Таким образом , традиционная методика является более надежной .
Опасности травмы живота:
§ Непосредственные : травматический шок, острая кровопотеря.
§ Ближайшие : нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония.
§ Отдаленные : сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.
ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Травма мочеполового аппарата является урологической проблемой, но в силу анатомической близости часто встречается в составе сочетанной травмы живота.
Повреждение почек бывает закрытым и открытым. Выделяют четыре степени повреждения почки:
I степень - подкапсульная гематома вследствие закрытого повреждения (ушиба);
II степень - повреждение паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной гематомы;
III степень - повреждение чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной урогематомы;
IV степень - разможжение, фрагментация или отрыв почки от сосудистой ножки.
Клиника травмы включает наличие крови в моче, боль и припухлость в пояснице, клинику травматического шока и острой кровопотери при тяжелых степенях травмы.
Диагностика: важное значение имеет исследование осадка мочи и УЗИ почек.
Главным методом диагностики является экскреторная урография.
При второй и третьей степенях повреждения на экскреторной урограмме определяется затек контрастного вещества за пределы почки, а при четвертой степени почка контрастироваться не будет. Кроме того, этот метод выявляет наличие и функциональную активность второй почки, без чего нельзя выполнять нефрэктомию.
|
|
|
Важной диагностической ценностью обладает ревизия раневого канала во время ПХО раны или лапаротомии.
Неотложная помощь заключается в быстрой доставке в хирургическое или урологическое отделение и введении плазмозаменителей при шоке. Транспортировка осуществляется в положении лежа.
Лечение зависит от степени травмы.
При первой степени оно консервативное - щадящий режим, анальгетики.
При второй степени выполняют люмботомию и зашивание раны почки.
Если повреждены органы живота, доступ к почке чрезбрюшинный. В послеоперационном периоде проводят корригирующую и антибактериальную терапию.
При третьей степени травмы выполняют зашивание паренхимы почки и лоханки, дренирование чашечно-лоханочного комплекса и забрюшинной клетчатки. На этапе квалифицированной медицинской помощи при третьей степени травмы возможно выполнение нефрэктомии, так как эта операция и ведение послеоперационного периода проще и не так травматичны, как органосохраняющие мероприятия. Однако, нефрэктомия допустима только после оценки функции второй почки.
|
|
|
При четвертой степени травмы выполняют удаление фрагментов почки. При отрыве почки от сосудистой ножки возможно восстановление анатомии посредством сосудистого шва. Нефрэктомия при этой тяжелой травме носит вынужденный характер, и если удалена единственная функционирующая почка, после операции проводят плазмаферез (как временную меру) и гемодиализ вплоть до трансплантации почки.
Повреждения мочевого пузыря - бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными. Они возникают чаще при закрытой, и реже при открытой травме. Разрыв наполненного мочевого пузыря может быть спонтанным, то есть он возникает под таким воздействием, которое пострадавшим не воспринимается как травма.
При внутрибрюшном разрыве пузыря ранним симптомом является прекращение мочеиспускания. Боль не всегда выражена, так как этот орган беден болевыми рецепторами. При катетеризации мочевого пузыря мочу получить не удается, так как она уходит в брюшную полость через разрыв. При перкуссии и УЗИ живота можно выявить наличие свободной жидкости. Через 24-48 часов развивается картина перитонита и интоксикации.
|
|
|
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сопутствует перелому тазовых костей. При этом выражена боль, имеется крепитация костей и рентгенологические признаки их перелома. В любом случае образуется большой инфильтрат над лобком, мочеиспускание скудное и болезненное, в моче имеется примесь крови, выражена интоксикация.
Ведущую роль в диагностике играет восходящая цистография, на которой выявляется затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря.
Лечение.
При внутрибрюшинном разрыве показана экстренная лапаротомия, зашивание раны пузыря, наложение эпицистостомы.
При внебрюшинном разрыве выполняют внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки.
ВОПРОСЫ для самостоятельной подготовки
Какие группы симптомов возникают при травме груди?
Пневмоторакс, классификация, клиника, диагностика, первая помощь .
Гемоторакс, классификация, клиника, диагностика, первая помощь .
Ушиб груди и ее органов, клиника, диагностика, первая помощь .
Сдавление и сотрясение груди.
Перелом ребер, клиника, диагностика, первая помощь .
|
|
|
Ранения груди, классификация, клиника, диагностика, первая помощь .
Закрытая травма живота, классификация, клиника.
Лечебно-диагностическая тактика при закрытой травме живота.
Открытая травма живота, классификация, клиника.
Лечебно-диагностическая тактика при открытой травме живота.
Повреждения почек, классификация, клиника, диагностика, первая помощь .
Повреждения мочевого пузыря, классификация, клиника, диагностика, первая помощь.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. В приёмный покой доставлен молодой мужчина, который за 30 минут до этого был сбит автомашиной. Больного беспокоят боли в животе, особенно в правом подреберье, общая слабость, головокружение. Кожные покровы бледные. Тахикардия. Артериальное давление 90/70 мм рт ст. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, больше в правом подреберье, здесь же умеренное напряжение мышц брюшной стенки. В отлогих местах притупление перкуторного звука. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный по всему животу. Предположительный диагноз? Каков план необходимого обследования? План лечения?
2. Больной два часа назад получил удар твёрдым предметом по правой половине груди. Жалуется на сильные боли в правой половине груди, усиливающиеся при дыхании, одышку, кровохарканье. Объективно: состояние больного тяжёлое, лицо цианотично, одутловатое. Шея и правая половина груди раздуты, при пальпации в подкожной клетчатке определяется крепитация. Пальпация 5-8 рёбер по средней подмышечной линии резко болезненна. Дыхание справа при аускультации отсутствует, при перкуссии определяется коробочный звук. Ваш диагноз? Какие неотложные мероприятия следует выполнить? Как подтвердить диагноз? План лечения?
3. После употребления большого количества пива больной К. получил удар тупым предметом по животу. Доставлен в стационар бригадой скорой помощи. При поступлении жалуется на сильные постоянные боли в нижних отделах живота. Состояние тяжёлое: одышка, тахикардия, АД 90/70 мм.рт ст. В нижних отделах живота пальпируется плотный болезненный инфильтрат, распространяющийся до пупка. После получения травмы не мочился. Ваш предварительный диагноз? План обследования и лечения больного?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У больного после закрытой травмы живота возникла клиника острой кровопотери. Это соответствует повреждению паренхиматозного органа. Предположительный диагноз: Закрытая травма живота, разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение, травматический шок II степени. С целью обследования следует определить уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, взять кровь для определения группы и резус-фактора. Клиника внутрибрюшного кровотечения достаточно манифестная, чтобы, не теряя времени на лапароскопию, приступить к оперативному лечению. При операции необходимо остановить кровотечение, восстановить анатомическую целостность органов и санировать брюшную полость.
2. У больного имеет место закрытая травма груди, ушиб правого легкого, перелом V-VIII ребер справа, правосторонний напряженный пневмоторакс, острая сердечно-легочная недостаточность. Следует экстренно произвести пункцию плевральной полости в третьем межреберье справа по срединноключичной линии. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография. Лечение состоит в выполнении дренирования плевральной полости и постоянной аспирации. При ее неэффективности в течение 3-4 дней - торакотомия и зашивание раны легкого. Кроме того необходимо обезболивание перелома ребер (межреберная спирт-новокаиновая блокада). Лечение дыхательной и сердечной недостаточности включает покой, применение кардиотонических препаратов, кислорода, коррекцию ацидоза, инфузионную терапию под контролем ЦВД. Для профилактики шокового легкого применяют гепарин, для профилактики пневмонии - антибиотики.
3. У больного вероятно внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Имеется клиника травматического шока II степени. Следует выполнить восходящую цистографию. При подтверждении диагноза показан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки. Одновременно показано выполнение противошоковой терапии. В послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия/Руководство для врачей: В 3-х томах. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. -М.: Медицина. -1997. -Т.1.
2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений -Ярославль. -ДИА-пресс. -1999.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В.С.Савельева, 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. -1986.
4. Клиническая хирургия/Справочное руководство: Под ред. Ю.М.Панцырева. - М.: Медицина. -1988.
5. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - М.: Медицина. -1988.
9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ. Выберите один или несколько правильных ответов
1. НЕСОМНЕННЫМ ПРИЗНАКОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ РЁБЕР ЯВЛЯЕТСЯ
а) боль при дыхании, б) одышка; в) диафрагмальный тип дыхания; г) подкожная эмфизема; д) тахикардия.
2. СМЕЩЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ В ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ ВОЗНИКАЕТ ПРИ
а) множественном переломе рёбер; б) тампонаде сердца; в) клапанном пневмотораксе; г) плевропульмональном шоке; д) раке лёгкого.
3. ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ ПОКАЗАНА
а) немедленная операция; б) плевральная пункция; в) искусственная вентиляция лёгких; г) трахеотомия; д) дача кислорода.
4. ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ
а) обзорной рентгенографии живота; б) лапароскопии; в) аускультации живота; г) томографии; д) УЗИ брюшной полости.
5. У БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА ПОЯВИЛИСЬ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ, В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМО
а) наблюдение за больным в динамике; б) антибактериальная терапия; в) комплексное консервативное лечение; г) немедленная операция; д) переливание крови.
6. ОККЛЮЗИОННАЯ ПОВЯЗКА ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ:
а) закрытом пневмотораксе; б) открытом пневмотораксе; в) клапанном пневмотораксе; г) венозном кровотечении; д) повреждении живота.
7. ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ЖИВОТА ПОКАЗАНА:
а) ПХО раны и лапаротомия; б) вторичная хирургическая обработка раны; в) активное дренирование раны; г) динамическое наблюдение за больным; д) лапароскопическая санация брюшной полости.
8. ПОКАЗАНИЕМ К ТОРАКОТОМИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) продолжающееся внутреннее кровотечение; б) открытый пневмоторакс; в) повреждение легкого; г) закрытый пневмоторакс; д) гемоторакс.
9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ НАЧИНАЕТСЯ…
а) с дренажа плевральной полости; б) с трахеостомии; в) с блокады межреберных нервов; г) с обездвиживания грудной клетки; д) с блокады диафрагмального нерва.
10. К МЕСТНЫМ СИМПТОМАМ ГЕМОТОРАКСА ОТНОСЯТСЯ…
а) притупление над поверхностью грудной стенки; б) чувство нехватки воздуха; в) головокружение; г) бледность кожного покрова; д) тахикардия; е) смещение средостения.
11. К МЕСТНЫМ СИМПТОМАМ ГЕМОПЕРИТОНЕУМА ОТНОСЯТСЯ
… а) боль в животе; б) тошнота, рвота; в) положительные симптомы раздражения брюшины; г) симптом "ваньки-встаньки"; д) притупление в отлогих местах живота.
12. ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ РАЗОРВАННОЙ СЕЛЕЗЕНКИ СЛЕДУЕТ…
а) лигировать селезеночную артерию; б) тампонирвать рану селезенки; в) выполнить эмболизацию селезеночной артерии; г) выполнить спленэктомию; д) прошить паренхиму селезенки.
13. ДЛЯ ВНУТРИБРЮШНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ…
а) рвота "кофейной гущей"; б) положительные симптомы раздражения брюшины; в) снижение АД и тахикардия; г) симптом "ваньки-встаньки"; д) вздутие живота.
14. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИБРЮШНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО…
а) холод на живот; б) внутривенное введение хлористого кальция; в) переливание крови; г) покой; д) экстренная лапаротомия.
15. У БОЛЬНОГО С КЛАПАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ МОЖНО ВЫЯВИТЬ…
а) смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону; б) одышку, цианоз кожи; в) коробочный звук и ослабление дыхания на стороне поражения; г) брадикардию; д) хрипы на стороне поражения.
16. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ КЛАПАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА ЯВЛЯЮТСЯ…
а) коллапс легкого на стороне поражения; б) смещение средостения в здоровую сторону; в) сужение легочного поля на здоровой стороне; г) уплотнение тени аорты; д) уплотнение корня легкого на здоровой стороне.
17. ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ МОЖНО ВЫЯВИТЬ…
а) ослабление дыхания над здоровым легким; б) усиление дыхания на стороне поражения; в) укорочение перкуторного звука на стороне поражения; г) коробочный перкуторный звук на стороне поражения; д) ослабление дыхания на стороне поражения.
18. ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ОТМЕЧАЮТСЯ…
а) напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации; б) положительный симптом Щеткина-Блюмберга; в) вздутие живота; г) исчезновение печеночной тупости; д) газ под диафрагмой при рентгенографии в положении стоя.
19. ПРИ ГЕМОТОРАКСЕ ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ…
а) в надключичной области; б) в III межреберье по срединноключичной линии; в) в IV межреберье по среднеподмышечной линии; г) в VI межреберье по парастернальной линии; д) в VIII межреберье по заднеподмышечной линии.
20. ПРИ НАПРЯЖЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ…
а) в надключичной области; б) в III межреберье по срединноключичной линии; в) в IV межреберье по среднеподмышечной линии; г) в VI межреберье по парастернальной линии; д) в VIII межреберье по заднеподмышечной линии.
21. ПРИЗНАКАМИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ…
а) анемия; б) схваткообразные боли; в) доскообразный живот; г) снижение АД и тахикардия; д) бледность кожи; е) признаки наличия свободной жидкости в животе; ж) тошнота и рвота; з) головокружение и обморок.
22. СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА - ЭТО…
а) усиление боли в животе в положении лежа; б) появление боли в животе при разгибании поднятой в согнутом положении ноги; в) усиление боли при резком удалении руки с передней брюшной стенки; г) непроизвольное сгибание ног в коленном суставе при пальпации живота; д) непроизвольное сгибание ноги при разгибании поднятой в согнутом положении другой ноги.
23. СИМПТОМ "ВАНЬКИ-ВСТАНЬКИ" - ЭТО…
а) усиление боли в животе в положении лежа; б) появление боли в животе при разгибании поднятой в согнутом положении ноги; в) усиление боли при резком удалении руки с передней брюшной стенки; г) непроизвольное сгибание ног в коленном суставе при пальпации живота; д) непроизвольное сгибание ноги при разгибании поднятой в согнутом положении другой ноги.
24. УСИЛЕНИЕ БОЛИ ПРИ РЕЗКОМ УДАЛЕНИИ РУКИ С ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ - ЭТО СИМПТОМ…
а) Кернига; б) Брудзинского верхний; в) Брудзинского нижний; г) Щеткина-Блюмберга; д) Кохера.
25. ДОСТОВЕРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА ЯВЛЯЮТСЯ…
а) боль в животе; б) локализация раны в околопупочной области; в) эвентрация внутренних органов; г) признаки перитонита; д) признаки внутреннего кровотечения.
26. ОСТАНОВКА СЕРДЦА ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ…
а) боли; б) неболевых патологических рефлексов; в) нарушения притока крови к сердцу; г) нарушения дыхательной функции легкого; д) сдавления сердца.
27. ДЛЯ СИНДРОМА ШОКОВОГО ЛЕГКОГО ХАРАКТЕРНЫ…
а) отсутствие аускультативных изменений;24 б) влажные хрипы в легких; в) одышка; г) цианоз; д) снижение оксигенации крови.
28. ДЛЯ СИНДРОМА ВЛАЖНОГО ЛЕГКОГО ХАРАКТЕРНЫ… а) отсутствие аускультативных изменений; б) влажные хрипы в легких; в) одышка; г) цианоз; д) снижение оксигенации крови.
29. БЛИЖАЙШИМИ ОПАСНОСТЯМИ ТРАВМЫ ГРУДИ ЯВЛЯЮТСЯ…
а) гиповолемический шок; б) синдром влажного легкого; в) синдром шокового легкого; г) пневмония; д) эмпиема плевры.
30. НЕПОСРЕДСТВЕННЫМИ ОПАСНОСТЯМИ ТРАВМЫ ГРУДИ ЯВЛЯЮТСЯ…
а) гиповолемический шок; б) синдром влажного легкого; в) синдром шокового легкого; г) пневмония; д) асфиксия.
31. ОТДАЛЕННЫМИ ОПАСНОСТЯМИ ТРАВМЫ ГРУДИ ЯВЛЯЮТСЯ…
а) хроническая эмпиема плевры; б) синдром влажного легкого; в) синдром шокового легкого; г) пневмония; д) бронхиальные свищи.
32. ПОСТРАДАВШИЕ С ТРАВМОЙ ЖИВОТА ПОДЛЕЖАТ ДОСТАВКЕ В…
а) гастроэнтерологическое отделение; б) кабинет хирурга поликлинике; в) травмпункт; г) хирургическое отделение; д) отделение переливания крови.
33. В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧЕК НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ…
а) восходящая цистография; б) экскреторная урография; в) исследование осадка мочи; г) УЗИ почек; д) лапароскопия.
34. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ…
а) восходящая цистография; б) экскреторная урография; в) исследование осадка мочи; г) катетеризация мочевого пузыря; д) лапароскопия.
35. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ВНЕБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНА…
а) восходящая цистография; б) экскреторная урография; в) микроскопия осадка мочи; г) катетеризация мочевого пузыря; д) лапароскопия.
36. НЕПОСРЕДСТВЕННЫМИ ОПАСНОСТЯМИ ТРАВМЫ ЖИВОТА ЯВЛЯЮТСЯ…
а) острая кровопотеря; б) перитонит; в) шок; г) пневмония; д) спаечная болезнь.
37. БЛИЖАЙШИМИ ОПАСНОСТЯМИ ТРАВМЫ ЖИВОТА ЯВЛЯЮТСЯ…
а) острая кровопотеря; б) перитонит; в) шок; г) пневмония; д) спаечная болезнь.
38. ОТДАЛЕННЫМИ ОПАСНОСТЯМИ ТРАВМЫ ЖИВОТА ЯВЛЯЮТСЯ…
а) вентральные грыжи; б) перитонит; в) сформированные свищи; г) пневмония; д) спаечная болезнь.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!