Диагностические критерии, классификация хронической болезни почек,формулировка диагноза, тактика ведения пациентов с ХБП на амбулаторном этапе.

ХБП — повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более [1-2].

Таблица – 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002).

Стадия ХБП	Описание	Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)
I	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	≥90
II	Повреждение почек с легким снижение СКФ	89 – 60
III	Умеренное снижение СКФ	59 – 30
IIIa	С легкой до средней степени	45–59
IIIb	С средней до тяжелой степени	30–44
IV	Тяжелое снижение СКФ	29 – 15
V	Почечная недостаточность	≤15

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Критерием ХБП принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью 3 месяцев и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях [2].

Стадии ХБП 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). При этом, ХБП 5 стадия соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Расчет СКФ у пациентов с ХБП 1-5 стадии проводится расчетным методом по формуле CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга - Тареева) (УД-1А) [4].

При следующих ситуациях предпочтение отдается стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева):
· нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
· выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
· беременность;
· заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
· параплегия и квадриплегия;
· вегетарианская диета;
· быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
· необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;
· при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
· больные с почечным трансплантатом.

Оценка альбуминурии (протеинурии) (KDIGO CKD Work Group - 2013) [4].
Экскреция белка с мочой является чувствительным маркером почечного повреждения для многих типов заболевания почек, начиная с ранних и заканчивая поздними стадиями. Экскреция определенных типов белка, таких как альбумин или низкомолекулярные глобулины, зависит от типа имеющегося заболевания почек. Увеличенная экскреция альбумина является чувствительным маркером хронического заболевания почек при диабете, гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии.

Рекомендации по оценки альбуминурии (протеинурии):
· В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у взрослых следует использовать собранный в произвольное время (“spot”) образец мочи (УД-2B) [4];
· Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки как у взрослых (УД-2B).
· Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен (УД-2B) [4];
· В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью альбуминовыми полосками (urine dipsticks) или по соотношению альбумин/креатинин (либо протеин/креатинин) (УД-1B) [4].
· соотношение протеин/креатинин приемлемо, только если соотношение альбумин/креатинин высокое (>500 до 1000 мг/г) (УД-1B) [4].

Таблица – 2. Значение альбумина (общего белка) в моче и их приблизительные эквиваленты [5].

№

Тест полоски

МАУ, мг/24ч

САК, мг/ ммоль

СПУ, г/24ч

СПК, мг/ ммоль

Значение протеинурии

Отрицательный

<10

<0.150

<15

Нормальная

А1

Отрицательный

10-30

1-3

<0.150

<15

Незначительно повышенная

А2

Следы

30-299

3-29

0.150–0.449

15-44

Значительно повышенная

А3

300-2000

30-199

0.450-1.499

45-149

Очень высокая

А4

>2000

>200

1.50-4.49

150-449

Нефротическая

А5

>2200

>220

≥4.50

≥450

СПУ – суточная протеинурия, МАУ – микроальбуминурия, САК – соотношение альбумин/креатини, СПК – соотношение протеин/креатини.

Таблица – 3. Факторы риска и прогрессирования ХБП [2].

Немодифицируемые факторы

Модифицируемые факторы

· пожилой возраст; · мужской пол; · олигонефрония (абсолютная); · расовые и этнические особенности; · наследственный фактор и семейный анамнез ХБП.

· сахарный диабет; · артериальная гипертензия; · аутоиммунные заболевания; · хронические воспалительные/системные инфекции; · инфекции и конкременты мочевых путей; · обструктивные нефропатии; · лекарственная токсичность; · погрешности в диете; · вредные привычки (табакокурение и злоупотребление алкоголем; · ожирение и метаболическим синдром; · беременность на фоне имеющей ХБП.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1) Алгоритм диагностики ХБП на уровне ПМСП.

Рисунок – 1. Алгоритм диагностики ХБП [6].

На уровне ПМСП всем пациентам с сахарным диабетом и артериальной гипертензией проводится скрининг на ХБП.

Рисунок – 2. Алгоритм диагностики протеинурии (альбуминурии) [7].

Диагностические критерии

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
· выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;
· наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
· снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Жалобы:
· слабость, потеря аппетита;
· диспесические расстройства;
· головные боли, утомляемость;
· наличие отеков;
· дизурия, никтурия.
Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП.

Анамнез:
· наличие и продолжительность протеинурии;
· анемии;
· артериальная гипертензия;
· рецидивирующая инфекция мочевой системы;
· наличие врожденной аномалии развития мочевыделительной системы;
· оперативные вмешательства.

Перечень заболеваний, приводящих к ХБП:
· сахарный диабет;
· артериальная гипертензия;
· стеноз почечной артерии;
· хронический гломерулонефрит;
· хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
· хронический пиелонефрит;
· системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз вегенера;
· геморрагический васкулит;
· амилоидоз почек;
· подагрическая нефропатия;
· врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром альпорта, синдром фанкони (наследственные факторы);
· миеломная болезнь;
· длительная обструкция мочевыводящих путей;
· мочекаменная болезнь. гидронефроз.

Физикальное обследование:
· В стадии ХБП I-III нет видимых признаков.
· При IV-V стадии ХПБ могут быть следующие признаки:
· кожа сухая, бледная, с жёлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде.
В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).
Неврологические симптомы:
· уремическая энцефалопатия (в терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома (кома развивается постепенно или внезапно)).
· уремическая полиневропатия;
· эндокринные расстройства (уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания);
· водно-электролитные нарушения.
- полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП;
- олигурия, отёки в V стадии ХБП;
- гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция;
- потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови;
- задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность;
- гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.
· изменения со стороны костной системы;
· нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
· нарушения азотистого баланса
· изменения ССС.
· нарушения кроветворения и иммунитета:
· поражение лёгких:
· расстройства ЖКТ:

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита;
· свёртываемость крови снижена;
· изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия);
· кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови).
· анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия).

Инструментальные исследования:
· УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления);
· ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца.
· денситометрия – снижение минеральной плотности костей.
· ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей.
· артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).
· каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).
· биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологической верификации.
· радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) – для отдельной оценки функции почек.

Формулировка диагноза – в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ (ХБП1-ХПБ5), соотношение альбумин(протеин)/ креатинин мочи (А1-А5) и вид ЗПТ (Д - диализ и Т - трансплантация)

Профилактические мероприятия:

· предотвращение осложнений;
· обучение пациента диете, профилактике инфекционных осложнений;
· до начала заместительной почечной терапии, пациенты должны обследоваться на наличие вирусных гепатитов (В и С);
· пациенты, ранее не привитые и неинфицированные вирусными гепатитами должны быть привиты от вирусного гепатита B до начала программного диализа.

Таблица – 9. Рекомендации по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 31 32 33 34 353637 38 39 40 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!