок правого и левого желудочков различается мало, а их масса почти равна. У новорожденных масса сердца составляет 20-24 г, то есть 0,8% массы тела (у взрослых – 0,4%).
ЭКГ у новорожденных имеет следующие особенности. В I стандартном отведении зубец R имеет малую амплитуду, а зубец S – глубокий, его амплитуда в 2-3 раза больше амплитуды зубца R. В III стандартном отведении, наоборот, зубец R имеет большую амплитуду, а зубец S малую. Это свидетельствует о том, что электрическая ось сердца направлена вправо. Правограмма является следствием относительно большой массы миокарда правого желудочка. Зубец Р в первые дни жизни хорошо выражен, так как масса предсердий, особенно правого, достаточно велика. Длительность зубцов и интервалов ЭКГ у новорожденных меньше, потому что велика частота сердечных сокращений и скорость проведения возбуждения по сердцу. Интервал PQ у новорожденных равен 0,11 с, а длительность QRS – 0,04 с. Зубец Q часто отсутствует. Зубец T сглажен, иногда отрицателен.
В течение нескольких дней после рождения тоны сердца ослаблены, а затем они приобретают звучность и ясность. На фонокардиограмме обнаруживаются I и II тоны, реже III и IV тоны. I тон у новорожденных короче, а II тон продолжительнее, чем у взрослых. У новорожденных детей механизмы регуляции сердечной деятельности еще незрелы, но степень выраженности их влияний на сердце выше, чем у плода. У новорожденных еще слабо проявляет себя закон Франка-Старлинга, поскольку растяжимость сердца притекающей к нему кровью остается низкой. В то же время гомеометрический механизм регуляции (зависимость силы сокращений сердца от их частоты) уже хорошо выражен («лестница» Боудича). Несмотря на то, что тонус блуждающего нерва у новорожденных низкий, у них наблюдается отчетливый глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера, проявляющийся в виде уменьшения частоты и силы сердечных сокращений. При действии на организм новорожденных стрессовых факторов (холод или тепло), а также при плаче,
движениях и кормлении у них увеличивается частота сердечных сокращений вследствие активации симпатической нервной системы, которая созревает в онтогенезе раньше парасимпатической нервной системы.
У новорожденных начинают функционировать прессорецепторы каротидной и
аортальной рефлексогенных зон. Повышение артериального давления вызывает
рефлекторное уменьшение частоты сердечных сокращений. Вместе с тем кровопотеря у детей первых дней жизни не приводит к тахикардии, что свидетельствует об отсутствии постоянного депрессорного рефлекса. В целом рефлекторные влияния на сердце с аортальной и каротидной рефлексогенных зон у новорожденных выражены слабо. Причиной этого является незрелость центральных механизмов регуляции сердечной деятельности.
На протяжении 20-30 дней после рождения происходит уменьшение массы правого желудочка сердца. Затем начинается увеличение массы левого желудочка. Эти изменения связаны с уменьшением сопротивления в малом и увеличением сопротивления в большом круге кровообращения. Темп роста сердца у детей грудного возраста (на первом году жизни) наиболее быстрый. В течение первых двух лет масса сердца у детей возрастает в 3 раза.
После 2-х лет рост сердечной мышцы становится более постепенным. Повышение темпа роста сердца отмечается также в 12-14 лет и в 17-20 лет. После 6-ти месяцев в связи с реализацией позы сидения, а затем и стояния, сердце начинает опускаться и к 12-14 годам оно занимает такое же положение, как у взрослых. С 2-х до 6-ти лет образуются магистральные коронарные артерии, продолжает развиваться проводящая система и нервный аппарат сердца. К 7 годам жизни ребенка сердце приобретает основные морфологические черты сердца взрослого человека. Продолжается лишь рост сердца. С 7 до 14-ти лет масса сердца увеличивается на треть.
С возрастом постепенно уменьшается частота сердечных сокращений. У детей в возрасте от 3-х до 10-ти месяцев она составляет 125 в мин, в 1 год – 120 в мин, в 4 года – 105 в мин, в 7 лет – 85 в мин и в 10-12 лет – 80 ударов в мин. К 7 годам появляются половые различия: у девочек частота сердечного ритма становится больше, чем у мальчиков. Главной причиной уменьшения частоты сердечных сокращений является повышение тонуса блуждающего нерва.
С возрастом увеличивается длительность сердечного цикла за счет диастолы, что
позволяет растущим желудочкам наполняться большим количеством крови. У грудных детей длительность сердечного цикла составляет 0,4-0,55 с (у взрослых – 0,8 с). Величина систолического объема крови после рождения увеличивается
пропорционально росту массы тела. Поэтому величина ударного объема крови, приходящая на кг массы тела, почти не изменяется с возрастом. По мере роста ребенка возрастают абсолютные значения систолического объема крови. У грудных детей абсолютная величина ударного объема крови к 6-ти месяцам удваивается, к 1 году утраивается, к 8-ми годам возрастает в 10 раз, а у взрослых – в 20 раз по сравнению с величиной систолического объема крови у новорожденных. Увеличивается и минутный объем крови. Если у
новорожденных его величина равняется в среднем 500 мл/мин (450-550 мл/мин), то к 1 году она увеличивается до 1250 мл/мин, к 6-ти годам – до 2500 мл/мин, к 10-ти годам – до 3200 мл/мин, а к 14-ти – до 4500 мл/мин (у взрослых 5000 мл/мин). Минутный объем крови возрастает медленнее, чем систолический объем крови, в результате уменьшения частоты сердечных сокращений. Поэтому с возрастом уменьшается интенсивность кровотока через ткани, что соответствует снижению интенсивности обменных процессов в организме по мере роста. У детей кровоток в тканях интенсивнее, чем у взрослых, что очень важно для обеспечения обмена веществ растущего организма.
В возрасте от 11 до 17 лет происходит усиленный рост тела и нейрогормональная перестройка организма. Темп прироста массы сердца вновь увеличивается и становится таким же, как в первые два года жизни. Ускоренный рост тела в этом возрасте сопровождается неравномерным ростом сердца и сосудов. Нередко емкость полостей сердца увеличивается быстрее, чем просвет клапанных отверстий и магистральных сосудов. У части детей сердце приобретает особенности, характерные для «подросткового» или «юношеского» сердца. С возрастом эти особенности сглаживаются или исчезают.
С возрастом увеличивается роль парасимпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности. У грудных детей глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера имеет короткий латентный период и длительное последействие (2-3 мин, у взрослых – 10-25 с).
Первые проявления тонического влияния блуждающих нервов на деятельность сердца отмечаются у детей с 3-го месяца жизни, когда происходит закрепление позы удержания головы. Повышение тонуса блуждающего нерва обусловлено развитием двигательной активности ребенка и возникающими при этом потоками афферентных импульсов, поступающими от проприорецепторов мышц в ЦНС. Развитию тонуса блуждающего нерва способствует также афферентная импульсация, поступающая по зрительному и слуховому анализаторам. Дальнейшее усиление тормозного действия блуждающего нерва на сердечную деятельность отмечается с 7-8-го месяца жизни, что обусловлено возрастающей ролью рефлекторных влияний на сердце от прессо- и хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса. В результате повышаются резервные возможности сердца, увеличиваются различия между частотой сердечного ритма в покое и при деятельности.
С увеличением тонуса блуждающего нерва уменьшается частота сердечных
сокращений. В связи с завершением формирования тонуса блуждающего нерва к трем годаму детей появляется дыхательная аритмия (учащение сердечных сокращений в фазу вдоха). Она обусловлена тормозным влиянием нейронов дыхательного центра во время вдоха на тонус ядра блуждающего нерва. У 90% детей в возрасте от 1-го года до 7-ми лет рефлекс Даньини-Ашнера хорошо выражен. Этот рефлекс наблюдается лишь у 75% взрослых. Со 2-го года жизни возрастает растяжимость желудочков сердца. Поэтому закон Франка-Старлинга приобретает все большее значение.
В период полового созревания может нарушаться стабильность сердечных рефлексов. Занятия физической культурой и спортом у школьников подросткового возраста сопровождаются увеличением тонуса блуждающего нерва и уменьшением частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. Физическая культура и спорт способствуют совершенствованию регуляторных механизмов деятельности сердца, повышают его адаптационные возможности.
С возрастом у детей увеличивается минутный объем крови. Это достигается благодаря взаимодействию развивающихся интракардиальных механизмов саморегуляции сердечной деятельности (гетерометрического и гомеометрического) и внесердечных нервных и гуморальных механизмов регуляции. Чем старше дети, тем короче период врабатывания, то есть приспособления систолического объема крови и частоты сердечных сокращений к выполняемой работе, продолжительнее период стабильно усиленной деятельности сердца и короче время восстановления показателей сердечной деятельности к исходному уровню после прекращения работы. В возрасте 15-17 лет вновь усиливается дыхательная аритмия.
Юношеская аритмия выражается в постепенном увеличении частоты сердечного ритма при вдохе и ее постепенном уменьшении при выдохе.
ЭКГ детей грудного возраста имеет следующие особенности. С 3-4-х месяцев у части детей правограмма сменяется нормограммой. К концу 1-го года жизни примерно у половины детей сохраняется правограмма, а у остальных детей выявляется нормограмма или левограмма, что объясняется утолщением стенки левого желудочка и постепенным опусканием сердца, которое переходит в вертикальное положение. У грудных детей увеличивается амплитуда зубца R в I и II стандартных отведениях, а в III-м отведении уменьшается. В возрасте 1-7 лет одинаково часто встречаются нормограмма и правограмма ЭКГ. Чаще, чем у грудных детей, отмечается левограмма. Продолжает увеличиваться зубец R
в I и во II стандартных отведениях. В возрасте 8-12 лет в большинстве случаев отмечается нормограмма ЭКГ. К 12-16 годам ЭКГ приобретает параметры взрослого человека. У детей в возрасте от 1-го до 7 лет наблюдается расщепление (разделение на две части) II тона сердца вследствие неодновременного захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Реже расщеплен I тон. У детей часто встречаются функциональные (не связанные с заболеваниями) систолические шумы. Они обычно слабы, не проводятся за пределы сердца, исчезают при перемене положения тела ребенка. Эти шумы чаще встречаются в школьном возрасте и в период полового созревания. Они выявляются у половины детей, что объясняется неравномерным ростом различных отделов сердца и несоответствием размеров клапанного аппарата и отверстий, закрываемых клапанов.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 115; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!