Данные объективного обследования больного.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное Государственное Образовательное Учреждение Высшего Образования
«Крымский Федеральный Университет им. В.И.Вернадского»
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского
Стоматологический факультет
Кафедра детской стоматологии
Академическая история болезни
Больной______________________________________
Клинический диагноз______________________________________
Дата начала курации___________________________
Дата окончания курации________________________
Куратор______________________________________
Преподователь________________________________
Симферополь20____ г.
Структура истории болезни
1. Паспортная часть:
Ф.И.О.
Возраст
Пол.
Место жительства.
Детский сад, школа
Дата поступления.
Диагноз при поступлении.
Клинический диагноз (на день курации):
а) основной;
б) сопутствующий.
Жалобы больного.
| |
Боль является наиболее частым симптомом стоматологических заболеваний, поэтому ей необходимо дать характеристику:
|
|
|
а) локализация;
б) самопроизвольная или причинная;
в) какие факторы провоцируют, усиливают или уменьшают боль;
г) интенсивность и характер (сильная, умеренная или слабая; ноющая, рвущая, пульсирующая, острая, тупая, иррадиирующая);
д) продолжительность (постоянная, приступообразная);
е) длительность болевых приступов и светлых промежутков; наличие или отсутствие боли при накусывании на зуб.
При заболеваниях, которые сопровождаются поражением слизистой оболочки полости рта, дети или их родители могут предъявлять жалобы на высыпания в полости рта, а также на коже. При таких заболеваниях необходимо задать дополнительные уточняющие вопросы:
– ощущения во рту (боль при приеме кислой или сладкой пищи, сухость в полости рта, повышенное слюноотделение);
– жевание, глотание (свободное, болезненное, затрудненное);
– кровотечение из десен (спонтанное, при чистке зубов, при приеме пищи).
Выявить жалобы, характеризующие общее состояние и нервнопсихический статус ребенка:
– общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
– повышение температуры тела;
– апатия, повышенная возбудимость, раздражительность;
– нарушение сна;
– миалгии, артралгии.
Анамнез настоящего заболевания.
|
|
|
Подробно описать в хронологическом порядке начальные симптомы заболевания, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику и начала обследования.
Провести опрос:
– когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание;
– с чем связывает больной или его родственники данное заболевание;
– выяснить первые симптомы заболевания (общие проявления: температура тела, озноб, сонливость, вялость, раздражительность, нарушение сна, аппетита; и местные проявления — отек тканей, высыпания на коже и СОПР и т. д.).
При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, провоцирующие их факторы, сезонность. Выяснить куда и когда пациент обращался за медицинской помощью, какой диагноз был поставлен, проводились ли ранее дополнительные методы исследования и их результаты, какое лечение было назначено и его эффективность. Находится ли ребенок на диспансерном учете, какое получал профилактическое лечение и когда. Выяснить когда было последнее обострение, его симптомы и лечение рецидива.
Анамнез жизни.
При сборе анамнеза жизни ребенка у родителей выясняют материально-бытовые условия (в каких условиях рос и развивался, где родился). Выясняют течение беременности и родов у матери (антенатальный и постнатальный периоды), особенности раннего развития ребенка, характер вскармливания, перенесенные заболевания, наличие хронических или системных заболеваний; наличие вредных привычек (сосание пальцев, щек, сосок и др.); аллергологический анамнез, наследственность, выявить факторы риска развития кариеса и некариозных поражений, режим и характер питания, активность кариеса временных зубов у ребенка, у матери, травма зубов и т. д., герпетическая инфекция у родственников.
|
|
|
Данные объективного обследования больного.
Оценка общего состояния: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Психоэмоциональное состояние: спокоен, возбужден, общителен. Физическое развитие: соответствует возрасту, отставание, опережение. Осанка: правильная, патологическая.
Внешний осмотр ЧЛО.
Выявляют симметричность лица и шеи, форму ушной раковины.
Состояние кожных покровов (цвет, пигментация, сухость, элементы поражения).
Красная кайма губ (цвет, отечность, влажная, сухая, наличие элементов поражения).
Переносица (узкая, широкая, входы в преддверие носа овальные, округлые или щелевидные).
|
|
|
Оценка состояния лимфатических узлов. Локализация и порядок исследования: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние, задние);
– болезненные, безболезненные;
– форма (овальные, округлые);
– поверхность (гладкая, бугристая);
– консистенция (твердая, мягкая, эластичная, однородная, неоднородная);
– спаянные с кожей, клетчаткой и между собой;
– подвижность;
– размер (мм);
– состояние кожи над ними (цвет, температура).
Состояние ВНЧС — движения плавные, безболезненные, в полном объеме, без щелчков и хруста, скачкообразные, болезненные.
Оценка функции дыхания (свободное, затрудненное, носовое, ротовое, смешанное).
Оценка функции глотания (соматический, инфантильный или смешанный тип), подробно описать диагностированный тип глотания.
Оценка функции жевания: активное, вялое, одностороннее или двустороннее, охотно ли ребенок употребляет твердую пищу, не запивает ли ее жидкостью или предпочитает мягкую пищу, обратить внимание на стертость бугров временных зубов, наличие трем и зубных отложений.
Осмотр полости рта проводят в следующей последовательности:
Осмотр слизистой оболочки полости рта : губ, щек, нёба, спинки языка и дна полости рта; цвет и влажность, наличие элементов поражения (пятна, везикулы, эрозии, афты), их количество, размер, локализация, болезненность; характер налета (фибринозный, некротический), цвет налета (серый, желтый).
Выводные протоки слюнных желез. Характер слюны (жидкая, прозрачная, вязкая, скудная, мутная). Язык: окраска, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета, его качество (легко снимается, с трудом снимается).
Исследование архитектоники преддверия полости рта: уздечки губ, боковые тяжи, уздечка языка; определение глубины преддверия, осмотр уздечек (место прикрепления, длина, толщина, подвижность ее); боковые тяжи — сильные, средние, слабые. Уздечка языка: длина, толщина, мощная, место прикрепления (средняя треть языка, передняя треть языка); кончик языка при высунутом положении: раздвоен, подгибается книзу, округленный, острый. Движения языка ограничены или нет.
Оценка состояния периодонта. Состояние десны: выраженность десневых сосочков, окраска, консистенция, форма, плотно прилегает к зубам или нет, кровоточивость, наличие элементов поражения, налета, десквамации, свищей. Определение индексов и их интерпретация: гингивальные (PMA, GI); периодонтальные (КПИ);
Определение прикуса. Прикус характеризуют по трем позициям: соотношение челюстей в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях; форма зубных дуг: положение отдельных зубов.
Оценка состояния зубов.
Зубная формула для временного и постоянного прикуса.
Определение интенсивности кариеса зубов (кп, КПУ, кп+КПУ) и гигиены полости рта ГИ.
Оценка кариозных и некариозных поражений зубов: локализация кариозной полости, глубина поражения, состояние стенок и дна кариозной полости (плотность, окраска твердых тканей, результаты зондирования кариозной полости).
Предварительный диагноз.
Необходимо сгруппировать главные симптомы заболевания в симптом комплексы и предположить наиболее вероятное заболевание. Предварительный диагноз ставится на основании жалоб (указать каких), данных анамнеза (указать каких), клинических признаков (указать каких), результатов основных методов обследования (все перечислить).
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!