Клинические проявления при ВДА
СПРАВОЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ
В12-дефицитная анемия относиться к мегалобластным анемиям. Мегалобластные анемии – это группа заболеваний, характеризующихся изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Они могут быть как наследственными, так и приобретенными. Общим их признаком является наличие в костном мозге мегалобластического кроветворения. Свыше 90% ВДА развиваются вследствие изолированного дефицита витамина В12 (В12-дефицитные анемии), реже – фолиевой кислоты (фолиеводефицитные анемии). Описаны и другие ВДА, сопровождающие некоторые наследственные болезни (оротовая ацидурия, метилмалонилацидурия, синдром Леша-Найхана и др.) либо развивающиеся идиопатически (рефрактерная мегалобластная анемия, синдром Ди Гульельмо, врожденная дизэритропоэтическая анемия).
Еще в начале ХХ века ВДА (анемия Аддисона-Бирмера) носила название пернициозной (злокачественной), поскольку не поддавалась терапии и приводила к смерти больных. Расшифровка ее патогенеза и разработка заместительной терапии витамином В12 и фолиевой кислотой позволила изменить прогноз настолько, что сегодня от этой анемии больные не умирают. Однако ВДА и в наши дни остаются одними из самых часто встречающихся заболеваний системы крови. Частота ее увеличивается с возрастом и составляет у молодых 0,1%, а после 75 лет регистрируется у 4% лиц.
|
|
|
В Международной классификации болезней Х пересмотра ВДА присвоен шифр D 51.0, а ФДА – D 52.0.
Метаболизм витамина В12 и фолатов и их роль в кроветворении представлены на рисунке 1 и 2.
Рис. 1. Метаболизм витамина В12 в организме
Кобальтсодержащий витамин В12 (кобаламин) содержится в продуктах питания животного происхождения, богатых белком – мясе, яйцах, сыре, молоке, особенно много его в печени и почках.
После освобождения от пищевого белка витамин В12 связывается с R -белком слюны, а затем соединяется с внутренним фактором Касла (гастромукопротеином) – белком, секретируемым париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Образовавшийся комплекс абсорбируется через специфические рецепторы подвздошной кишки, количество которых лимитирует скорость поступления кобаламина в организм. В кровотоке витамин В12 переносится специализированными транспортными белками транскобаламинами. Конечными этапами переноса кобаламина являются гемсинтезирующие клетки костного мозга и печени.
Доказано существование кишечно-печеночной циркуляции кобаламина, при этом около 75% выделяемого с желчью витамина вновь реабсорбируется, чем объясняется развитие ВДА через 1-3 года после полного прекращения поступления его в организм.
|
|
|
Рис. 2. Роль витамина В12 в патогенезе анемии и поражения нервной системы
Этиология и патогенез мегалобластных анемий
Наиболее частыми причинами развития дефицита витамина В12 являются:
1. Нарушение всасывания:
· отсутствие внутреннего фактора Касла (аутоиммунный атрофический гастрит типа А, гастрэктомия);
· поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тонкой кишки, тропическая спру, целиакия, полипоз, злокачественные новообразования, синдром Имерслунд-Гресбека).
2. Недостаточное поступление с пищей:
· строгая вегетарианская диета.
3. Конкурентное потребление:
· инвазия широким лентецом (дифиллоботриоз);
· патологическая микрофлора кишечника при наличии дивертикулеза либо «слепой петли».
4. Повышенная утилизация:
· злокачественные новообразования;
· гипертиреоз.
5. Наследственный дефицит транскобаламина.
Основной причиной развития дефицита витамина В12 является хронический атрофический гастрит (тип А), при котором прекращается либо уменьшается синтез внутреннего фактора в результате аутоиммунного поражения железистых структур слизистой оболочки желудка. Иммунные механизмы могут играть ведущую роль в развитии ВДА у лиц молодого возраста. Нередко она сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (зоб Хашимото, гемолитическая анемия).
|
|
|
Существенное значение для развития дефицита витамина В12 имеет наследственная предрасположенность, 20-30% больных имеют родственников с ВДА.
Причиной развития ВДА может быть конкурентное потребление кобаламина в кишечнике патогенной микрофлорой и паразитами, использующими его для синтеза ДНК бактерий.
Клинические проявления при ВДА
ПриВДА анемический синдром неспецифичен и обусловлен нарушением центральной гемодинамики и трофики тканей. Это проявляется слабостью, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиением, болями в области сердца и явлениями сердечной недостаточности. Для ВДА характерно медленное развитие, т.к. запасы кобаламина в организме истощаются постепенно. Поэтому больные адаптируются к анемии, нередко у них, несмотря на низкие показатели уровня гемоглобина и эритроцитов, самочувствие длительно остается относительно удовлетворительным.
Проявления со стороны органов пищеварения связаны как с предшествующими развитию анемии заболеваниями, так и с торможением пролиферации эпителиальных структур слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта в условиях дефицита витамина В12. В первую очередь, для этих пациентов характерен глоссит (Гюнтера) с болями в области языка, жжением, пощипыванием. Язык имеет малиновую окраску, сосочки его сглажены («лакированный»), у части больных на кончике и краях языка имеются участки воспаления с эрозиями. Атрофический гастрит протекает с гистаминорефрактерной ахлоргидрией и сопровождается жалобами на эпигастральные боли и тяжесть, отрыжку, тошноту, снижение аппетита, неустойчивый стул.
|
|
|
Нарушение функции нервной системы соответствуют клинической картине фуникулярного миелоза, развивающегося из-за поражения задних и боковых столбов спинного мозга. Жалобы больных в этом случае обусловлены явлениями периферической нейропатии и представлены парестезиями в нижних конечностях в виде покалывания, онемения, «ползанья мурашек», зябкости конечностей, ощущения отсутствия опоры под ногами, шаткостью и неуверенностью походки («ватные ноги»). Имеет место мышечная слабость, в тяжелых случаях развиваются мышечные атрофии. Нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично. При прогрессировании процесса нарушается поверхностная чувствительность, в том числе, температурная и болевая. В редких случаях вовлекаются и верхние конечности, нарушается обоняние, слух, функции тазовых органов. При ВДА возможны судорожные припадки, бред и галлюцинации, ослабление памяти, нарушение ориентации в пространстве, психозы с депрессивными и маниакальными состояниями. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.
При осмотре больных ВДА обращает внимание бледность и одутловатость лица, незначительная желтушность кожи и слизистых, обусловленная явлениями внутрикостномозгового гемолиза части эритроцитов. С этим же связано некоторое увеличение печени и селезенки, а также повышение уровня непрямого билирубина.
Иногда при дефиците витамина В12 отмечается субфебрильная температура.
Диагностика ВДА
Дефицит витамина В12 сопровождается развитием макроцитарной гиперхромной анемии. При этом концентрация гемоглобина может снижаться до 25-40 г/л, а количество эритроцитов – до 1,0-1,5´1012/л. Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема эритроцитов (MCV>100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН>32 пг) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС) (рис. 3).
Рис. 1. Общий клинический анализ крови при ВДА
Эритроциты отличаются насыщенностью гемоглобином – гиперхромные, не имеют центрального просветления, диаметр их более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз. Встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК), полихроматофильные эритроциты. Нередко в периферической крови присутствуют мегалобласты. Количество ретикулоцитов может быть нормальным, но по мере нарушения дифференцировки клеток крови резко снижается.
Для ВДА характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэозинофилия и абазофилия. В периферической крови могут регистрироваться гигантские гиперсегментированные (количество сегментов более 5) нейтрофилы, иногда происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и метамиелоцитов.
Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко число тромбоцитов бывает менее 100´109/л, встречаются гигантские формы, но поскольку функция их не нарушена, геморрагический синдром наблюдается редко.
В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч.
В сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В12. В норме у взрослых оно составляет 148-616 пмоль/л, у лиц старше 60 лет – 81-568 пмоль/л.
Диагноз ВДА является доказательным только при подтверждении результатами морфологического исследования костного мозга. Причем стернальная пункция при подозрении на ВДА должна быть проведена еще до введения витамина В12, поскольку даже 1-2 инъекции цианкобаламина способны изменить мегалобластический тип кроветворения в костном мозге, делая невозможным диагностику данного вида анемии.
Для ВДА характерен мегалобластический тип кроветворения, для которого типично раздражение красного ростка и появление мегалобластов. Костный мозг гиперклеточный за счет увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся очень крупными (мегалобласты). Они характеризуются большой величиной, нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше, чем у нормобластов, поэтому большинство клеток, не успев созреть, лизируются в костном мозге. Это приводит к повышению в крови уровня непрямого билирубина.
Содержание железа сыворотки до начала лечения обычно нормальное или несколько повышено. В период заместительной терапии витамином В12 в связи с быстрой утилизацией железа его уровень в сыворотке снижается.
Диагностическое значение имеет и регистрация ретикулоцитарного криза, который представляет собой скачкообразное увеличение в периферической крови числа ретикулоцитов, наступающее на 5-7 день от начала лечения и опережающее подъем концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Это свидетельствует о переключении мегалобластического кроветворения на нормобластическое.
С учетом требований доказательной медицины основными диагностическими критериями ВДА являются (табл. 1)
Таблица 1
Критерии диагноза ВДА
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!