Классификация, клиника и лабораторно-инструментальные методы обследования рака легких.
Классификация рака лёгкого по стадиям
· I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.
· II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.
· III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.
· IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется плеврит и/или перикардит.
Согласно TNМ-классификации, опухоли определяют:
T — первичная опухоль:
· Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли либо опухолевые клетки обнаружены только в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявлена бронхоскопией и/или другими методами
· Т0 — первичная опухоль не определяется
· Тis — неинвазивный рак (carcinoma in situ)
· Tl — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой без прорастания проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (главный бронх не поражён)
· Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого, но не захватывающая всё лёгкое; По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.
|
|
|
· ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку (в том числе опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого.
· Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)
N — регионарные лимфатические узлы
· Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
· N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
· N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.
|
|
|
· N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов.
· N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне
М — отдалённые метастазы
· Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
· М0 — нет признаков отдалённых метастазов
· M1 — имеются признаки отдалённых метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле.
Гистологическая классификация рака лёгкого
I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак
II. Мелкоклеточный рак
III. Аденокарцинома
IV. Крупноклеточный рак
V. Смешанный рак
Клиническая картина
Клинические проявления рака лёгкого существенно зависят от локализации первичного опухолевого узла.
Центральный рак лёгкого. Опухоль, происходящая из слизистой оболочки крупного бронха, проявляет себя довольно рано. При своём росте она раздражает слизистую оболочку бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего лёгкого в виде гиповентиляции и ателектаза. В дальнейшем прорастая нервные стволы и плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в опухолевый процесс. Присоединяющееся метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны поражённых органов и систем.
|
|
|
Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония, которая сравнительно легко излечивается, но часто рецидивирует. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом.
Если опухоль прорастает возвратный нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца.
Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.
|
|
|
Периферический рак лёгкого. Периферическая опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы; впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.
При раке лёгкого могут наблюдаться следующие местные симптомы: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Особенно характерной клинической картиной, в связи с локализацией, проявляется рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.
При раковом плеврите присоединяется синдром сдавливания лёгкого экссудатом.
К общим симптомам относятся общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела. Для рака лёгкого добавляются также нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек».
В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.
Диагностика рака легкого на раннем этапе развития болезни достаточно сложная, поскольку данные исследований не всегда могут в необходимой мере отражать развитие ракового процесса, либо быть принятыми за совсем другое заболевание, например воспаление легких. Тем не менее, в больнице ЛIСОД правильное применение полного комплекса современных методов позволяет выявить заболевание на ранних стадиях развития, что, в свою очередь, значительно повышает шансы на успешное лечение – вплоть до полного выздоровления пациента.
Основным методом обнаружения карциномы легкого является рентгенологическое исследование. С целью уточнения диагноза активно используется компьютерная томография (КТ). При мезотелиоме плевры КТ применяется обязательно.
Уникальный метод ПЭТ-КТ применяют для определения стадии заболевания у пациентов с мелкоклеточным раком легкого. ПЭТ-КТ исследование может быть рекомендовано пациентам с опухолью Панкоста, а также больным, которым возможно проведение радикальной резекции.
Наряду с основными методами диагностики рака легких в ЛIСОД применяют также ряд дополнительных, позволяющих определить тип образования, и, если оно окажется раковым, – вид и степень распространенности процесса. Среди дополнительных методов диагностики важную роль играет бронхоскопия. В некоторых случаях метод позволяет увидеть карциному, выступающую в просвет бронхов, инфильтрированные стенки бронхов или их сдавливание.
Бронхоскопия представляет собой введение в бронх пациента гибкой трубки с объективом, посредством которой врач визуально может наблюдать симптомы (или отсутствие таковых), а также взять биоптат для проведения последующих анализов на наличие рака. С помощью эндоскопического бронхологического обследования специалисты ЛIСОД не только выясняют морфологическую структуру опухоли, но и уточняют пределы распространения бластоматозных изменений по бронхиальному дереву, характер опухолевого роста (эндобронхиальный, перибронхиальный). В случаях предполагаемого хирургического лечения точнее планируют объем и характер резекции, включая возможность проведения реконструктивных бронхопластических вмешательств.
Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то выполняют в качестве завершающего этапа диагностическую торакоскопию или торакотомию. Во время торакотомии проводят срочную биопсию из основного очага поражения легкого и близлежащих лимфатических узлов. В диагностически неясных случаях возможна резекция участка легкого с предполагаемой опухолью или даже лобэктомия со срочным гистологическим исследованием.
Уровень
| Больная Л, 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38,50С, кашель с ржавой мокротой, слабость, ознобы. Заболела остро 3 дня назад после переохлаждения. Объективно: Состояние средней тяжести. Кол<ные покровы чистые, влажные, на лице лихорадочный румянец, на крыльях носа и губах - герпетическая сыпь. ЧД 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева. Перкуторно с угла лопатки - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное в левой подлопаточной области. АД- 110/80 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту, частый, малый. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезнен. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет. Вопросы: 1. Выделите синдромы: интоксикационный, болевой, астеновегетативный, инфильтрации легочной ткани, дыхательной недостаточности. 2. Сформулируйте диагноз. Внебольничная пневмония нижней доли обеих легких, средней степени тяжести, ДН1. 3. Какие методы лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо для подтверждения основного диагноза? ОАК, ОАМ, Определение Па давления кислорода и углекислого газа, определение КЩР, БАК: билирубин, аминотрансферазы, альбумин, креатинин, мочевина., Коагулограмма, Обзорная рентген легких. 4. План лечения основного заболевания: лечебный режим, лечебное питание, этиотропное лечение, патогенетическое лечение (муколитики, бронходилататоры, иммуномодулирующее, антиоксидантное), борьба с интоксикацией (солевые и коллоидные растворы), симптоматическое лечение (противокашлевые, жаропонижающие, болеутоляющие), лечение осложнений. 2.Больной М, 21 лет, поступил в отделение пульмонологии с жалобами на кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, с прожилками крови, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38-39 °С, снижение аппетита, слабость. Считает себя больным в течении недели, начало болезни с першения в горле, сухого кашеля, затем появился кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, с прожилками крови.Об-но: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8°С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Грудная клетка нормостеническая, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. ЧДД 22 в мин. Перкуторно над легкими ясный легочной звук, аускультативно сухие и единичные влажные хрипы в нижных отделах правого легкого. Тоны сердца ясные, ритмичные Пульс 90 в мин. Вопросы: 1.Выделите синдромы. Интоксикационный, болевой, синдром плеврита, бронхитический синдром 2.Сформулируйте диагноз. Правостороняя нижнедолевая пневмония 3.Какие методы лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо для подтверждения основного диагноза? ЭхоКГ, пункция плевральной полости, рентген легких в 2 проекциях, ОАК, ОАМ, баканализ мокроты. 4.План лечения: Антибиотики пенициллинового ряда (оксамп 1,0×4 р. в мышцу — 7—10 дней), жаропонижающие, витамины, обильное питье, оксигенотерапия. 3.Больной 42 лет обратился с жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетке, повышение температуры тела до 38*С. Из анамнеза: накануне у больного отмечалось озноб и повышение температуры тела до 39*С, боли в правой половине грудной клетке и выраженная слабость. Больной поступил в стационар через 18 часов после начало болезни. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, герпетическое высыпание на губах. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. При аускультации в нижних отделах левого легкого выслушиваются на фоне ослабленного везикулярного дыхания множество крепатации. ЧДД-26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС-91 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Вопросы: 1.Выделите синдромы. Интоксикационный, болевой, бронхитический 2.Сформулируйте диагноз. Крупозная пневмония в стадии прилива 3.Какие методы лабораторных и инструментальных исследований необходимо для подтверждения основного диагноза? Рентген легких в 2 проекциях, пункция плевральной полости, Баканализ мокроты, ОАК, ОАМ. 4.План лечения основного заболевания. Постельный режим, щадящая диета с достаточным количеством витаминов и питья (фруктовые соки, лимонад, чай). Сульфаниламиды назначают внутривенно (5-10 мл 10% раствора этазола) и внутрь. Из антибиотиков прежде всего показан пенициллин в дозах от 600000 до 1-1,5000000 ЕД в сутки. 4.Больной 40 лет, токарь, поступил в клинику бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на сильные боли в левой половине грудной клетки, нарастающей одышкой, сухой кашель, общую слабость. Час назад при тяжелой физической нагрузке у больного внезапно начались боли в левой половине грудной клетки, одышка, сухой кашель и холодный пот. Обезболивающий сделанные врачом скрой медицинской помощи были неэффективны. Больной раньше ни чем не болел. Объективно: состояние крайне тяжелое, положение вынужденное. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Набухание шейных вен, ЧДД 39 в мин., перкуторно над легкими слева коробочный звук, аускультативно ослабленное везикулярное дыхание. Расширение правой границы сердца на 5 см, тоны сердца приглушены, ритм – тахикардия. АД 90/60 мм.рт.ст. Патологиии в ЖКТ не отмечается Вопросы: 1.Выделите синдромы. 2.Сформулируйте диагноз. Бронхит или эмфизема легких 3.Какие методы лабораторных и инструментальных исследований необходимо для подтверждения основного диагноза? 4.План лечения основного заболевания. 5.Больной 20 лет, поступил в отделение терапии с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 400С, головные боли, кашель с гнойной мокротой, приступообразный кашель, одышку в покое, снижение аппетита. 3 дня назад больной был у стоматолога, удалял зуб. На следующий день у больного появились озноб, повышение температуры тела до 380С, вследствии чего больной повторно обратился к стоматологу. Назначено оксациллин, получал всего 2 дня до нормализации температуры тела. После прекращения лечения отмечает повторное повышение температуры тела, головные боли, кашель с гнойной мокротой, приступообразный кашель. В связи этого больной госпитализирован в отделение пульмонологии на 3й день болезни. Объективно: состояние при поступлении тяжелое, отмечается бледность кожных покровов, акроционоз. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ЧДД 40 в мин. Перкуторно укорочение легочного звука в верхней доле правого легкого. Аускультативно на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в верхней доле правого легкого. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ЧСС 110 в мин., АД 90/60 мм.рт.ст Вопросы: 1.Выделите синдромы. 2.Сформулируйте диагноз. 3.Какие методы лабораторных и инструментальных исследований необходимо для подтверждения основного диагноза? 4.План лечения основного заболевания. |
| Больной К., 50 лет, работает поваром, курит с детства. В течение 4 лет беспокоят надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость. Объективно: питание повышенное. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде "барабанных палочек", ногти - как часовые стекла. Грудная клетка - бочкообразной формы, подключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Нижняя граница легких перкутируется на 8 ребре по переднеподмышечной линии, на 10 ребре - по заднеподмышечной линии, на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка - по околопозвоночной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симметричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких уплотнены, не структурные Спирография: ЖЕЛ-52%, ОФВ1-49%, ОФВ1/ЖЕЛ-39%, МОС25-49%, МОС50-39%, МОС75-22%. Анализ мокроты: консистенция слизистая, вязкая, цвет-серая. Микроскопия-эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения. Вопросы. 1.Выделите синдромы. ДН, обструктивный, астеновегетативный, легочной гипертензии 2.Сформулируйте диагноз: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, 3.Какие методы лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо для подтверждения основного диагноза? Спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, ЭКГ, ЭхоКГ, определение газового состава крови, рентгенологическое исследование легких, бронхография, трехкратное исследование мокроты. ОАК, ОАМ. 4.План лечения основного заболевания. |
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!