Глава 4. В борьбе с усталостью 15 страница
В похожем на пещеру вестибюле подросток, одетый в черное, ругается в айфон и нарезает круги вокруг пальм, что торчат из огромных кадок. Дверь слева ведет в радиологическую приемную, где скучающие пациенты смотрят телевизор – там обсуждают свадебное платье Ким Кардашьян. Но я иду по коридору, и настроение меняется. Я достигаю небольшого отсека с веселыми занавесочками, который украшен детскими рисунками и фотографиями животных. Доска объявлений залеплена аппликациями – фигурками котят. Шкаф набит игрушками. И там находится медсестра отделения МРТ Памела Кузиа – улыбчивая, по-матерински заботливая, в розовых тапочках с цветочками.
Обязанности Кузиа – сопровождать самых маленьких пациентов по ходу выполнения МРТ. Для этого им нужно около часа неподвижно пролежать в узкой трубе аппарата, что нелегко даже взрослым. Она старается по возможности обходиться без седации, говоря: «В наши задачи не входит грузить всех подряд, если это не обязательно». Ей приходится делать это с малышами и самыми беспокойными, но и тогда возникают трудности с приводом их в кабинет сканирования и укладкой на стол для седации.
Таких, например, как Дэниел. У него задержка развития. Мать не говорит по-английски, в больнице нервничает, и это передается сыну. В прошлом случались и накладки: однажды игла седативной капельницы выскочила из вены, и жидкость потекла по руке. Дошло до того, что при виде Кузиа Дэниел сразу начинал плакать.
|
|
|
Но сейчас все иначе. Дэниел спокоен, ведет себя тихо, глаза распахнуты. Кузиа вручает ему пару игрушечных машинок (знает, что́ ему нравится), затем – кислородную маску. «Ты пилот, а это твоя маска, – бодро сообщает она. – Итак, мистер Дэниел, что вы предпочитаете: жвачку или клубнику?» Он впервые за все время улыбается. «Жвачку!» – отвечает. Кузиа послушно спрыскивает маску, и помещение наполняется тошнотворным запахом жевательной резинки. Дэниел гордо держит ароматизированную маску, теребя мундштук. Украсив ее наклейками, он уже вне себя от волнения.
Пора в кабинет сканирования. Вход в отделение – страшнее некуда. На полу, стене и дверях – предупреждающие знаки. «Не входить!» Красная плитка. «Опасно». Черные и желтые квадраты. «Осторожно, магнитное поле всегда включено». За порогом – большая комната, набитая приборами на колесиках: экраны, провода, кнопки и мигающие лампочки. Прожекторы, ножницы, баллоны с газом, капельницы, укладки, коробки с перчатками и тюбики с кремом. А в центре громко гудит труба с похожим на пончик входным отверстием – сам томограф.
Он создает магнитное поле, которое в тысячи раз мощнее земного, и если ненароком пронести в кабинет металл – ручку, часы, скрепку или серьгу, то этот предмет с убийственной скоростью полетит в томограф (и того, кто находится внутри). Аппарат огромен и грозен, он оснащен скользящим ложем для пациентов, которое напоминает мне каталку для трупов в холодильнике морга.
|
|
|
Кузиа довела Дэниела до двери. Теперь надо уложить его на эту каталку.
Подвергнуться болезненной медицинской процедуре можно и не будучи ожоговым или травматическим пациентом. Миллионы людей ежегодно переносят не только томографию, но и процедуры инвазивные – например, биопсии и хирургические операции минимального доступа, оставаясь при этом в полном сознании. В последнем случае хирург обходится без большого разреза, ограничиваясь маленьким отверстием, и работает под контролем зонда с видеокамерой.
Такие раны заживают быстрее, и пациентов нередко в тот же день отпускают домой. Общий наркоз, как правило, не нужен, и можно обойтись местными анестетиками в сочетании с седативными препаратами. Но бодрствование во время операции может отпугивать, несмотря на все плюсы. Объем вводимых седативных препаратов ограничен из-за побочных эффектов, и пациенты часто жалуются на сильную тревогу и боль.
|
|
|
Такими процедурами, в частности, занимается интервенционный радиолог Эльвира Ланг. «Я оперирую бодрствующих людей, – говорит она. – Это целая проблема: уложить, удержать и сделать, что нужно, не теряя достоинства»[187]. Не желая раздавать лекарства направо и налево, она задумалась, нельзя ли мобилизовать психологические ресурсы пациентов. Так она разработала комплекс навыков эмпатического общения, позитивных суггестий и визуализации для расслабления и обезболивания. Она называет его «Уютным диалогом».
Во время работы в больницах Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, Ланг опробовала свой метод в рандомизированном проконтролированном испытании с участием более 700 пациентов, которые подвергались таким инвазивным процедурам, как биопсия молочной железы и удаление опухоли почки[188]. Она сравнила свое вмешательство, сочетавшееся со стандартным обслуживанием («сознательной седацией», когда анальгетики вводятся внутривенно по требованию), и стандартное обслуживание само по себе.
Во всех испытаниях Ланг пациенты, получившие «Уютный диалог», отчитались в намного меньших боли и тревоге, чем те, кто получил стандартную терапию. В ходе испытания с участием 241 человека, переносивших вмешательства на почках и сосудах, наивысший балл болевых ощущений в интервенционной группе составлял 2,5 из 10 по сравнению с 7,5 в контрольной, тогда как тревога не нарастала, а падала до нуля.
|
|
|
Но это не все. Ланг обнаружила, что, как и при работе с детьми, приоритетное внимание к психологическому состоянию больных приносит и ощутимую пользу на физиологическом уровне. Участники «Уютного диалога» нуждались в гораздо меньших дозах седативных препаратов, у них намного реже возникали осложнения. Так, при хирургических вмешательствах на сосудах и почках интервенционной группе понадобилась лишь половинная доза лекарств. Вдобавок процедуры были выполнены в среднем на 17 минут быстрее, что сэкономило стационарам по 338 долларов на пациента[189].
Но после двадцати лет трудов и результатов, за которые фармацевтические фирмы способны убить, идеи Ланг не подхватили в других больницах. Тогда она решила распространять свой метод сама, покинула Гарвард, основала собственную компанию и начала обучать новой технике врачебные бригады[190]. Она продолжает проводить клинические испытания, но сосредотачивается больше на экономическом эффекте, чем на оздоровительном, «потому что, говоря откровенно, больничную администрацию только это и заботит».
Одной из областей, где она надеется применить свой опыт, является МРТ-обследование таких пациентов, как Дэниел. Если больные слишком нервничают и не способны пролежать час, обследование приходится прерывать, увеличивая так называемый «процент клаустрофобии». «Его снижение – извечная проблема», – говорит Келли Бергерон, заведующая отделением МРТ в Бостонском медицинском центре. Она объясняет, что их пациенты особенно боятся МРТ, так как необразованны и мало что смыслят в медицине. «Они искренне не понимают, что с ними происходит. Технология такого рода пугает их».
Не справившись с процедурой в первый раз, пациенты приходят вторично и, как правило, подвергаются седации. Но при сильной тревоге лекарства могут не помочь. «Они побеждают химию. Другие бы вырубились на неделю, а эти бьются о стены». Им поэтому нужно прийти и в третий раз – уже, возможно, на общий наркоз со всеми его опасностями для здоровья, длительным восстановлением и расходами.
В США, по прикидке Ланг, такие напрасные обследования ежегодно обходятся в суммы от 425 миллионов до 1,4 миллиарда долларов[191]. Если «Уютный диалог» позволяет выдержать биопсию и хирургию минимального доступа, то, может быть, пригодится и для МРТ?
«Сейчас будет укол!» «Через минуту снова будет немного больно». «Сейчас начнет слегка жечь».
Предупреждение пациентов о скорой боли или дискомфорте – основа традиционного лечения. Но Ланг утверждает, что в ходе томографии и операций мы бываем особенно восприимчивыми к эффекту ноцебо и нам становится лишь хуже от сообщений, что будет больно. «Переступив порог больницы или приемной дантиста, вы сразу впадаете в гипнотическое состояние, – заявляет Ланг. – Вы очень внушаемы».
Стремясь доказать свою точку зрения, Ланг, работая в паре с гарвардским исследователем плацебо Тедом Капчуком, проанализировала 159 видеозаписей операций, по ходу которых пациенты через каждые 15 минут оценивали свои боль и тревогу[192]. Медперсонал то и дело давал графические предупреждения о скорой боли (включая вышеприведенные). Когда пациенты получали их перед потенциально болезненными процедурами, как то инъекции или пункции, баллы тревоги и боли резко взлетали, даже если негативные сообщения предварялись оговорками «немного» и «чуть-чуть».
Таким образом, главной особенностью «Уютного диалога» Ланг является исключение негативных и пугающих высказываний. Вместо того чтобы рассказывать пациентам, насколько им будет больно, Ланг предлагает предупреждать о негативных возможностях заранее, на стадии информированного согласия. «Но после, когда больной на столе, уже незачем говорить ему об уколах и жжении».
Недавно Ланг обучила «Уютному диалогу» бригаду Бергерон. Хотя Бергерон считает, что ее группа и так относится к больным чутко, она говорит, что Ланг помогла им переосмыслить язык, к которому они прибегают во время сканирования. До обучения ее сотрудники всегда предупреждали пациентов о грядущем дискомфорте – например, перед введением контраста, позволяющего более четко видеть на снимке ткани. «Теперь мы не говорим, что „сейчас ужалит комарик“, – сообщает Бергерон. – Все это выкинули. Сейчас просто доводим до сведения, что вводим контраст». Вместо того чтобы запирать пациентов в томографе, персонал обеспечивает комфорт. Паническая кнопка превратилась в кнопку вызова.
Другим компонентом метода Ланг является призыв к позитивной визуализации. Во время МРТ пациентов очень пугает иммобилизация в «обмотке» – пластиковой маске, которая фиксируется на лице. Теперь Бергерон с коллегами внушают детям, что те летят в звездолете или что обмотка – это футбольная маска. Взрослым – что они лежат на массажном столе, и даже проводят им ароматерапию запахами лаванды и апельсина, чтобы дополнить иллюзию нахождения в спа-салоне.
А если пациент нервничает слишком сильно, персонал читает ему сценарий[193]. Это преподносится как упражнение на релаксацию, но не отличается от гипнотической индукции: пациентам предлагают закатить глаза, дышать глубоко и сосредоточиться на чувстве парения, а после представить приятную обстановку на свой вкус. Бергерон признается, что ее бригаде поначалу было неловко, но вскоре польза стала очевидной. «Можно читать с листа, и все равно помогает, – говорит она. – Если они слушают, то это их успокаивает. Смахивает на бред, но срабатывает».
Изучив около 14 тысяч процедур МРТ, Ланг продемонстрировала, что те бригады, которые прибегали к «Уютному диалогу», сократили число случаев клаустрофобии почти на 40 % (сэкономив стационарам в зависимости от страховщика и учреждения от 750 до 5000 долларов на каждое спасенное исследование)[194]. Она обнаружила такие же результаты в еще не опубликованных материалах о 90 тысячах процедур с участием бригады БМЦ.
Несмотря на положительные данные Ланг, Бергерон предсказывает, что медицинские круги будут сопротивляться практике «Уютного диалога». «Дело не в медицине, а в образе мышления, – объясняет она. – Очень трудно привить такую ментальность системе западного здравоохранения, которая опирается на тесты и результаты». Тем не менее, по ее словам, с тех пор, как ее бригада начала применять этот метод, пациенты чаще проходят обследование до конца, сканирование протекает быстрее и с меньшим числом перерывов, а в седации нуждается меньшее количество больных.
«Я уже не помню, когда у меня в последний раз орал ребенок, – признается Бергерон. – Это один из величайших плюсов этого метода».
Кузиа заводит Дэниела через опасный порог в кабинет томографии. Она обводит его вокруг бежевой трубы, а персонал в белых халатах наблюдает за ними через окно операторской. «Вот большая комната. А тут огромная камера».
Она предлагает Дэниелу похлопать по трубе, затем указывает на стол. «Ну-ка, забирайся!» Он запрыгивает, а она говорит дальше: «Вот твоя летная маска. Такая есть на всех звездолетах. Хочешь наклеек на живот? Раз, два, три, четыре…» Он сидит смирно, пока она закрепляет электроды для мониторинга сердечной деятельности и надевает ему на руку манжету для измерения давления.
Анестезиолог прикрепляет к маске Дэниела какую-то пластиковую трубку. «На высоте пилотам нужен кислород, – поясняет он. – Твоя задача – дышать им». Дэниел прижимает маску к лицу и вдыхает. Затем издает крик, и Кузиа прижимает мальчика к себе. «Думай о приключениях Человека-паука, – шепчет она и спустя две секунды: – Заснул». Дэниел отлично справился с делом.
Кузиа говорит, что в следующий раз они попробуют обойтись без наркоза. Простой отказ от страшных слов, разрешение выбрать запах и украсить маску наклейками, а также предложение вообразить космическое путешествие превратили скандального, упрямого мальчугана, которого приходилось усыплять в травмирующей обстановке, в покладистого пациента, которому, быть может, в дальнейшем вообще не понадобятся лекарства.
Кузиа укладывает Дэниела, накрывает простыней и вкатывает в томограф. Вокруг него все пикает и гудит, на мониторе зеленеет кривая кардиограммы. В соседней операторской на экране компьютера появляются послойные снимки головного мозга, белые структуры на черном фоне.
На другом конце города находится Массачусетская общая больница, где Вики Джексон ухаживает за умирающими. Она специалист по паллиативному лечению, ее задача не назначать лекарства, а разговаривать. Она задает вопросы, которые редко ставят перед смертельно больными людьми: насколько подробно они хотят знать прогноз; что они предпочтут – ослабить симптоматику или продлить жизнь; где и как им хочется умереть. Первоочередная цель Джексон – улучшить качество жизни на отведенный этим больным срок. Но результаты новаторского испытания, опубликованные в 2010 году, показали ей, что эти разговоры способны на большее.
В исследовании, которое было выполнено под руководством онколога Дженнифер Темель, наблюдались 150 пациентов с только что выявленной последней стадией рака легких[195]. После постановки диагноза такие больные обычно не проживают и года. Половина пациентов Темель получали стандартное противораковое лечение. Врачи, как и следовало ожидать, сосредоточились на соматике: составляли план лечения, следили за ростом опухоли и боролись с осложнениями. Остальные пациенты получали точно такое же лечение, но дополненное месячными сессиями паллиативной помощи.
На этих сессиях Джексон с коллегами сосредоточились не на медицинских аспектах рака, а на личной жизни, включая то, как пациенты и их родственники переживают и диагноз, и побочные эффекты лечения. Например, Джексон рассказывает мне о пациенте с раком поджелудочной железы – назовем этого человека Питером, – которого повидала за день до нашего интервью и после того, как последние снимки выявили беду.
«Его онколог провел с ним сорок минут, растолковывая результаты, а я – еще час, занимаясь тем же», – говорит она[196]. Онколог донес до Питера мысль, что химиотерапия вряд ли поможет; задачей Джексон было обсудить, как Питеру жить с этим дальше. «У его сына через полгода свадьба. Я сомневаюсь, что Питер доживет. Что он скажет детям, разъехавшимся по всей стране, особенно сыну?»
Джексон говорит, что не смогла бы работать, если бы не знала своих пациентов как облупленных – их интересы, ценности, родню. По ее словам, хорошая паллиативная помощь заключается в помощи не столько умереть, сколько прожить. Чтобы понять, как сделать это лучше, необходимо знать, что за личность перед тобой и что для нее значит «жить» – играть в гольф, смотреть мыльные оперы или быть в достаточно хорошей форме для прихода на свадьбу. «Каждый считает по-своему».
Пациенты с раком легких, участвовавшие в исследовании Темель и Джексон, получили в среднем по четыре сессии паллиативной помощи. Результаты поразили. По сравнению с членами контрольной группы, у этих больных намного улучшилось качество жизни (показатель, включающий степень выраженности соматической симптоматики) и значительно уменьшилась депрессия. Кроме того, на закате дней их лечили гораздо менее агрессивно, курсов химиотерапии было меньше, а в хосписе они оставались дольше. Но ученых удивило еще кое-что. Продолжительность жизни в группе паллиатива составила в среднем 11,6 месяца, тогда как в контрольной – 8,9[197].
Этот результат предстоит подтвердить дальнейшими, более крупными исследованиями, призванными четко объяснить, почему простая беседа со специалистом по паллиативной помощи оказывает столь разительный эффект. Одним из факторов может быть снижение депрессии – раковые больные, пребывающие в депрессии, как правило, долго не живут. Наверное, дело и в том, что агрессивное лечение в конце жизни, когда пациенты истощены болезнью, скорее приближает, нежели отодвигает смерть.
Когда у пациентов есть возможность поговорить с кем-то не об опухоли, а о своих желаниях на отмеренный жизненный срок, их интересы меняются. На ранней стадии они еще выбирают агрессивное лечение, но в последние месяцы переключаются на улучшение качества жизни. Они получили «терапию отчаяния» и, наряду с другими плюсами, в конечном счете проживают дольше.
По мнению Джексон, стандартная модель лечения, напротив, может предложить только агрессивные методы. Люди с последней стадией рака получают химиотерапию курс за курсом, так как альтернативы нет и отказ от нее означает капитуляцию.
«Вмешательство становится синонимом надежды, – говорит Джексон. – А это не одно и то же».
Когда нас лечат, наше душевное состояние слишком часто считают второстепенным, а наша роль как пациентов сводится к подписи под информированным согласием и требованию анальгетиков. Рожая первого ребенка, я получала самую передовую медицинскую помощь, но чувствовала себя (как многие женщины) предметом на конвейерной ленте, пассивным реципиентом великого множества процедур, начиная со вскрытия плодного пузыря и заканчивая экстренной операцией. Мы часто сосредотачиваемся на обезболивании родов, но я под конец поняла, что потеря контроля угнетает сильнее той физической боли, что я испытала в дальнейшем, рожая уже без сильнодействующих средств.
В этой главе описаны три проекта: акушерская поддержка рожениц; новая манера общения радиологов с пациентами; врачебное обсуждение сложных вопросов с безнадежно больными – все это отводит пациентам активную роль в игре. Эти вмешательства могут казаться вполне здравыми, но все они означают фундаментальный (а в нашем здравоохранении – революционный) сдвиг в общественном представлении о лечении. Уже не всемогущий врач пичкает снадобьями пассивного реципиента, а оба они – равноправные партнеры.
Этот принцип лежит в основе многих других случаев, которые успели разобрать, включая пациентов с СРК из гипнотерапевтической клиники Питера Уорвелла; пациентов Манфреда Шедловски, перенесших трансплантацию почки, и ожоговых пациентов, погружаемых в Снежный Мир Гюнтера Хоффмана. Вместо того чтобы назначать им все большие дозы медикаментов и новые вмешательства, эти медики используют их психологические ресурсы, видя в последних важнейшую составляющую лечения. Они делают это с детьми и взрослыми, при хронических заболеваниях и в острых случаях, с рождения и до смерти.
Такой подход лучше для пациентов. Он дешевле. И он улучшает соматическое здоровье. Осложнений меньше, выздоровление быстрее, жизнь дольше. Результаты испытаний показывают, что история Дэниела и моя лично – не счастливые совпадения, это отражение более широкой картины, что подтверждается на сотнях тысяч пациентов. В конце концов, мы люди, а не машины. В лечении важно состояние психики. У тех, кому одиноко и страшно, дела идут хуже, чем у других – окруженных заботой и чувствующих, что контролируют ситуацию.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 49; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!