В графе объективное обследование
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ КАРТЫ ВЫЗОВА СМП
Постепенно наработанные за время работы в данной программе
Старший врач ГБУЗ ПО «ПССМП» Кокошникова О.В. )
К оформлению медицинской документации предъявляются самые высокие требования как ФОМС, так и контрольно-экспертной службой ССМП.
Для облегчения работы по заполнению карт вызовам Вашему вниманию предлагаются рекомендации, наработанные за время работы в данной программе:
При оформлении карты вызова СМП необходимо заполнять ВСЕ графы.
Время доезда считается от времени приема вызова до времени прибытия (если вызов передан без задержки время доезда должно быть до 20 минут, если больше необходимо объяснять почему).
Время от момента доставки в стационар до времени окончания вызова должно быть не более 10 минут.
Обязательно указывайте время окончания вызова (без него не закрывается карта)
Обязательно заполняйте графу СМО (страховая медицинская организация). Для жителей Псковской области - печатать 60001.
Для иногородних нужно подробно списывать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, с медицинского полиса (см. печать на полисе). У некоторых иногородних полис выдан в другом регионе, а потом перерегистрирован в Псковской области - тогда будет стоять печать Псковского ФОМС, тогда в планшете в графе СМО печатать номер 60001. С иногородними в этом смысле очень много трудностей.
|
|
|
Если не удается узнать СМО у иногородних – в поисковике в этой графе набирайте первые цифры полиса и появится список СМО той области, где выдан полис, её и отмечайте. Если СМО несколько, то сказали, что можно отметить хотя бы любую СМО того региона.
Очень внимательно переписывайте номер полиса, ФИО, дату рождения - ошибка в одной букве или цифре исключает вызов из оплаты ФОМС.
ФИО больного в карте вызова и добровольном согласии должны точно совпадать, соответственно должны быть такими как в медицинском полисе.
В старом полисе в номере не нужно писать 00. Печатать только цифры. Например: не ПСГМ 004763, а ПСГМ 4763 (с нулями не проходит в регистр ). ПСГМ должно быть обязательно большими буквами (если маленькие буквы - не проходит в регистр).
Заполняйте обе графы ПРОПИСАН и ПРОЖИВАЕТ, т.к. при направлении талона в поликлинику адрес берется только из графы ПРОЖИВАЕТ.
Обязательно указывайте социальный статус больного, эффект помощи (без этого не закрывается вызов).
При госпитализации обязательно указывайте вид транспортировки.
При отказе от госпитализации в графе результат вызова выбирайте отказ от транспортировки в стационар (а не оставлен на месте). За это ФОМС штрафует.
|
|
|
В графе жалобы больного подробно указывать жалобы и время их появления, количество раз рвоты/поноса, чем рвота, наличие патологических примесей. Болевой синдром описывать локализацию, характер боли, длительность, иррадиацию, с чем связывает, сопутствующие симптомы, при каких обстоятельствах проходит.
Жалобы на жгучие боли за грудиной с 10.45 27.10.2019 года, которые возникли при физической/эмоциональной нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся одышкой, учащенным сердцебиением. Самостоятельно принимал нитроглицерин. Эффект кратковременный, боли повторяются.
Или
Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области с 10.45 27.10.2019 года, тошноту, рвоту желудочным содержимым 3 раза.
В графе анамнез не надо писать Б/о, без особенностей. Анамнез должен отражать развитие заболевания.
Анамнез : Заболел остро в 10.45 27.10.2019 года, когда появились перечисленные жалобы. До СМП принимал нитроглицерин трижды. Последний прием препарата в 10.50. В анамнезе гипертоническая болезнь, ИБС, ПФФП. Постоянно принимает конкор 5 мг/сутки, лозап 50 мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки. Аллергологический анамнез без особенностей. Контакт с инфекционными больными отрицает.
В графе сведения обязательно указывать АД рабочее, АД, ЧСС, пульс, ЧДД, пульсоксиметрия до и после лечения.
|
|
|
Глюкометрия при бронхиальной астме не входит в стандарт, поэтому делать и писать не надо !!!
Глюкометрия обязательна при сахарном диабете, ОНМК, панкреатите, комах любого генеза, при неадекватном поведении больного, судорожном синдроме, обмороке.
В графе диагноз указывать основное заболевание. Во второй графе писать пояснительный текст и указывать сопутствующее заболевание. Диагноз пишите полностью, а не ГБ, АГ…..
!!! Диагнозы с шифром F не подлежат оплате, поэтому ищите у людей с реакцией на стресс/неврозами/астено-невротическим синдромом. абстинентным синдромом другие заболевания, например вегето-сосудистую дистонию, артериальную гипертензию.
!!! При применении при артериальной гипертензии фуросемида указывайте наличие отеков нижних конечностей и шифруйте диагноз I 11.0 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью (или не делайте фуросемид на гипертоническую болезнь).
В графе объективное обследование
Состояние больного.
При низком АД, нарушении сознания, дыхания – состояние ТЯЖЕЛОЕ
Если больного госпитализируете – указывайте состояние СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ или ТЯЖЕЛОЕ.
|
|
|
Во всех картах (кроме смерти ) отмечайте галочкой РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ
В разделе дыхание обязательно отмечать галочкой во второй строчке, т.к. из первой строчки -вид дыхания - информация не попадает в бумажный вариант.
Во всех картах в разделе лекарственная непереносимость впечатывайте ОТСУТСТВУЕТ/НЕИЗВЕСТНО/НЕТ.
При обследовании живота указывайте 3 позиции: Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании.
В графе локальный статус печатайте выявленные патологические симптомы.
Гипертоническая болезнь.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на лучевой артерии напряженный. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Артериальная гипотония
Кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены , ритмичные. Пульс на лучевой артерии нитевидный (при АД <70 мм рт ст – пульс на лучевой артерии не определяется).
ОРВИ
Носовое дыхание затруднено. Гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Небные миндалины гипертрофированы, налетов нет. В легких дыхание жесткое.
ОКИ
Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Урчание по ходу толстой кишки. Кал жидкий с примесями непереваренной пищи.
Пневмония
В нижних отделах правого легкого укорочение перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД= 20 в минуту.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника
Болезненность при пальпации в паравертебральных точках грудного отдела позвоночника. Болезненность по ходу 5-6 межреберий слева.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
Болезненность при пальпации в паравертебральных точках поясничного отдела позвоночника. Положительный симптом Ласега.
Фибрилляция предсердий
Тоны сердца приглушены, аритмичные. Дефицит пульса на лучевой артерии.
ИБС (ОКС, стенокардия)
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного наполнения.
ОНМК
Сознание ясное/сопор/кома. Дыхание самостоятельное. Асимметрия лица. Речь внятная или дизартрия/амнезия. Мышечная сила и чувствительность правых конечностей снижена.
Энцефалопатия, дисциркуляторная энцефалопатия.
Не увлекайтесь этим диагнозом, несмотря на то, что это правда и очень хочется поставить такой диагноз. При ДЭП в локальном статусе тоже нужно что-нибудь написать.
Когнитивные нарушения / снижение памяти. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Смерть
Сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях с двух сторон отсутствуют.
Аппендицит острый
Живот напряженный и болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга.
Холецистит острый
В правом подреберье живот напряжен, болезненный при пальпации, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Положительный симптом Щеткина –Блюмберга.
Холецистит хронический
Живот мягкий. Болезненность при пальпации в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный.
Панкреатит
Многократная рвота. Живот вздут. Напряжен, болезненность при пальпации в левом подреберье. Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу. Положительный симптом Мейо-Робсона.
Острая кишечная непроходимость
Живот вздут, асимметричен. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Положительный симптом Валя. Перистальтика кишечника не выслушивается.
Желудочно-кишечное кровотечение
Кожные покровы бледные, влажные. Пульс на лучевой артерии слабого наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Рвота цвета «кофейной гущи».Кал дегтеобразный.
При переломах
Деформация левой голени в средней трети, болезненность при пальпации, патологическая подвижность.
Раны
В …………… области линейная рана 5*0,2 см, края ровные, кровотечение умеренное.
Сотрясение головного мозга
Больной контактен, адекватен, ретроградная амнезия, очаговой неврологической симптоматики нет. При наличии раны – описание раны, гематомы.
В графе ЭКГ в чистом поле необходимо впечатывать описание ЭКГ. Отметки галочками в печатный вариант не попадают. Перед описанием ЭКГ указывайте время регистрации ЭКГ.
Регистрация ЭКГ обязательна при ИБС, аритмиях, гипертоническом кризе, боли в верхних отделах живота, обмороке, артериальной гипертензии, ОНМК, травмах в области сердца, коме, гипогликемии.
10.45 Ритм правильный, синусовый, ЧСС=75 ударов в минуту, данных за острую коронарную патологию нет (или подъем/депрессия сегмента ST в I , aVL , V 1- V 3 отведениях).
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 74; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!