Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
Включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
Которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
Врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
(Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» от 20 декабря 2012 г. N№1177н)
Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__________" ______________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: __________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
|
|
_______________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
|
|
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
__________ _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
__________ _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" ________________________________________ г.
(дата оформления)
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
|
|
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, морфологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола приложение к медицинской карте №_____
Пациент (законный представитель пациента) информирован о результатах обследования, диагнозе, о цели медицинского вмешательства и его последствиях, применяемых и альтернативных методах лечения, предполагаемых результатах лечения, ознакомлен с комплексным планом лечения, который может изменятся в процессе лечения, предупрежден о возможных осложнениях во время и после лечения и дает добровольное согласие на медицинское вмешательство. Пациент информирован о том, что при отсутствии улучшения состояния после вмешательства или дальнейшем распространении воспалительного процесса необходима его госпитализация.
|
|
При этом пациент понимает, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество оказываемой медицинской помощи. Повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.
ФИО пациента (законный представитель пациента)_____________
ФИО врача _____________
«___»________________20___г.
Приложение 4
КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни №____
Наименование учреждения
Дата: начало наблюдения_
Ф.И.О.
окончание наблюдения
____________ возраст
Диагноз основной
Сопутствующие заболевания:
Модель пациента:_________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
Наименование препарата, их вызвавшего:
Исход (по классификатору исходов):
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
Код | Наименование медицинской услуги | Частота предоста- вления | Кратность выполне-ния |
А01.07.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта | ||
А01.07.002 | Визуальное исследование при патологии полости рта | ||
А01.07.003 | Пальпация органов полости рта | ||
А01.07.006 | Пальпация челюстно-лицевой области | ||
В01.064.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный | ||
В01.067.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный | ||
А01.07.007 | Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти | ||
А02.07.006 | Определение прикуса | ||
А02.07.007 | Перкуссия зубов | ||
A06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | ||
A06.07.004 | Ортопантомография | ||
A06.07.010 | Радиовизиография челюстно-лицевой области | ||
A06.30.002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | ||
А02.07.001 | Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов | ||
А02.07.003 | Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда | ||
A11.03.001 | Биопсия кости | ||
A11.30.005 | Зондирование свищей |
Код | Наименование медицинской услуги | Частота предостав-ления | Кратность выпол-нения |
А13.30.007 | Обучение гигиене полости рта | ||
А15.07.002 | Наложение повязки при операциях на органах полости рта | ||
А16.01.004 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани | ||
A16.07.001 | Удаление зуба | ||
А17.07.001 | Электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.003 | Диатермокоагуляция при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.005 | Магнитотерапия при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.007 | Дарсонвализация при патологии полости рта | ||
А17.07.008 | Флюктуоризация при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.009 | Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.010 | Воздействие токами надтональной частоты (ультратонотерапия) при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.011 | Воздействие токами ультравысокой частоты при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.012 | Ультравысокочастотная индуктотермия при патологии полости рта и зубов | ||
А17.07.013 | Воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов | ||
В01.003.004.004 | Аппликационная анестезия | ||
В01.003.004.002 | Проводниковая анестезия | ||
В01.003.004.005 | Инфильтрационная анестезия | ||
В01.054.001 | Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта | ||
В01.067.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный | ||
А11.07.011 | Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область | ||
А16.07.011 | Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления | ||
А25.07.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов |
Приложение 5
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!