Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости
Объективный осмотр больного следует проводить в теплом, сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно — не было ли грыж брюшной стенки.
При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.
СХЕМА (ПРАВИЛА)
ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
- форма живота, его симметричность;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
- язык;
Специальные приемы клинического обследования:
1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов
|
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика
Острый аппендицит. Причины. Диагностика. Принципы лечения. Реабилитация.
Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка (аппендикс) слепой кишки. Червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта. Длина червеобразного отростка в среднем 7-8 мм.
|
|
|
Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области. При этом сам червеобразный отросток может располагаться нетипично и отходить от слепой кишки или книзу к органам малого таза (мочевой пузырь, яичник у женщин), или кзади в забрюшинное пространство, или кверху к печени. Такие вариации локализации аппендикса часто обуславливают особенности клинической картины острого аппендицита и огромное разнообразие симптомов, что иногда может вызывать трудности диагностики острого
аппендицита.
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.
Причины возникновения
Причин возникновения острого аппендицита множество:
- механическая теория - закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, косточками ягод, семечками, безоаром (скопление пищевых волокон) или разрастание соединительной тканью;
|
|
|
- инфекционная теория - инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости (инфекционный энтероколит),
- аллергия
- сосудистая теория - острый тромбоз сосудов червеобразного отростка
- эндокринная - слизистая оболочка аппендикса продуцирует медиатор воспаления
Морфологические формы острого аппендицита (не соответствуют стадиям!:
1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Легкая гиперемия отростка с гиперинъецированностью его сосудов.
2) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). Флегмона стенки аппендикса. Гиперемия, отек, налет фибрина.
3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. Визуально - участки черного, грязно-серого и зеленого цвета на аппендиксе, гиперемия, фибрин.
За счет омертвения стенки больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает интоксикация: рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.
|
|
|
4) Перфоративный аппендицит (см. рис. слева) характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.
Клиника
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет неопределенный, нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.
Отсутствие аппетита (анорексия);
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).
Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)
Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.
Аппендикулярные симптомы:
Все авторские симптомы относятся к симптомам раздражения брюшины. Обычно, брюшина не чувствительная и человек не ощушает, скажем, работау кишечник и т.п. Но чувствительность к боли воспаленной брюшины резко возрастает. На этом свойстве и основаны авторские перитонеальные симптомы. Суть их в том, что мы наносим легкое механическое воздействие на брюшину в месте ее воспаления и брюшина тут же реагирует на это. Различие этих симптомов по авторам только и состоит в том, каким способом наносится это механическое воздействие. Симптомы, здесь и далее, выделенные коричневым цветом знать наизусть по авторам и уметь объяснить их суть.
Щеткина-Блюмберга – (симптом раздражения брюшины) резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие,
Ровзинга - Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,
Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в облассти купола слепой кишки (хронический аппендицит),
Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева.
Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,
Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации
Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).
Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.
Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. УЗИ органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем. Так, в случаях отхождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени), боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье. В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.
Трудности диагностики острого аппендицита могут возникать на стадии катарального аппендицита, когда боли локализуются ещё в желудке, и при атипичном (необычном) расположении аппендикса. Как было сказано выше при отхождении отростка кверху можно расценить воспаление аппендикса как острый холецистит, при отхождении отростка книзу острый аппендицит может имитировать острые воспалительные заболевания внутренних женских половых органов (острый аднексит), а при отхождении отростка кзади острый аппендицит можно принять за мочекаменную болезнь и правостороннюю почечную колику. Поэтому ни в коем случае при подозрении на острый аппендицит не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением, а доверить эту задачу специалистам. Больной с острым аппендицитом должен быть экстренно госпитализирован. Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной должен быть также экстренно госпитализирован для динамического наблюдения в условиях стационара.
Лечение
Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия). До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке мы выполняем аппендэктомию лапароскопическим способом (лапароскопическая аппендэктомия), то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского возраста,требующего хирургического вмешательства. В первые годы жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной формой отростка, способствующей хорошей опорожняемости и слабым развитием лимфоидного аппарата. Наибольшая частота приходится на возраст от 7 до 14 лет. Наблюдается в два раза чаще в зимние и весенние месяцы,чем в летние. Мальчики болеют чаще,чем девочки.
Острый аппендицит в детском возрасте отличается трудностями диагностики и более бурным течением, связанным с особенностями детского организма:
1. Недостаточная сопротивляемость детского организма, следствие этого: бурное течение воспалительного процесса при аппендиците;
2. Неполноценным развитием сальника и слабыми пластическими свойствами брюшины - пониженная возможность отграничения воспалительного процесса, более частое развитие распространенных форм перитонита. У детей младшего возраста в связи с этим клиника острого аппендицита с самого начала может проявляться симптомами общей интоксикации;
3. Большая длина аппендикса относительно малых размеров брюшной полости - локализация боли при аппендиците у детей не является достаточно специфичным диагностическим критерием, как это характерно для взрослых. Боли в животе у ребенка часто локализуются по всему животу, а не в правой подвздошной области;
4. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспалительных изменений, что обусловливает преобладание симптомов общей интоксикации над местными признаками аппендицита (чем меньше ребенок,тем более выражена эта способность), а также быстрое появление деструктивных изменений.
Распознавание аппендицита в раннем детском возрасте связано со значительными трудностями. Маленький ребенок не может указать на место болей и на время их появления. Легкое недомогание оценивается как капризничание. Маленькие дети вообще более терпеливо переносят недомогание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе. И только при усилении болей ребенок становится беспокойным и начинает плакать.Проходит известное время, прежде чем близкие заметят,что ребенок болен и оберегает свой живот.Эту подробность важно знать,чтобы поставить правильный диагноз. Многократная рвота,температура и понос у детей ясельного возраста встречаются при различных заболеваниях, это обстоятельство представляет одну из главных причин постановки
ошибочного диагноза. Обычно начало заболевания относится к тому моменту, когда боли проявляются приступообразно и создается впечатление, что заболевание началось внезапно,остро. Ребенок жалуется на боли по всему животу, особенно вокруг пупка. Боли бывают сильные, коликообразные. Одновременно с усилением боли появляется рвота (в 60-90 % случаев). Рвота пищей,а затем желчью в отличие от взрослых бывает многократной. Закрепление стула и задержка газов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита
и вызывается парезом кишечника. В редких случаях может быть понос, что бывает при тазовом и медиальном расположении аппендикса.
При запорах детям нередко делают клизму или дают слабительное, что может значительно ухудшить течение процесса.
Иногда ребенок не может указать где локализованы боли и каков их характер, а анамнестические данные, получаемые от родителей, бывают достаточно скудны. Поэтому в диагностике острого аппендицита у детей важное место занимают данные объективного обследования.
При общем осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение ребенка: лежа на правом боку или на спине подтягивая колени к животу, избегает движений и защищает правую подвздошную область от осмотра рукой. Выражение лица страдальческое, настороженное. Язык обложен ,влажный,однако при вовлечении в воспалительный процесс брюшины становится сухим. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, учащен. При перитоните частота пульса не соответствует температуре.
При осмотре живота отмечается уплощение и отставание при дыхании правой половины. На остальном протяжении живот равномерно вздут. Аускультация показывает ослабление кишечных шумов. При поверхностной пальпации выявляется гиперестезия кожи передней брюшной стенки (симптом Маккензи), подтягивание правого или обоих яичек (симптом Ларока), определяется напряжение мышц и болезненность в правой половине живота. Следует учитывать, что у детей напряжение мышц может быть выражено слабо и исчезает при гангрене отростка и при разлитом перитоните. Исследование затрудняется тем, что у детей имеет место брюшной тип дыхания. Наличие или отсутствие мышечного напряжения легче установить во время полусонного состояния или во время сна. Исследование брюшных рефлексов выявляет их понижение или отсутствие (симптом Фомина),наблюдается ослабление или отсутствие правостороннего кремастерного рефлекса (симптом Ланца). Пальпацию можно осуществлять собственной рукой ребенка, удерживая ее за кисть. При этом следует обращать внимание на выражение его лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области отмечается в 2/3 случаев, а в остальных - диффузная. Уже в начале заболевания могут быть хорошо выражены аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины.
Температура обычно не превышает 37.5-38 градусов, причем в правой подмышечной впадине она выше,чем в левой (симптом Видмера), определяется разница температур в подмышечной впадине и прямой кишке (симптом Ленандера).
При иследовании крови отмечается лейкоцитоз (12000-15000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Нормоцитоз со сдвигом влево и наличие токсических грануляций в лейкоцитах указывает на деструктивный характер процесса. СОЭ повышена.
Наиболее постоянными и важными в диагностическом отношении являются симптомы провокации болезненности и напряжения брюшной стенки. Остальные симптомы (рвота, температура, соотношение между температурой и пульсом, вид языка, картина крови и др.) выражены различно в зависимости от возраста, перенесенных или сопутствующих заболеваний и от длительности воспалительного процесса в аппендиксе.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду ряд заболеваний:
1. Правосторонняя плевропневмония, которая часто сопровождается абдоминальным болевым синдромом, однако боль нерезко выражена, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и отчетливо проявляется учащение дыхания. Общее состояние более тяжелое, высокая лихорадка.
2. Острые желудочно-кишечные инфекции.При этих заболеваниях вначале появляется рвота и понос, а позднее - боли в животе. При остром аппендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое состояние, связанное с интоксикацией, эксикозом. Болезненность при пальпации носит диффузный характер или локализована в эпигастральной области или около пупка. Отсутствует напряжение передней брюшной стенки. В случаях, когда аппендикс расположен глубоко в тазу, воспалительный процесс охватывает и толстую кишку, что может симулировать дизентерию, но при последней симптомы появляются в следующей последовательности: понос со слизью и кровью, рвота, боли в животе. При аппендиците они имеют обратный порядок чередования.
3. Предменструальные боли у девочек могут также симулировать острый аппендицит, но отсутствие температуры и рвоты, двусторонняя локализация болей в нижней части живота, отсутствие напряжения передней брюшной стенки и аппендикулярных симптомов позволяет исключить диагноз острого аппендицита.
4. Острый мезентериальный лимфаденит клинически во-многом схож с острым аппендицитом, боли имеют диффузный характер при непостоянных болевых ощущениях. Напряжение брюшной стенки не всегда хорошо выражено. При пальпации определяется болезненность по ходу корня брыжейки (симптом Штернберга).
Лечение. Учитывая трудности диагностики острого аппендицита в детском возрасте и быстро развивающиеся деструктивные изменения червеобразного отростка, для наблюдения и лечения больных следует
немедленно госпитализировать. При подрверждении диагноза-экстренная операция под общим обезболиванием.
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!