Ингибирование протеолитических ферментов и кининов
· Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4 приема внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При тяжелом течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до 300-500 тыс. ЕД.
· Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.
Ингибиторы протеаз вводят ежедневно и отменяют после снижения выраженности синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.
Дезинтоксикационная терапия
Интракорпоральная дезинтоксикация
Внутривенно капельно вводят гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, другие кристаллические растворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль и др.). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики, уровнем ЦВД, величиной суточного диуреза.
Из диуретиков следует применять только лазикс в суточной дозе до 400 мг.
Экстракорпоральная дезинтоксикация
Как правило, при сепсисе используют только плазмаферез или гемосорбцию.
Глюкокортикоидная терапия
У многих больных сепсисом, несмотря на правильно проводимую этиотропную терапию, иммунные и аутоиммунные реакции могут выступать в клинической картине на первый план, определяя прогноз, особенно при иммуннокомплексном диффузном гломерулонефрите или миокардите. В таких случаях может стать вопрос о назначении глюкокортикоидов. Целесообразность их назначения обсуждается в течение многих лет. Н.С. Чипигина, Ю.И. Новиков, Н.Д. Гапченко (1984) считают, что в результате действия глюкокортикоидов при сепсисе развиваются следующие осложнения:
|
|
|
· «маскирующее действие» (глюкокортикоиды вызывают нормализацию температуры тела, что может привести к поздней диагностике заболевания, позднему началу антибактериальной терапии или преждевременной отмене антибиотиков);
· увеличение частоты эмболических осложнений;
· подавление фаторов естественной защиты, фагоцитоза;
· усиление деструктивных изменений во вторичных септических очагах при септикопиемии.
В настоящее время глюкокортикоиды в комплексной терапии сепсиса применяются строго по следующим показаниям (О.М. Буткевич, 1991):
· инфекционно-токсический шок, в этом случае вводится внутривенно 120-130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;
· иммуновоспалительные изменения внутренних органов (диффузный гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким уровнем в крови ЦИК, IgM, IgA. В этой ситуации вводят преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки короткими курсами и обязательно на фоне антибактериальной терапии;
· выраженные аллергические реакции на антибиотики;
|
|
|
· вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см. выше).
Диспансеризация
Пациент должен находиться в стационаре до полной нормализации температуры тела, лабораторных показателей, отрицательных посевов крови, исчезновения клинических проявлений.
После выписки из стационара больному дается листок нетрудоспособности на 1-2 месяца, и он находится под наблюдением участкового терапевта. Температуру тела измеряют ежедневно утром и вечером, а 1 раз в неделю – каждые 2-3 часа. Больной осматривается врачом 1 раз в 2 недели, в эти же сроки производится ОАК и ОАМ. Если в течение 6 месяцев у больного не было рецидивов септического процесса, врачебные осмотры производятся 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, а затем 2 раза в год. Контрольные анализы крови и мочи в течение первого месяца производятся 1 раз в 10-14 дней, а затем 1 раз в месяц в течение последующих 3-6 месяцев.
Пациент должен находиться под наблюдением в течение 2-3 лет после выздоровления.
После выписки из стационара рекомендуется проведение профилактических курсов антибактериальной терапии в течение 2-3 недель через 1, 3 и 6 месяцев препаратами, применение которых в прошлом давало наибольший эффект.
|
|
|
В зависимости от общего состояния и функции жизненно важных систем пациент может вернуться к труду или может быть переведен на инвалидность.
Профилактика сепсиса
Основное направление первичной профилактики сепсиса – это тщательное лечение инфекционных очагов у больных, имеющих иммунодефицитные состояния, у пожилых больных, у женщин в ближайшем периоде после родов, и применение у них антибиотиков с профилактической целью при различных хирургических, урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах, сопровождающихся бактериемией.
Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендует следующие профилактические режимы:
· стоматологические вмешательства
· стандартные схемы:
1. амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема;
2. при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат 0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до вмешательства, затем половину первоначальной дозы через 6 часов после первого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов после первого приема;
· альтернативные схемы:
|
|
|
1. ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;
2. клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем 150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;
· для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не применимы стандартные схемы:
1. ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина или ампициллин + гентамицин парентерально; повторить через 8 часов после первого введения в той же дозе;
2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства;
· вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях
· стандартные схемы:
1. ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина;
2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же дозе можно повторить однократно через 8 часов;
· альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема.
Вторичная профилактика рецидивов и повторного инфицирования заключается в профилактике нозокомиальных инфекций: рациональная планировка палат, строгий противоэпидемический режим; рациональное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийное питание, иммунотерапия; применение только разовых шприцев и систем для внутривенных вливаний.
О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (1991) рекомендуют для вторичной профилактики сепсиса использовать пенициллин (10-12 млн ЕД в сутки), пенициллин в комбинации с гентамицином (160 мг) либо ампициллин (4г/сут.). препараты назначаются за 2 дня до предполагаемого хирургического или диагностического вмешательства, затем 4-5 дней после них.
Список литературы
1. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. Избранные лекции // под ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. – Нижний Новгород, 1992.
2. Д.Л. Пиковский, М.В. Кукош. Конспект-справочник по частной и военно-полевой хирургии. – Нижний Новгород, 1995.
3. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Инфекционный эндокардит. – М., 1997.
4. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная терапия. – М., 1996.
5. Х. Винтер Гриффит. Новейшие лекарственные средства. – М., 1998.
6. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М., 1998.
7. Справочник Видаль. – М., 1998.
8. Учебник дезинфекции // под ред. Б.И. Гандельсман, В.И. Шашкова, Д.С. Соколова. – М., 1948.
9. Е. Браунвальд с соавт. Внутренние болезни. – М., 1993-1998.
10. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск, 1997.
11. Хирургические болезни // под ред. акад. РАМН М.И. Кузина. – М., 1995.
12. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология. – М., 1995.
13. Урология // под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1995.
14. Семейная медицина // под ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. – Самара, 1994.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!