Патология гипоталамо-гипофизарной системы.
Акромегалия. Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, возникающее вследствие избыточной продукции соматотропного гормона (СТГ) и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, увеличением объема внутренних органов ихарактерным нарушением обмена веществ. Частота акромегалии составляет 60-70 случаев на 1 млн. жителей, у женщин она встречается в 1,4 раза чаще. Несмотря на незначительную распространенность заболевания, смертность при акромегалии (при отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии) в 4 – 10 раз превосходит таковую в общей популяции. Около 50% больных погибают, не достигнув 50 лет. К преждевременному летальному исходу приводят острые сердечно-сосудистые, цереброваскулярные нарушения, а также тяжелый сахарный диабет и злокачественные неоплазии.
В физиологических условиях основным эффектом СТГ является стимуляция продольного роста костей (преимущественно длинных трубчатых и в меньшей степени губчатых), который отчетливо проявляется в растущем организме – у детей и подростков. СТГ присущи и другие метаболические эффекты: он является анаболическим гормоном, стимулирующим синтез белка и задержку азота в организме, оказывает выраженное липолитическое действие, влияет на водно-солевой обмен, вызывая задержку натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости с одновременным повышением активности ренина плазмы и уровня альдостерона; оказывает контринсулярный эффект в связи с активацией печеночной продукции глюкозы и замедлением ее периферической утилизации. Синтез и секреция СТГ контролируются соматолиберином и соматостатином гипоталамуса. Эффекты СТГ на уровне тканей реализуются преимущественно через инсулиноподобный ростовой фактор 1 (ИРФ – 1) или соматомедин С, синтез которого происходит в печени под влиянием СТГ.
|
|
|
В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто причиной развития акромегалии является автономная продукции СТГ аденомой гипофиза (соматотропиномой), при этом в большинстве случаев выявляются макроаденомы.
Основным, наиболее ярким клиническим проявлением заболевания является изменение внешности, развитие которого происходит медленно в течение нескольких лет и долгое время может оставаться не замеченными; также возникают нарушения углеводного обмена, менструального цикла, повышение артериального давления.
Избыточное воздействие СТГ на органы и ткани проявляется прогрессирующим патологическим увеличением кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица: носа, губ, ушей. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса (прогнатизм), расхождению межзубных промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов.
|
|
|
Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к повышенной потливости, а активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду: кожа плотная, утолщенная, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы. В области кожных складок и в местах наибольшего трения кожи нередко отмечается гиперпигментация.
Изменения со стороны внутренних органов и мышечной ткани вначале малозаметны. Нередко на начальных этапах заболевания отмечается увеличение работоспособности и физической активности, но по мере прогрессирования болезни мышечные волокна дегенерируют ((из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы ткани), обуславливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности. У 80% больных может развиваться симптом апноэ во сне, что связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей.
|
|
|
У пациентов появляются артралгии за счет разрастания хрящевой ткани; онемение и потеря чувствительности пальцев рук, обусловленные сдавлением срединного нерва; осиплость голоса – за счет сдавления возвратного нерва.
Некомпенсированная длительная гиперпродукция СТГ может приводить к развитию гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания переходит в дилатационную и способствует формированию прогрессирующей сердечной недостаточности.
Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина или с пролактиноподобными эффектами СТГ, проявляется нарушениями менструального цикла, вплоть до аменореи, а также галактореей и гирсутизмом у женщин; снижением либидо, эректильной дисфункцией и гинекомастией у мужчин.
Синдром эндокринных расстройств проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, нарушением жирового обмена (в крови повышается содержание СЖК, холестерина).
|
|
|
Также может развиваться синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления и/или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обуславливают возникновение головной боли, которая иногда носит упорный характер; развитие хиазмального синдрома (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения), включающие и изменения на глазном дне ( отек и атрофия диска зрительных нервов).
Диагностика. В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня СТГ, нормальные значения которого составляют 0,5-5,0 нг/мл. У большинства пациентов этот показатель резко повышен, и в этом случае при наличии клинической картины заболевания диагноз не вызывает сомнений. Однако, у ряда больных уровень СТГ может быть повышен умеренно. Наиболее информативным исследованием при лабораторной диагностике акромегалии является определение уровня ИРФ-1 (соматомедина С), содержание которого в крови повышается (в норме уровень ИРФ – 1 составляет 0,4 – 2,0 ед./л)
Топическая диагностика аденомы гипофиза у больных с акромегалией, как правило, затруднений не вызывает. Методом выбора визуализации гипофиза является МРТ. Также в план обследования у больных с акромегалией включают ЭКГ, по показаниям УЗИ сердца, ренгенографию кистей рук, стоп, показатели углеводного обмена, УЗИ внутренних органов, биохимические исследования: холестерин, ТГ, СЖК, АСТ, АЛТ крови; офтальмологическое исследование (осмотр глазного дна и периметрия); консультации невропатолога, нейрохирурга.
Лечение. Целью лечения акромегалии является ликвидация автономной гиперпродукции СТГ и нормализации ИРФ-1 в крови. Методы терапии включают хирургическое лечение, протонотерапию и использование медикаментозных средств, к которым относятся агонисты дофамина - бромкриптин (парлодел) и аналоги соматостатина – окреотид (сандостатин, сандостатин-лар), ланреотид (соматулин).В настоящее время на смену парлоделу пришли селективные и пролонгированные агонисты дофамина – квинаголид (норпролак), каберголин (достинекс). Чаще всего для достижения поставленных целей необходимы комбинация и последовательное использование нескольких методов лечения.
Несахарный диабет. Несахарный диабет (НД) – клинический синдром, обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу вследствие дефицита антидиуретического гормона (АДГ) или нарушенной чувствительностью почечных канальцев к его действию (почечный НД). Заболевание относится к редкой эндокринной патологии и составляет 0,5-0,7% всех эндокринопатий.
Классификация НД осуществляется по патогенетическому принципу:
1.Центральный (гипоталамо-гипофизарный) НД
- идиопатический
- симптоматический
2.Почечный НД
Большая часть случаев (75%) центрального НД приходится на симптоматические формы заболевания. НД могут предшествовать острые и хронические заболевания: грипп, менингоэнцефалит, ангина, скарлатина, туберкулез, сифилис, септические состояния, бруцеллез, ревматизм. Заболевание может возникать после черепно-мозговой травмы, поражения электрическим током, вследствие кровоизлияния в соответствующие области гипофиза и гипоталамуса. НД может быть одним из первых симптомов первичной или метастатической опухоли гипоталамуса или гипофиза: тератомы, глиомы, а чаще всего – краниофарингиомы. Метастазирует в гипофиз чаще всего рак молочной железы, бронхов, щитовидной железы.
Дефицит АДГ приводит к нарушению концентрации мочи на уровне дистальных канальцев почек, в результате чего выделяется большой объем мочи с низкой удельной плотностью. На этом фоне происходит стимуляция центра жажды, препятствующая обезвоживанию и развивается полидипсия.
Тяжесть заболевания, то есть выраженность полиурии и полидипсии, зависит от степени недостаточности АДГ. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 л в сутки, но иногда при мучительной жажде, не покидающей больных ни днем, ни ночью, требуется 20-40 л воды. Выделяемая моча обесцвечена, относительная плотность всех порций низкая: 1,000 – 1,005.
Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы появляются постепенно и нарастают. Аппетит обычно снижен, масса тела снижается; отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения. Перегрузка ЖКТ жидкостью может проявляться опущением желудка, дискинезией ЖВП, дискинезией кишечника. Если теряемая с мочой жидкость не восполняется, возникают симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тахикардия, гипотония. По мере нарастания обезвоживания у больных появляется головная боль, тошнота, рвота, сгущение крови с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота; судороги, психомоторное возбуждение. Однако, даже при выраженной дегидратации полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают.
Диагностика. В типичных случаях диагноз НД не представляет сложностей и основывается на выявлении полиурии, полидипсии, похудания больного и соответствующих лабораторных признаках: низкий удельный вес мочи (1,000 – 1,005), гипоизостенурия (проба Зимницкого), гиперосмолярность плазмы (> 290 мОсм/л), гипоосмолярность мочи (> 300 мОсм/л), положительная проба с минирином (на фоне приема минирина исчезают клинические проявления НД, нормализуется удельный вес мочи). Для выяснения генеза заболевания тщательно анализируется анамнез, проводится визуализация гипофиза (МРТ), осуществляется офтальмологическое (осмотр глазного дна, поля зрения) и неврологическое обследование.
НД дифференцируют с рядом заболеваний, протекающих с полиурией и полидипсией: сахарным диабетом, психогенной полидипсией; для последней характерна положительная проба с сухоядением ( при воздержании от приема жидкости максимум до 14 час. осмолярность мочи, как и в норме, увеличивается), при необходимости осуществляется консультация психиатра.
Лечение НД предполагает пожизненную заместительную терапию АДГ. На сегодняшний день с этой целью используется минирин (десмопрессина ацетат), обладающий вазопрессиноподобным действием и способный обеспечить усиление реабсорбции воды в дистальных канальцах почек; выпускается в таблетках в дозе 0,1 или 0,2 мг. Суточную дозу подбирают индивидуально, она может составлять от 0,1 мг два - три раза в день до 0,2 мг три раза в день. Если имеется информация об основном заболевании, которое привело к развитию НД, параллельно проводят его лечение.
7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию.
7.1. Какие гормоны продуцирует кора надпочечников?
7.2. Какие гомоны образуются в мозговом слое надпочечников?
7.3. Каков уровень поражения при СИК?
7.4. Каков уровень поражения при БИК?
7.5. Какие причины могут приводить к развитию БИК?
7.6. Какое влияние оказывает избыток глюкокортикоидов на белковый, жировой, углеводный обмен?
7.7. Каков генез артериальной гипертензии гиперкортицизме?
7.8. Каковы клинические признаки гиперандрогенемии при гиперкортицизме?
7.9. Каков характер распределения подкожно-жировой клетчатки в условиях гиперкортицизма?
7.10. Назовите методы оценки функционального состояния коркового вещества надпочечников.
7.11. Какие изменения костной системы характерны для БИК и СИК?
7.12. Что входит в алгоритм обследования больного с симптомокомплексом гиперкортицизма?
7.13. Назовите методы визуализации надпочечников, мозга.
7.14. Назовите показание для проведения пробы Лиддла, интерпритация результатов.
7.15. Назовите основные направления лечения СИК и БИК.
7.16. Дайте определение акромегалии
7.17. Назовите основные биологические эффекты СТГ
7.18. Перечислите основные клинические признаки акромегалии
7.19. Что является основным лабораторным исследованием, подтверждающим наличие акромегалии?
7.20. Каковы принципы терапии акромегалии?
7.21. Дайте определение несахарного диабета
7.22. Назовите основные клинические признаки несахарного диабета
7.23. Каковы принципы диагностики несахарного диабета?
7.24. Каковы принципы дифференциальной диагностики несахарного и сахарного диабета?
7.25. Каковы принципы заместительной терапии несахарного диабета?
8.Содержание самостоятельной работы:
А. аудиторная самостоятельная работа:
8.1. самостоятельная курация больного для написания истории болезни;
8.2. овладение практическими навыками осмотра больного с гиперкортицизмом
8.3. демонстрация тематических больных в группе или учебных историй болезни и фотографий пациентов (с БИК, акромегалией) при разборе клинических симптомов заболеваний (изложение анамнеза заболевания, демонстрация клинических проявлений, включающих оценку степени и характера ожирения у больных с БИК или СИК; формулировка предварительного клинического диагноза, составление плана обследования и лечения больного);
8.4.трактовка результатов лабораторных и инструментальных методов обследования:
- у больных с БИК или СИК или по учебной истории болезни, включающей фотографии пациента, – в первую очередь, оценка результатов гормонального исследования, включая пробу Лиддла, уровня калия, натрия крови, показателей углеводного обмена; инструментальных методов: рентгенография позвоночника, результаты КТ или МРТ мозга, надпочечников;
- у больного с НД (при его наличии в отделении) – оценка результатов исследования ОАМ, пробы Зимницкого, МРТ мозга;
- у больного с акромегалией или по учебной истории болезни, включающей фотографии пациента, - оценка результатов гормонального исследования (СТГ, ИРФ -1), показателей углеводного обмена; инструментальных методов обследования: МРТ мозга, рентгенография позвоночника, кистей рук, стоп.
Алгоритм целевой деятельности студентов следующий:
· сбор анамнеза;
· проведение объективного клинического обследования больного в соответствии со схемой написания истории болезни;
· выявление главных симптомов гиперкортицизма, несахарного диабета, акромегалии, сопоставление их с данными лабораторного и инструментального обследования;
· сравнение клинических проявлений заболеваний с заболеваниями, имеющими сходные симптомы (при наличии гиперкортицизма – проведение дифференциальной диагностики между БИК и СИК; при наличии НД – проведение дифференциальной диагностики с СД, психогенной полидипсией)
· формулировка полного клинического диагноза;
· обоснование необходимой терапии (патогенетической, симптоматической);
8.5 работа с обучающим модулем «Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы»
8.6 выполнение тестовых заданий в начале и конце занятия
8.7 решение ситуационных задач
Т естовые задания для проведения текущего контроля в конце занятия:
1. Этиологическим фактором синдрома Иценко-Кушинга является:
1. кровоизлияние в надпочечники
2. опухоль мозгового слоя надпочечника
3. опухоль коры надпочечника
4. травма надпочечника
5. туберкулёзное поражение надпочечников
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!