Осмотр и пальпация области сердца

При компенсированном МС область сердца, как правило, не изме­нена.

В условиях декомпенсации как по малому, так и по большому кругу кровообращения, когда отмечаются легочная гипертензия и застой крови в легких, а также уже значительно увеличен гипертрофирован­ный ПЖ, появляются диагностически значимые признаки.

Нередко отмечают выбухание области сердца в нижней части груди­ны — сердечный горб как следствие гипертрофии и дилатации ПЖ. При пальпации в этой области обнаруживают усиленную пульсацию ПЖ.

Пальпацию и аускультацию обычно проводят в положении на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха. В этом положении на верхушке сердца при выраженном МС четко определяют феномен «кошачьего мурлыканья», диастолического дрожания. Он обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении через сужен­ное митральное отверстие.

Верхушечный толчок часто отсутствует, так как ЛЖ оттеснен кзади гипертрофированным ПЖ.

Аускультация сердца

Аускультации придают большое значение в диагностике МС, при­чем характерно, что у физически сохранного больного и у находящегося в стадии тяжелой декомпенсации основные аускультативные при­знаки одни и те же.

Ø Хлопающий I тон на верхушке сердца возникает в результате быстрого замыкания и резкого напряжения клапана, уменьше­ния объема крови в ЛЖ и ускоренного нарастания внутрижелу­дочкового давления. I тон может утрачивать свою звучность при грубом фиброзе и кальцинозе створок клапанов.

Ø Тон открытия (щелчок открытия) митрального клапана обра­зуется во время открытия стенозированных створок при ударе о них крови ЛЖ под высоким давлением. Чем короче интервал между II тоном и тоном открытия, тем выраженнее МС.

Ø Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия соз­дает на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию — «ритм перепела».

Ø Диастолический шум (мезодиастолический с пресистолическим усилением) — звуковой эквивалент диастолического дрожания.

Осложнения митрального стеноза

ü  Кровохарканье.

ü Сердечная астма с переходом в отек легких.

ü Нарушение сердечного ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий.

ü Тромбоэмболические осложнения.

ü Симптомы сдавления увеличенным ЛП:

§ медиастинальный синдром;

§ сдавление возвратного нерва (паралич голосовых складок и осиплость голоса);

§ сдавление подключичной артерии (наполнение пульса на левой лучевой артерии меньше, чем на правой);

§ анизокория (давление на симпатический нерв).

Течение и прогноз митрального стеноза

Клиническая картина МС зависит от активности и частоты обострения ревматического процесса, выраженности гемодинамических расстройств.

Нарушения гемодинамики при МС

— Компенсаторный период, когда больные не предъявляют жалоб, порок выявляется случайно.

— Расстройства гемодинамики по малому кругу кровообращения. При ФН возникают приступы сильной одышки, кровохарканье, редко — отек легкого. Часто присоединяется фибрилляция (мер­цание) предсердий.

- Развивается правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения.

Прогноз МС зависит:

- от степени выраженности сужения митрального отверстия;

- сократительной способности сердечной мышцы;

- сохранности синусового ритма;

- частоты ревматических атак;

- величины легочной гипертензии;

- развития осложнений (ХСН, тромбоэмболические осложнения, фибрилляция предсердий).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ

Патологическая анатомия.

Недостаточность клапанов аор­ты возникает после перенесенного ревматического, септи­ческого эндокардита, атеросклероза аорты, сифилитичес­кого аортита. Недостаточность клапанов аорты встреча­ется как органическое поражение и как относительная недостаточность клапанов при значительном расширении устья аорты и аортального кольца.

Гемодинамика.

Во время диастолы происходит обратный ток крови, в результате чего повышается давление в левом желудочке к началу систолы. Объем возвращающейся крови зависит от степени поражения клапанов и мо-

жет быть равен от 5 до 50% и более систолического объема крови.

Давление в аорте с началом систолы очень быстро по­вышается, но к концу систолы левого желудочка быстро падает.

Клиническая картина

Аортальные пороки долго не приводят к декомпенсации за счет того, что ком­пенсируются левым желудочком — самым мощным отде­лом сердца.

При выраженной недостаточности отмечаются слабость, сердцебиение, перебои при значительной физической на­грузке, головокружение, головные боли и в области серд­ца.

Обследование.

 При осмотре выявляется бледность кожи, выражен­ная пульсация артерий шеи. Верхушечный толчок хоро­шо виден и пальпируется, он смещается влево и вниз в шестое и седьмое межреберья.

Перкуторно определяется расширение левой границы относительной тупости сердца до передней подмышечной линии.

Над аортой выслушивается диастолический шум, ко­торый проводится в точку Боткина.

Артериальное давление может быть нормальным, но чаще повышается систолическое при низком диастоли­ческом давлении. В связи с этим изменяется и пульсовое давление, вместо 40-50 мм рт. ст. в норме, оно увеличи­вается до 80—100 мм рт. ст.

Течение и прогноз.

При нерезко выраженном дефекте аортальных клапа­нов в течение многих десятилетий может сохраняться пол­ная компенсация сердечной деятельности.

Декомпенсация протекает тяжело.

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

Сужение устья аорты чаше всего развивается вследствие ревматизма или септического эндо­кардита.

Гемодинамика

Аортальное отверстие суживается в результате сращения створок клапана, их утолщения и обызвествле­ния, поэтому возникает препятствие при прохождении крови во время систолы из левого желудочка в аорту. При этом пороке устья коронарных сосудов обычно вов­лекаются в процесс и стенозируются. Во время систолы кровь из левого желудочка не успевает вся перейти в аор­ту и какая-то ее часть остается в полости желудочка. В следующую диастолу к оставшейся крови в левый же­лудочек присоединяется обычная порция крови из левого предсердия. Следовательно, в левом желудочке постоян­но находится какое-то количество остаточной крови. Та­кая нагрузка приводит к гипертрофии и расширению полости желудочка. Нарушения гемодинамики при сте­нозе устья аорты приводят к недостаточному снабжению кровью органов и тканей.

Клинические симптомы.

При выраженном су­жении устья аорты пациенты жалуются на головные боли, головокружение, боли в области сердца, обмороки, воз­никающие вследствие недостаточного кровоснабжения го­ловного мозга.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Верхушечный толчок пальпируется в пятом, шестом меж­реберье несколько кнаружи от левой средне-ключичной ли­нии. Сила верхушечного толчка увеличена, площадь рас­пространения расширена.

При перкуссии левая граница смещена влево и вниз.

При выслушивании. Во втором межреберье справа у грудины выслушивается грубый систолический шум, ко­торый проводится по крупным сосудам (сонные артерии, дуга аорты в яремной ямке) и хорошо выслушивается во всех точках сердца.

Пульс малый, медленный, редкий. Артериальное сис­толическое давление снижено, диастолическое несколько повышено.

Течение и прогноз.

У большинства пациентов аортальный стеноз хорошо ком­пенсируется и протекает без каких-либо функциональных

нарушений. Выраженный стеноз может заканчиваться декомпенсацией.

Возможные проблемы пациента: одышка, отеки, кро­вохарканье, страх инвалидизации и др.

Лечение пороков сердца.

В стадию компен­сации специальное лечение не проводится. Назначается режим ограничения физической нагрузки, запрещается тяжелый труд на производстве. Рекомендуется сон не ме­нее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержащих калий (чернослив, урюк, изюм, картофель и др.).

Медикаментозное лечение назначается при появлении признаков декомпенсации (одышка, отеки).

Противоревматическое лечение проводится при обостре­нии ревматизма, антибиотикотерапия — при обострении инфекционного (септического) эндокардита, лечение си­филиса — по правилам его лечения, противоатеросклеротическая терапия — по показаниям.

В стадию декомпенсации лечение проводится по прин­ципам лечения ХСН: диуретики, ингибиторы АПФ, сер­дечные гликозиды (при мерцательной аритмии), Р-адреноблокаторы (противопоказаны при аортальной недоста­точности).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

---

Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!