Основные принципы терапии критических состояний

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 9Следующая ⇒

Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности. Пациенты с инфекцией, вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2, находятся в группе риска развития дыхательной недостаточности – им может потребоваться госпитализация в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):

Начальные проявления и клинико-лабораторная картина быстро прогрессирующей ОДН:

- нарастающая и/или выраженная одышка;

- цианоз;

- ЧД > 30 в минуту;

- SpO₂ < 90%;

- артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;

- шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);

- дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);

- острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);

- печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);

- коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс/мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5-6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь (рвота, жидкий стул, высокая лихорадка, выраженное потоотделение). Целесообразно использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).

У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5-6-8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.

Растворы для инфузионной терапии:

- кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор);

- кристаллоидные препараты – сукцинаты (на основе янтарной кислоты);

- растворы углеводов (10% растворы декстрозы);

- при снижении уровня альбумина – 5% или 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки.

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациента, показателей артериального давления, аускультативной картины в легких, величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч). Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению. При проведении инфузионной терапии у пациентов необходимо стремиться к нулевому или небольшому отрицательному балансу.

Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости, целесообразно назначение фуросемида 0,5-1 мг/кг болюсно в/м или в/в.

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой вирусной пневмонии.

Оказание помощи при развитии дыхательной недостаточности строится на основании общих принципов респираторной терапии, начиная с простых методов (оксигенотерапия через маску, носовые канюли). Цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких. При усилении явлений острой дыхательной недостаточности, используются более сложные методы респираторной терапии (высокопоточная оксигенация). В случае отсутствия успеха от данной респираторной терапии (SaO₂ ниже 90%, нарастает одышка с сохранением цианоза, отмечается снижение РаО₂несмотря на использование гипероксических смесей) – переходят к ИВЛ. Выполняется интубация трахеи и обеспечиваются начальные режимы вентиляции, которые меняются исходя из получаемых постоянно показателей вентиляции и газообмена. Выбор метода респираторной поддержки в зависимости от тяжести ОДН представлен в табл. 2.

Таблица 2. Методы респираторной поддержки в зависимости от тяжести ОДН

Тяжесть (выраженность) ОДН	Метод респираторной поддержки	Цель, критерии эффективности
Проявления средней тяжести (в том числе начальные)	Оксигенотерапия через лицевую маску или носовые канюли	Улучшение оксигенации
Средне-тяжелое и Тяжелое состояние	Оксигенотерапия через высокопоточные канюли или неинвазивная ИВЛ	Стабилизация состояния и улучшение оксигенации
Тяжелое и крайней тяжести	Интубация трахеи и перевод на ИВЛ	Стабилизация состояния и улучшение оксигенации

При развитии первых признаков ОДН необходимо начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности терапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или появление эффекта стойкого роста этого показателя, при этом нижний порог РаО₂ не должен быть ниже 55-60 мм.рт.ст.

При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) по общепринятым правилам и методикам.

У пациентов с ОРДС также возможно начало респираторной поддержки при помощи НИВЛ при сохранении сознания, контакта с пациентом. При низкой эффективности и/или плохой переносимости данного вида респираторной поддержки, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.

Показания к неинвазивной вентиляции:

- тахипноэ (более 25 движений в минуту), не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;

- PaCO₂ > 45 мм.рт.ст.;

- pH < 7,35;

- Vt < 4-6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

- SpO₂ < 90%;

Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ:

- выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания;

- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

При неэффективности НИВЛ - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время») – показана интубация трахеи.

При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО₂ < 90% на фоне постоянной инсуффляции кислорода.

Показания к ИВЛ:

- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;

- невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);

- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ < 60 мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂< 200;

- PaCO₂ > 60 мм.рт.ст.;

- pH < 7,25;

- Vt < 4-6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

- SpO₂ < 90%.

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

- P пиковое < 35 см.вод.ст.;

- P плато < 30 см.вод.ст.;

- Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO₂ (минимально достаточно – 92%) и параметрам гемодинамики.

В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:

- дыхательный объём (ДО, Vt) – не более 4-6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);

- частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) – минимально необходимые, для поддержания РаСО₂ на уровне менее 45 мм рт.ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (С);

- выбор РЕЕР – минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);

- синхронизация пациента с респиратором – использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO₂<35 мм рт.ст) (C);

- соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ – ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается с учётом основных важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

Прекращение респираторной поддержки

Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются:

- отсутствие неврологических признаков отека головного мозга и патологических ритмов дыхания;

- полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;

- стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеугрожающих нарушений;

- отсутствие признаков сердечной недостаточности;

- отсутствие гиповолемии и выраженных метаболических нарушений;

- отсутствие нарушений кислотно-основного равновесия, компенсированные электролитные расстройства;

- PvO₂>35 мм рт.ст.,

- отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически кровотечений или гиперкоагуляции);

- полноценная нутритивная поддержка пациента;

- температура тела менее 38⁰С.

При развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ. Промедление использования ИВЛ приводит к развитию тяжелой гипоксемии и неуправляемому течению тяжелой пневмонии. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена должна осуществляться постоянно в процессе лечения пациента.

В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно «жесткие» режимы вентиляции (МАР не выше 30 см.вод.ст), что может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл).

При тяжелой рефракторной гипоксемии (PO₂/FiO₂ < 50) пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. Оно проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 3.

Таблица 3.Показания и противопоказания к ЭКМО

Потенциальные показания к ЭКМО

• Рефрактерная гипоксемия PaO₂/FiO₂< 50 мм рт.ст., персистирующая[1]; несмотря на FiO₂> 80% + PЕEP (≤ 20 cм H₂O) при Pplat = 32 cм H₂O + прональная позиция +/- ингаляционный NO; • Давление плато ≥ 35 cм H₂O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H₂O и снижение V_T до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.

Противопоказания к ЭКМО

• Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет; • Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов; • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); • Техническая невозможность венозного или артериального доступа; • Индекс массы тела > 40кг/м².

[1] Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч. в случае стабилизации)

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!