Тактика антибактериальной терапии
Оглавление
Лечение сепсиса.............................................................................................................................................................................. 1
Оглавление.......................................................................................................................................................................................... 1
Лечебная программа.................................................................................................................................................................... 1
Режим........................................................................................................................................................................................................ 1
Лечебное питание........................................................................................................................................................................... 2
Санация первичного очага..................................................................................................................................................... 2
Антибактериальная терапия.................................................................................................................................................. 2
Управляемая гипокоагуляция............................................................................................................................................ 5
Ингибирование протеолитических ферментов и кининов............................................................................ 5
Дезинтоксикационная терапия.......................................................................................................................................... 5
Глюкокортикоидная терапия................................................................................................................................................ 5
Диспансеризация............................................................................................................................................................................ 6
Профилактика сепсиса............................................................................................................................................................... 6
|
|
|
Список литературы........................................................................................................................................................................ 7
Лечебная программа
1. Режим.
2. Лечебное питание.
3. Санация первичного очага.
4. Антибактериальная терапия.
5. Управляемая гипокоагуляция.
6. Иммуномодулирующая терапия.
7. Ингибирование протеаз и кининов.
8. Дезинтоксикационная терапия.
9. Глюкокортикоиды.
10. Симптоматическая терапия.
Режим
При подозрении или установлении диагноза сепсиса больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Возможно лечение пациента в других отделениях при некоторых специфических источниках сепсиса. Имеется ввиду урологическое отделение при уросепсисе, ревматологическое, терапевтическое или кардиологическое отделение при септическом эндокардите и т.д. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется лечебная физкультура.
Лечебное питание
Вначале больному рекомендуется стол №10. В дальнейшем по мере нормализации клинико-лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса, и компенсации функций жизненно важных систем можно порекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов (15б).
|
|
|
Санация первичного очага
Этот этап лечения играет решающую роль в достижении результата. Если не ликвидировать первичный очаг, никакое лечение не ликвидирует септического процесса. Считается, что это утверждение справедливо как для септицемии, так и для септикопиемии, при которой, как известно, обычно имеют место вторичные септические очаги. Часто врачам бывает трудно установить локализацию первичного очага. Большое значение в данной ситуации принадлежит искусству сбора анамнеза. В случае т.н. криптогенного сепсиса врачу может помочь таблица распределения локализации первичного очага.
Санация первичного очага должна быть по возможности радикальной. Тем не менее, при высоком риске оперативного вмешательства и (или) анестезиологического риска допускается проведение паллиативных вмешательств, направленных на вскрытие гнойника, и даже отсроченных вмешательств.
Такой специфический род септического процесса, как септический эндокардит, в большинстве случаев лечится консервативно.
|
|
|
Антибактериальная терапия
Основные принципы антибактериальной терапии
Лечение антибактериальными средствами нужно начинать сразу же после установления диагноза. При правильной антибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100%; если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56% (Friedberg).
Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их парентерально. Это обусловлено несколькими обстоятельствами. Благодаря наличию пиогенной мембраны, а в случае инфекционного эндокардита – эндокардиальных вегетаций, микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены от крвотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О.А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина. «Сепсис служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны» (Pelletier, Petersdorf, 1987).
|
|
|
Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-6 недель при раннем и 2-2,5 мес. при поздно начатом лечении (Г.П. Матвейков, 1995). Разумеется, сроки антибактериальной терапии индивидуальны, однако лечение должно продолжаться вплоть до клинического и бактериологического выздоровления, а по мнению А.А. Демина (1987), Ф.И. Комарова (1991) и еще 2-4 недели после этого.
Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают минимальную подавляющую концентрацию (МПК) – самую низкую концентрацию лекарственного вещества, при которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную концентрацию (МБК) – самую низкую концентрацию, при которой погибает 99,9% патогенных микроорганизмов, измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
Иными словами, для антибактериальной терапии сепсиса справедливо правило пяти «Б»: быстрое назначение, бактерицидный антибиотик, бактериограмма, большие дозы, большая продолжительность терапии.
Также следует помнить о необходимости смены препаратов каждые 2-4 недели (Г.П. Матвейков, 1995), хотя некоторые авторы (Weinstein, 1984, О.А. Белокриницкая с соавт., 1995) не считают это оправданным.
Тактика антибактериальной терапии
В лечении сепсиса антибиотиками существует 3 этапа назначения препаратов.
· 1 этап – эмпирический, он соответствует тому отрезку времени, пока мы не получили заключения микробиологической лаборатории.
· 2 этап начинается с того момента, когда выделен возбудитель инфекционного процесса.
· 3 этап представляет собой назначение антибиотика согласно данным антибиотикограммы, а также определения МПК и МБК препаратов.
На современном этапе, как правило, 2 и 3 этапы совпадают, поскольку микробиологическая лаборатория выдает нам сразу результаты посева и определения чувствительности к антибиотикам. Нередко врач сознательно идет вразрез с лабораторными данными при хорошем эффекте от антибиотиков, назначенных изначально. Такая тактика, как правило, оправдывает себя, поскольку известно, что далеко не всегда in vivo препараты действуют на микроорганизмы так же, как in vitro. Поэтому, несмотря на огромную помощь, которую нам оказывают параклинические службы, решающим моментом в лечебной тактике является все же клиническая картина заболевания, правильно анализируемая врачом.
Как правильно назначить препарат? Применение антибиотиков на первом этапе лечения, как сказано ранее, не лишено эмпирического подхода. Скорее наоборот. Однако в таком утверждении не стоит искать отрицательных интонаций. Речь идет об осмысленном практическом опыте, далеком от «голого эмпиризма» с бездумным чередованием препаратов без каких-либо теоретических и логических предпосылок. Несомненно, первым вопросом, который должен решить врач перед назначением антибиотиков, это вопрос о локализации первичного очага. Ответ на него сразу значительно сужает список потенциальных возбудителей инфекционного процесса. При уросепсисе возбудителем является, как правило, кишечная палочка, при распространении инфекции из хирургических ран или кожных септических очагов – золотистый стрептококк, при бронхогенном сепсисе – синегнойная палочка, при стоматогенном сепсисе – гемолитический стрептококк и т.д.
Отдельной проблемой является госпитальная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом микроорганизмов, устойчивостью их к дезинфектантам и антисептикам. Если бичом 50-60-х годов был золотистый стафилококк, то грозой современной больницы является синегнойная палочка, клебсиелла, коагулазоотрицательные стафилококки, протей, энтеробактер, серрациа и прочие микроорганизмы, ранее относившиеся к условно-патогенным. Нет оснований для паники по поводу устойчивости этих микроорганизмов к антибиотикам. При грамотном выборе препарата и правильной тактике ведения больного мы можем рассчитывать на успех нашего лечения.
При так называемом криптогенном сепсисе, когда не удается выявить первичный очаг, необходимо руководствоваться следующей схемой.
Сепсис неустановленного происхождения у новорожденных вызывается чаще всего стрептококками группы В, E. Coli, Klebsiella spp.,, энтеробактериями, S. Aureus, Listeria spp., H. Ifluenzae, у детей без иммунодефицита – H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, у взрослых без иммунодефицита – грамположительными кокками, аэробными грамотрицательными палочками, анаэробами, у инъекционных наркоманов – S. Aureus, у взрослых и детей после спленэктомии – S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis, у детей и взрослых с нейтропенией <500 мкл – энтеробактериями, Pseudomonas spp., S. Aureus, S. Epidermidis, зеленящим стрептококком, Corynebacterium jeikeium, при хроническом лимфолейкозе на фоне химиотерапии – Listeria monocytogenes.
Таким образом, у детей на первом этапе чаще всего тактикой выбора является комбинация ампициллина и цефотаксима, цефуроксима или цефтриаксона. У взрослых без иммунодефицита необходимо назначение комбинации цефалоспоринов III поколения, пенициллинов, активных в отношении псевдомонад или ампициллина вместе с аминогликозидами, активными в отношении псевдомонад, имипенемом или циластатином. У инъекционных наркоманов комбинация выбора – полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лактамазам и аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад. У пациентов после спленэктомии применяется монотерапия цефотаксимом или цефтриаксоном. При иммунодефиците, как правило, назначают комбинацию пенициллинов, активных отношении псевдомонад или цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов, активных в отношении псевдомонад.
Программы начала лечения криптогенного сепсиса до установления возбудителя или при неизвестном возбудителе (Г.П. Матвейков, 1998)
Существует несколько программ начала антибактериальной терапии до установления возбудителя:
· бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки (в/м равными дозами каждые 4 часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином по 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2-3 раза в сутки в/м). Единой точки зрения на обоснованность такого сочетания нет. Одни считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочетания при сепсисе. Сочетание любых b-лактамов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высокоэффективно, так как b-лактамы ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.
При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин ампициллином или оксациллином в дозе 6-12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол) по 4-6 г в сутки (через каждые 8 часов).
При лечении аминогликозидами, ввиду их ото-, гепато- и нефротоксичности, следует применять их курсами по 7-10-14 дней с перерывами в 7 дней, продолжая в это время лечение пенициллином;
· оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа в/м) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг в сутки (через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1,5 г в сутки (через каждые 8-12 часов);
· цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г в сутки (в 3 инъекции с интервалами 8 часов);
· цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8 г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);
· цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!