Общее состояние больного обычно тяжёлое, часто развивается картина травматического шока.
При повреждении полого органа в брюшную полость поступает свободный воздух, который скапливается под диафрагмой: исчезает печёночная тупость при перкуссии, на обзорной рентгенограмме живота - свободный газ в брюшной полости в виде просветления под куполом диафрагмы.
При паренхиматозном кровотечении наблюдается картина острой кровопотери - бледность кожи, холодный, липкий пот, тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотония, слабость, головокружение, обморок, угнетение сознания.
Кровь скапливается в отлогих местах живота, обусловливая притупление при перкуссии и раздражение брюшины - положительный симптом "ваньки-встаньки" - больной стремиться занять полу сидячее положение или лежит с приведёнными к животу ногами.
К сожалению, при закрытой травме живота пациенты часто обращаются за медицинской помощью несвоевременно и это приводит к развитию перитонита.
Боль усиливается и растекается по животу. Пульс становится частым, давление понижается. Живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительны. Вследствие пареза кишечника появляется вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, рвота застойным содержимым, газы и стул не отходят, при аускультации живота перистальтика не выслушивается или ослаблена, иногда можно выявить плеск жидкости. На рентгенограмме визуализируются вздутые петли кишки, содержащие газ и жидкость с границей раздела в виде "уровней".
|
|
|
Для диагностики повреждения внутренних органов, внутреннего кровотечения и перитонита наиболее эффективна лапароскопия, техника «шарящего катетера» применяется при отсутствии возможности экстренной лапароскопии.
Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. При сильном болевом синдроме допустимо введение анальгина. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому крайне нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей и кристаллоидов.
Лечение - экстренное оперативное вмешательство. Оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Сразу же следует выполнить остановку кровотечения, если оно сильное и явное. Затем следует провести полную и методичную ревизию брюшной полости по Губареву:
v органы осматривают в последовательности сверху вниз: печень и желчный пузырь - желудок и двенадцатиперстная кишка - селезенка - петли тонкой кишки от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла - отделы толстой кишки - синусы и каналы брюшной полости - органы малого таза.
v При подозрении на внебрюшинный разрыв мезоперитонеальных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка), которое должно возникать при наличии в забрюшинном пространстве гематомы или газа, следует обязательно мобилизовать эти органы по их латеральному, лишенному сосудов краю и осмотреть их заднюю поверхность.
|
|
|
v Также при подозрении на повреждение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку и осмотреть железу.
v Все выявленные источники кровотечения следует ликвидировать, повреждения - восстановить наложением швов.
v Иногда возникают показания к удалению органа или его части.
v Следует удалять селезенку и желчный пузырь при любом их повреждении, хвост поджелудочной железы при полном отрыве. При наличии множественных повреждений на ограниченном участке тонкой кишки и при отрыве петель ее от брыжейки с развитием некроза следует выполнить ее резекцию.
v Также следует помнить, что перевязка сосудов, особенно на брыжейке тонкой кишки, ведет к ухудшению кровоснабжения органов, возникает риск их омертвения. Поэтому, если в бассейне перевязанной артерии наблюдается изменение окраски органа, прекращение пульсации мелких сосудов и перистальтики, следует выполнить превентивное удаление части ишемизированного органа (обычно - резекция тонкой кишки).
|
|
|
v Затем, следует полностью удалить из брюшной полости кровь со свертками и содержимое полых органов. При разрыве полых органов целесообразно промыть брюшную полость изотоническим раствором хлористого натрия. Вопрос о дренировании брюшной полости и ЖКТ решается индивидуально. При разрыве полого органа с выраженной контаминацией брюшины и при длительности гемоперитонеума более суток показано дренирование брюшной полости перчаточной резиной. Если имеются сомнения в надежности гемостаза, к месту кровотечения следует подвести дренажную трубку. При начинающемся или развившемся перитоните (паретичная, раздутая, отечная кишка, налеты фибрина на брюшине) показано дренирование ЖКТ - проксимальная или тотальная интубация кишечника.
Операция и ранний послеоперационный период проводятся на фоне противошоковых и корригирующих мероприятий:
· Выполняется восполнение ОЦК,
· устранение ацидоза и водно-электролитных нарушений,
· обезболивание. Рационально применение продленной перидуральной анестезии.
· Обязательно необходимо назначение антибактериальных препаратов.
|
|
|
· С 3-4 суток, при появлении первых перистальтических шумов, выполняют стимуляцию моторики кишки (прозерин, убретид, гипертоническая клизма).
· После восстановления кишечного пассажа назначают и постепенно расширяют энтеральное питье и питание.
Открытая травма живота
возникает вследствие воздействия острых предметов, холодного или огнестрельного оружия. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является:
o во-первых - наличие или отсутствие повреждения париетальной брюшины,
o во-вторых - наличие или отсутствие повреждения внутренних органов.
Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Клинически она характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.
Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. В этом случае ее клиника довольно выражена и сходна с клиникой осложненной закрытой травмы.
При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Но и в этом случае возможны четкие проявления внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, связанные с истечением крови из раны брюшной стенки внутрь брюшной полости.
Достоверными признаками проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов (их выхождение через рану) и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.
Неотложная помощь :
· максимально быстрая доставка в хирургический стационар.
· Также выполняется обезболивание (наркотические анальгетики нежелательны)
· инфузионная терапия.
· На рану следует наложить асептическую повязку.
· Эвентрированные органы вправлять не следует, так как сальник подлежит резекции, а манипуляции с кишкой приведут лишь к загрязнению брюшной полости, а при наличии на ней раны - к обильной контаминации кишечным содержимым.
Лечение при наличии эвентрации, перитонита и манифестной клиники внутрибрюшного кровотечения оперативное - срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов или их удаление, санация брюшины, дренирование брюшной полости и ЖКТ по показаниям.
Принципиально важным моментом является ревизия всего раневого канала до последней точки, не взирая на необходимость рассечения спаек, связок, париетальной брюшины, мобилизации органов, проникновения вглубь забрюшинной клетчатки. Это жизненно важно, так как на любом отрезке раневого канала может наблюдаться опасное повреждение.
Также выполняется ПХО раны.
Ведение послеоперационного периода не отличается от такового при закрытой травме.
При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов.
1. Традиционный. Выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо.
2. Динамическая лапароскопия. Под наркозом, до или после ПХО раны выполняют лапароскопию. Установление проникающего характера ранения происходит во время ПХО или лапароскопии. При наличии крови или содержимого полых органов в брюшной полости лечение оперативное. Если патологических изменений нет, через 3-4 часа лапароскопию повторяют. Признаками повреждения внутренних органов при ней будут наличие крови и содержимого полых органов, а также воспаление брюшины - гиперемия, серозно-сукровичный экссудат. Важно, чтобы изменения при повторной лапароскопии оценивал тот же врач, который выполнял первое исследование. При отсутствии изменений дальнейшая тактика заключается в наблюдении за пациентом.
Второй вариант тактики более современен, но ему присущи некоторые недостатки. Его появление стало альтернативой "напрасным" лапаротомиям при проникающих ранениях живота без повреждения внутренних органов. В то же время динамическая лапароскопия - трудоемкий и длительный метод, отнюдь не исключающий выполнения ПХО раны и лапаротомии, которыми исчерпывается традиционная тактика. Этот метод не исключает и выполнения "напрасной лапаротомии", так как, во-первых, он субъективен, во-вторых, осмотреть детально брюшную полость в лапароскоп невозможно и, в-третьих, такой объективный признак, как кровь в животе может являться следствием раны передней брюшной стенки, в том числе и лапароскопической.
Переход от лапароскопической операции к традиционной называется конверсией.
Кроме того, наблюдение в динамике очень затруднено в связи с необходимостью применения анальгетиков в составе премедикации и в послеоперационном периоде и в связи с тем, что лапароскопия тоже является своеобразной травмой, вызывающей появление своей клиники. Ошибка метода приводит к потере времени и прогрессированию патологических изменений.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!